药物经济学分析与预算影响分析

1 药物经济学分析与预算影响分析药物经济学分析与预算影响分析 复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院 胡善联胡善联 药物经济学研究在卫生经济学界和医药工业部门都十分重视 但研究的 结果往往不易被卫生行政和医疗保险部门采纳 究其原因是许多新药在临床疗 效和成本效果方面确实比已有上市的药物要好 而且临床试验及药物经济学的 评价结果也是无可非议的 但由于药品的预算的约束 即使是很好的一个新药 也未必能被列入医疗保险药品的报销目录 因为卫生行政部门需要评价新药应 用后对每年卫生保健预算的影响 这就是问题的症结所在 所以一个新药能否 补偿一方面要参考成本效果分析的结果 更主要的是基于对药品预算的影响 本文将重点介绍药品的预算影响分析 budget impact analysis BIA 和 财务影响分析 financial impact analysis FIA 在药物经济学研究中的作用 以 及与药物经济学成本效果研究的关系 一 药物经济学分析与药品预算影响分析的差异 药物经济学分析与药品预算影响分析方法的差异可从表 1 的比较来说明 表 1 药物经济学分析与药品预算影响分析方法的比较 药物经济学分析药品预算影响分析 用途比较药物的成本效果 常用 于 新技术及新药的评估 比较药物的可提供性 常用 于新技术和新药的选择 成本的内涵广义的社会机会成本药品价格与市场价值 调查方法前瞻性队列调查所有患者的现患调查 政策作用明确新技术和新药的效果是否要对新技术或新药进行 补偿 研究对财务和预算的 影响 作为政策实施的工具 需要资料成本和健康结果 效果 效 用和效益 流行病学 临床结果及成本 效果分析资料 目前对财务影响分析 FIA 和药品预算影响分析 BIA 尚缺乏具体的 方法指南 在加拿大 德国 意大利 荷兰和葡萄牙的药物经济学评价指南中 均未提到对预算及财务影响的分析 只有美国 澳大利亚和英国三个国家有这 方面有一些报道 美国的管理保健药学研究院 AMCP 和蓝十字 蓝盾保险公 司在他们的管理保健 managed care 计划中提到需要有药品预算影响的分析 AMCP 的指南已在美国广泛应用并作为选择药物能否提供的标准 affordability criterion 需要各个管理保险计划提供患者的人数 治疗模式和资源利用的情 况 以便作好测算 使得在有限的卫生资源条件下最优化地利用药品 澳大利 亚的 PBAC 和英国的 NICE 指南也已将预算影响分析列入药物经济学评价指南 中 NICE 指南要求分析新技术和新药应用后对国家卫生服务的预算会带来什 么影响 2 表 2 澳美英三国药品预算影响分析方法原则的比较 国家澳大利亚美国美国英国 机构PBACAMCPBC BSNICE 年份1999200019992001 财务分析有有有有 预算的部门政府管理保健组织私人保险公司国家卫生服务 新药推广时限2 年1 年以上无 3 5 年 资源影响分析有有有有 需要考虑开始 的资源 资本 费用 培训 无有无有 预算影响分析需要有经济学评价 成本效果分析的基础 预算影响分析 模型需要输入的信息有 1 按疾病的病程在人群中流行情况的资料 2 了解采用新技术 新药 后 人群患病情况的变化 3 新技术推广播散的时 间 diffusion rate 4 新干预措施的成本 包括用药和管理的成本 副作用 人员培训等 5 病人管理保健的成本 因为 新疗法的引进可以改变疾病的 患病率 反之 如果延误治疗疾病 患病率就会增加 而且等待治疗的病人数 也会增加 产出的结果一般可用 Markov 模型来分析 在进行预算影响分析时需要考虑以下一些技术性的问题 如如何估计新 技术的推广和播散时间 计划预算的时间 供给的弹性 培训的能力 新技术 对就医行为的影响 共付率的标准等 预算影响的分析取决于所在国家的卫生 制度 如在英国国家卫生服务体系下 政府与医生签定合同的体制往往使医疗 服务的提供者和病人很难了解和确定干预措施的财务和经济成本 二 预算影响与成本效果分析方法的结合 荷兰学者 Nuijten 利用一个假设的抗巴金森氏病新药来进行预算影响的 模型分析 财务资料来源于卫生经济学的研究和描述性流行病学的资料 新药 的比较是基于已有的疗法 第一步是根据国际和国内文献报道巴金森氏病的发病率 患病率 死亡 率和期望寿命的资料构建 Markov 决策树模型 各种参数见表 3 表 3 