01湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表

0101湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表 申请编号申请时间湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表企业 名称填报日期年月日湖北省住房和城乡建设厅制填表说明 一 本表用于建筑施工企业首次申请安全生产许可证 二 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写 或使用计算机打印 字迹 要工整 不得涂改 三 申请编号 申请时间由发证机关填写 本表第一至第五部分由 企业填写 表中 证书有效期 一栏 请填写证书有效期的截止时间 企业应如实逐项填写 不得有空项 如遇没有的项目请填写 无 四 本表一律用中文填写 数字均使用阿拉伯数字 五 本表在填写时如需加页 一律使用A4型纸 六 本表所需附件材料请按 申报指南 中所要求的内容 列示目 录依顺序用A4型纸单独装订成册 企业在申请时 需要交验附件材 料中涉及的所有证件 凭证原件 七 本表下载后用A4型纸打印 一 企业法定代表人声明本人 法定代表人 身份证号码 郑重 声明 本企业填报的 湖北省建筑施工企业安全生产许可证申请表 及附件材料的全部内容是真实的 无任何隐瞒和欺骗行为 本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证 如有隐瞒情况和提 供虚假材料以及其他违法行为 本企业和本人愿意接受建设行政主 管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表 签名 企业公章 年月日 二 企业基本情况企业名称注册地址 邮编 经济类型成立时间联 系电话传真电话电子邮箱营业执照注册号资质类别及等级 已办理 资质企业填写 主项资质增项资质资质证书编号企业法定代表人职 务职称企业主要负责人职务职称企业分管安全副经理企业安全管理 机构负责人职务职称职务职称企业生产安全事故统计情况新成立企 业和从填表日期起近三年没有发生事故的企业在此栏填写 无 年 共发生事故起 死亡人 重伤人一般事故 起 较大及以上事故 起 年共发生事故起 死亡人 重伤人一般事故 起 较大及以上 事故 起 年共发生事故起 死亡人 重伤人一般事故 起 较大 及以上事故 起 三 企业安全生产业绩企业近三年安全生产获奖情况年份奖项工程 项目名称企业近三年安全生产受处罚情况年份罚项工程项目名称注 新设立的建筑施工企业不填此表 四 企业法定代表人和主要负责人简历注法定代表人和经理为同一 人 只填写 法定代表人 企业法定代表人简历姓名性别身份证编 号职务职称最高学历何时 何校 何专业毕业固定电话移动电话工作 简历由何年 何月至何年 何月在何单位 从事何工作 任何职安 全生产考核合格发证单位证书编号证书有效期企业经理简历姓名性 别身份证编号职务职称最高学历何时 何校 何专业毕业固定电话移 动电话工作简历由何年 何月至何年 何月在何单位 从事何工作 任何职安全生产考核合格发证单位证书编号证书有效期 五 企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历企业分管 安全副经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时 何校 何专业毕业从事安全管理资历年固定电话移动电话工作简历由何年 何月至何年 何月在何单位 从事何工作 任何职安全生产考核 合格发证单位证书编号证书有效期企业安全管理机构负责人简历姓 名性别身份证编号职务职称最高学历何时 何校 何专业毕业从事安 全管理资历年固定电话移动电话工作简历由何年 何月至何年 何 月在何单位 从事何工作 任何职安全生产考核合格发证单位证书 编号证书有效期 六 企业安全生产管理机构人员名单序号姓名性别学历技术职称专 业安全生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期 七 施工现场专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职 称专业安全生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期注不含 企业安全管理机构专职人员 八 项目负责人名单序号姓名级别项目经理证书或建造师证书编号 安全生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期 九 特种作业人员名单序号姓名性别学历工种特种作业操作资格证 书发证单位证书编号证书有效期 十 安全生产许可证审批情况省建筑施工