中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识拓展版.doc

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识拓展版 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识不动杆菌感染显著延长住院时间不动杆菌感染患者住院时间延长2倍平均住院时间(天)P0.001?对对1992年1月-12月33例鲍曼不动杆菌患者及配对的33例对照组患者的回顾性研究(n=33)(n=33)Weingarten CMet al.Pharmacotherapy1999;19:1080-1085不动杆菌感染患者病死率高?重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53.8%?不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染Luna CMet al.Nosoial Aciobacterpneumonia.Respirology.xx;12 (6):787-91病死率(%)P0.05不动杆菌或假单胞菌引发发VAP其他病原体引发VAP鲍曼不动杆菌感染病死率高院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而ICU鲍曼不动杆菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高达53.8%1.Dent et al.R Multidrugresistant Aciobacterbaumannii:a descriptivestudy ina cityhospital.BMC Infectious Diseases.xx;10:1962.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.xx版22.6%53.8%病死率院内感染患者者ICU患者不动杆菌感染显著增加治疗费用不动杆菌感染患者治疗费用增加3倍以上平均治疗费用($)PMIC）延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较相似的有效率失败率更低死亡率更低CIDxx;34:142530多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U，分24次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物替加环素对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎替加环素PK/PD血浓度低，不适合单药用于血流感染血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染四环素类抗菌药物美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染氨基糖苷类抗生素与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g每天一次给药用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度其他抗菌药物喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物MDRAB感染根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择XDRAB感染常采用两药联合，甚至三药联合方案两药联合方案?以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等?以多粘菌素E为基础的联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素?以替加环素为基础的联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。 三药联合方案含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择PDRAB感染?常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案?鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究?结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)敏感的内酰胺类或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRABxx年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案?两种抗菌药物联合?三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类xx年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案共识主要内容一概述共识目的和意义二流行病学、耐药状况及主要耐药机制三感染病原学诊断四感染治疗五主要感染类型与诊治六鲍曼不动杆菌感染防控不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.xx版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎呼吸道感染败血症腹膜炎泌尿系感染不动杆菌肺炎最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右xx年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5%高危因素机械通气定植or感染1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变2.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等3.先期抗菌药物使用4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义5.2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸社区获得性不动杆菌感染PubMed6项回顾性研究3项台湾、1项香港、2项澳大利亚?80例患者，51例CAP、29例血流感染?56%患者死于感染因素?合并症包括COPD、肾脏疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤?抽烟和酒精过量也可能为危险因素?热带、亚热带温湿气候是关键Eur JClinMicrobiolInfectDis (xx)26:857868鲍曼不动CAP特点1.病原体通常在口咽部有定植2.肺炎进展迅速，死亡率高3.与酗酒和肿瘤的病史相关4.多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关鲍曼不动杆菌血流感染国外鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）xx年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素导管留置鲍曼不动杆菌血流感染疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周鲍曼不动杆菌血流感染祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节导管相关性感染，应尽可能拔除导管对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。 如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The LancetInfectiousDisease.xx (9):245-255.xx年CHINET监测脑脊液培养菌第一位不动杆菌！高危因素手术或外伤、留置引流管混合感染中枢感染西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例（33.3%）?铜绿假单胞菌5例?表皮葡萄球菌5例?金黄色葡萄球菌5例?粪肠球菌2例?阴沟肠杆菌2例JAC (xx)61,908913混合感染术后感染?57鲍曼不动杆菌伴有混合感染染?最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科BMC InfectiousDiseasesxx,10:196鲍曼不动杆菌颅内感染需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要46周脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染腹腔感染腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔泌尿系统感染尿液培养鲍曼不动杆菌生长首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。 如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天；如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐1014天，甚至需要21天；如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症皮肤软组织感染皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等其他少见感染1.坏死性筋膜炎2.化脓性关节炎3.纵隔炎4.骨髓炎5.颈部深部脓肿6.怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎共识主要内容一概述共识目的和意义二流行病学、耐药状况及主要耐药机制三感染病原学诊断四感染治疗五主要感染类型与诊治六鲍曼不动杆菌感染防控有效防控不动杆菌感染?加强抗菌药物临床管理?严格遵守无菌操作和感染控制规范?阻断鲍曼不动杆菌的传播途径?手卫生?接触隔离?环境消毒?筛查及去定植xx年年中国鲍曼不动杆菌感染诊