文献研究巴金森氏病的一般人口的流行病学资料 文献资料患病率 每十万 发病率 每十万 年死亡率 Surcliffe 等 Dodel 等 De Pedro Cuesta Raiput 66 258 100 180 100 5 21 3 Dodel Koller 等 荷兰中央统计局 4 20 5 24 0 0128 报告范围66 2584 240 0128 从 t n 到 t n 1 时不同病程的转轨机率从文献中获得 NP 无巴金森氏病 P 巴金森氏病 No P 没有发展成巴金森氏病 PD 发展成巴金森氏病 在图 1 中大部分人群是没有巴金森氏病的 NP 在一年的周期中 有 三种可能的转归 大部分人仍然不发生巴金森氏病 NP 少部分人发生巴金森 氏病 P 还有一部分人未发生巴金森氏病 但是死去了 巴金森氏病是一个 慢性病 一旦发病后 就不可能恢复 大部分患者处于稳定状态 假设在固定 的人群中年死亡率相当于年出生率 男女性别间发病率和死亡率间未见明显差 异 巴金森氏病一般发病的平均年龄为 62 岁 Markov 模型的应用可以模拟临床试验以后应用新药的财务分析和成本效 果分析 财务分析的主要依据是巴金森氏病的发病率和患病率 预算的影响主 要是根据可能发生的病人数乘以治疗时间和药品的价格 单纯的 Markov 模型 只是测定新药上市时预期可能治疗的病人数 但不能确定新药对全年的预算影 响 由于文献报道的巴金森氏病发病率和患病率数字差异很大 表 3 单纯的 Markov 模型的应用的外部效力很差 不一定能反映真实的情况 第二步将单纯的人口模型扩大到比较复杂的模型 semi Markov 模型 采用了按年龄和性别的死亡率 在标准 Markov 模型中主要决定于健康状况和 时间 而在 semi Markov 模型中包含各种经济及临床资料 如年龄 性别 过 去史 疾病转归率 最近门诊及住院治疗时药物及其它资源利用状况 直接非 医疗成本及间接成本 损失的工作日 这一步的目的是估计病人数和每年新药 所需的费用 从医疗保险的角度比较新药和传统疗法对总的年度卫生保健预算 的影响 从全社会角度比较直接医疗成本 直接非医疗成本和间接成本 比较 新药与传统疗法的成本效果分析 巴金森氏病的患病率比发病率可靠 并且对 财务分析有较大的影响 Semi Markov 模型对各种情景进行分析 使模拟更接 近于实际情况 图 2 巴金森氏病的 semi Markov 模型 在 semi Markov 模型中 假设的条件如下 新药与一般传统疗法进行 图 1 巴金森氏病的单纯 Markov 模型 4 对比 新药治疗的反应率为 80 模型选择的周期为 6 个月 相当于临床实验 的时间 研究结果乘以 2 即为全年的财务预算 由于男女的期望寿命不一样 因此 分别计算 其它条件与单纯性 Markov 模型相同 模型只考虑巴金森氏 病的发病率和患病率 且男女之间并无差异 不考虑其它疾病发病率 其他疾 病只是间接地影响到死亡率 而巴金森氏病对期望寿命并不影响 巴金森氏病的发病率估计如下公式 Ipop Iage male Fage male Iage female Fage femaile L 为发病率 F 为该组人口占总人口的比例 这里计算的巴金森氏病的男女发病率和占总人口的比例均为 62 岁年龄 组 并且假设男女发病率均一样 Iage male Iage female Ipop为 4 10 万 Fage male 0 04495 Fage female 0 04508 人口比例权重校正后 总人口在 62 岁时的巴 金森氏病发病率为 Iage male lage femaile Ipop Fage male Fage female 444 26 10 万 一年的巴金森氏病运动障碍发生率为 0 147 10 万 故 6 个月的发生率减半为 0 075 10 万 其它成本数据见表 4 表 4 巴金森氏病不同病程中的医疗和非医疗成本 1999 按 3 个月欧元计算 病期 有运动障碍无运动障碍 直接医疗成本直接医疗成本 药品 就诊 生理治疗 诊断 住院 合计合计 918 156 839 15 210 2138 340 169 463 0 0 972 间接非医疗成本间接非医疗成本 社会服务 交通 家庭保健 其它 合计合计 405 115 120 10 650 0 116 1 0 117 表 4 可见 巴金森氏病有运动障碍者无论是直接医疗费用 还是间接非 医疗费用均比无运动障碍者要高 在效用计算时 根据文献报道 无运动障碍和有运动障碍者的效用值分别 为 0 73 和 0 49 鉴于巴金森氏病患者的发病平均时间在 62 岁以后 因大部分 人在 60 岁以后已不再工作 故因病造成的间接成本未计算在内 5 情景的分析是假设是所有的巴金森氏病病人均使用新药 可以估算每年 使用新药的费用 首先预测对卫生保健预算的影响 加入非医疗成本后再计算 对整个国家预算的影响 采用荷兰药物经济学评价指南 4 的贴现率标准来计 算对政府长期预算的影响 表 5 利用 Markov 模型计算累计的医疗及非医疗的成本 贴现率为 4 年治疗药费就诊费生理治 疗 诊断住院非医 疗 合计 1AP4551023934352201211 对照5709652191304041738 5AP213547118502026410605803 对照264244824144460318708024 10AP4014850345041550206010969 对照48008144386801097339814578 AP 为新药组 对照组为使用传统疗法组 货币单位为 1000 欧元值 2000 年 与此同时 对新药的成本效果 效用 进行了分析 使用新药后第一年 即比对照组节省了医疗及非医疗成本 52 7 万 第 5 年节省了 222 1 万欧元 第 10 年后两组相差 360 9 万欧元 表 5 新药的效果是比较明显的 可以延缓运动障碍 震颤的发生 3 41 年 比通常的传统疗法提高 0 91 个质量校正寿命年 QALY 新药组的医疗成本 和非医疗成本均低于传统疗法组 增量成本效果比值为每提高一个 QALY 约需 1380 欧元 表 6 表 6 新抗巴金森氏病药物成本效果的基本情景分析 结果无震颤的时 间 年 QALYs医疗成本非医疗成本合计 抗巴金森氏 病新药 3 418 74533291658969917 通常疗法07 82546541661371268 差异3 410 91 1325 25 1350 每年无震颤 发生的成本 405 每延长一个 QALY 成本 1380 成本系欧元值 2000 年 贴现率为 4 三 药品预算影响模型的建立 法国哮喘的患病率为 5 8 根据 1999 2000 年在通科医生中的 THALES 调查研究 哮喘治疗者仅占 56 Seretide 在法国已上市二年 间 6 歇哮喘患者一般不服用 Seretide 而持续哮喘者则服用 Seretide 法国曾对 Seretide 是否将来要给予补偿进行了药品预算的分析 其分析的基本原则是前 瞻性分析在 Seretide 引入市场前和后的药品费用 模型的建立是根据哮喘药的 价格 不同哮喘药品的市场份额和医生的处方习惯 哮喘药的价格在同类产品 中选择最低的 所有的药品报销率为 77 3 Pribil 模拟了四种情景 第一种情况是所有目前使用辅舒酮 flixotide 气雾剂加施立稳 Serevent 的患者全部改用 Seretide 2000 年约有 154 000 例哮喘患者用这 种疗法 如果全部改用 Seretide 每例患者一年可节省 115 法朗 一年估计可 节约 1760 万法朗 第二种情况同第一种 只是病人应用的是布地奈德 Budesonide 加福 莫特罗 Formoterol 作为对比药物 2000 年约有 47000 例采用这种疗法 如果以后也全部改用 Seretide 估计可减少 1260 万法朗 每患者每年可节约 269 法朗 第三种情况是进行不变价格的预算分析 比较每年哮喘患者用辅舒酮气 雾剂加施立稳 布地奈德加福莫特罗及 Seretide 三种治疗方法的费用 改用 Seretide 后 前两组病例可分别增加 4000 和 3000 例 结果见表 表 改用 Seretide 后增加治疗的病人数 辅舒酮 施立稳布地奈德 福莫特罗 每年预算 法朗 684 608 593212 274 851 目前治疗的患者数153 63646 668 Seretide 治疗的患者数157 70349 606 增加的患者数4 0672 939 第四种情况是分析 Seretide 应用后对每年总的哮喘药费的经济影响 假设从 10 25 50 75 及 100 的替代的情况下对预算带来的影响 如果全法国 174 000 个哮喘患者均采用 Seretide 治疗 药费会捎有增加约为 9100 万法朗 3 从原有的 3 046 亿增加到 3137 亿法朗 但在减少急诊 住院及降低缺工 缺学方面会带来好处 四 长期预算影响的分析 许多药物经济学的研究大部分是短期的研究 缺乏长期对药品预算的影 响和健康质量的研究 Simpson 等人对抗逆向转录病毒 HIV 进行了临床抗 逆向转录病毒 ARV 药物的实验 比较了 Lopinavir Ritonavir LPV r 及 Nelfinavir NFV 两种治疗方案的差别 应用流行病学和经济学的资料来估计 长期的治疗成本和终身成本效果的差异 研究时应用三阶段 Markov 模型 第一阶段应用 LPV r 或 NFV 加上两 个其他核苷酸酶抑制剂 NRTI 约三个月 当血液中能测到病毒 而 CD4 细 胞 350 时 可转向第二阶段治疗 再应用新的蛋白酶抑制剂 PI 加上新的 核苷酸酶抑制剂 NRTI 或非核苷酸酶抑制剂 NNRTI 继续治疗三个月 当 病毒仍能测到 CD4 下降到 250 时 再转到第三阶段 采用二个新的蛋白酶抑 制剂 PI 新的核苷酸酶抑制剂 NRTI 或非核苷酸酶抑制剂 NNRTI 与传 统的高活性抗逆传录酶疗法 HAART 6 个 月及 18 个月的治疗结果比较 事 7 件发生率采用 HAART 资料 成本及生命质量的数据则采用穷人医疗保险 Medicaid 的资料 每个模型阶段有 12 种健康状况 不同健康状况有不同 的效用值 QALY weights 表 7 表 7 艾滋病患者不同健康状况时的效用值 健康状况 描述效用值 EuroQoL HS1CD4 500 不能测到病毒 VL 0 954 HS2CD4 500 能测到病毒 VL 0 938 HS3CD4 351 500 不能测到病毒 VL 0 934 HS4CD4 351 500 能测到病毒 VL HS5CD4 201 350 不能测到病毒 VL 0 929 HS6CD4 201 350 能测到病毒 VL 20 000 ml 0 933 HS8CD4 50 200 不能测到病毒 VL 0 863 HS9CD4 50 200 能测到病毒 VL 但 100 000 ml 0 876 HS12CD4 50 有不同的病毒量 0 781 死亡 结果用死亡及 22 种临床事件的发生来表达 临床事件包括 1 颈部肿瘤 2 CMV 感染视网膜炎 3 其他部位感染 CMV 4 球虫症 5 隐球菌脑膜炎 6 隐球菌病 7 痴呆症 8 单纯疱疹 9 弓形虫病 10 皮肤卡波济肉瘤 KS 11 内脏卡波济肉瘤 12 中枢神经淋巴瘤 13 其他淋巴瘤 14 食道白色念珠菌病 15 鸟分枝杆菌病 16 肺囊虫肺炎 PCP 17 PML 18 反复 发作的肺炎 19 沙门氏菌败血症 20 结核 21 弓形体脑炎 及 22 wasting syndrome 2002 年几种临床事件的医疗费用如下 肺囊虫肺炎 5 030 弓形 体脑膜炎 30 550 CMV 感染引起的视网膜炎 192 300 各事件的发生率随着 CD4 细胞数的减少及病毒量的增加而升高 如 HS1 的发生率为 1 7 而 HS12 的发生率就高达 17 9 从患者开始进行高活性抗逆传录酶疗法后五年内的费用分析结果如 表 7 表 7 高活性抗逆传录酶疗法五年内的费用分析 治疗后年份LPV R 治疗组每患者每年平 均费用 NFV 治疗组每患者每年平均 费用 118 43419 183 8 218 67019 808 320 65821 562 422 67323 382 523 92924 441 合计104 364108 376 治疗 100 患者 发生的事件数 69 373 4 每患者事件的 费用 24 41525 820 每患者 ARV 药品的费用 73 83476 448 每患者转换疗 法的费用 374388 根据美国 2002 年药品批发价 LPV r 治疗每天 18 52 NFV 治疗每天 19 82 成本效用分析的结果有利于 LPV r 疗法 与 NFV 相比每 QALY 为 3 423 比其他 2 3 个抗逆转录酶的药物疗法的成本效用比值均低 13 000 18 600 QALY 敏感度分析增加 20 药品成本会降低 5 成本效 用比值 贴现率由 3 增加到 5 成本效用比值可改善 12 结论是按 48 周 二年 的治疗资料 用 Markov 模型预测可改善 存活率 五年预算分析的结果提示每个患者在五年内用 LPV r 治疗可比 NFV 节 省 4 012 成本效用每延长 1 个 QALY 的费用为 3 423 LPV r 是一个比较有 成本效果治疗艾滋病的药物治疗方案 参考文献 1 Cham