上海新城石业工程发展有限公司“4.26”一般物体打击事故调查报告

上海新城石业工程发展有限公司上海新城石业工程发展有限公司 4 264 26 一般物体打击事故调查报一般物体打击事故调查报 告告 2017 年 4 月 26 日下午 2 时 50 分左右 位于余姚市兰江街 道的余姚星光御墅建设工地一标段发生一起物体打击事故 造 成一人死亡 直接经济损失 117 5063 万元人民币 接到报告后 市安监局 市住建局 市公安局 兰江街道 办事处领导先后赶赴现场 要求该工程相关单位立即停工整改 消除事故隐患 并全力做好事故善后处置工作 按照 中华人民共和国安全生产法 和 生产安全事故报 告和调查处理条例 国务院令第 493 号 等有关法律法规规 定 4 月 28 日 经余姚市人民政府授权 由市安监局牵头 会 同市公安局 市监察委员会 市总工会 市住建局 兰江街道 办事处组成事故调查组 事故调查组按照 四不放过 和 科学严 谨 依法依规 实事求是 注重实效 的原则 通过现场踏勘 调查取证等工作 查明了事故发生的经过 原因 应急救援 人员伤亡和直接经济损失等情况 认定了事故性质和责任 提 出了对相关责任单位和人员的处理建议 并提出了事故防范及 隐患整改措施 现将事故调查情况报告如下 一 基本情况 一 工程基本情况 余姚星光御墅建设项目 位于余姚市兰江街道南兰江西路 以南 余姚市规划局以西 全民健身中心以东 最良江以北 工程包括 9 栋 27 层高层住宅 1 栋 20 层高层住宅 9 栋叠加别 墅 5 栋安置房和联排别墅 1 栋配套会所 其中一标段工程 1 2 3 5 8 9 12 15 17 23 25 及变电站 门卫 地下室 总建筑面积约为 144184 87 平方米 其中地下 室建筑面积约为 44858 11 平方米 该项目由余姚星律房地产发展有限公司 以下称 星律房产 投资建设 其中一标段工程由中建三局集团有限公司 以下称 中建三局 总承包 并于 2015 年 7 月签订 余姚星浩全民健 身中心以东地块项目 b 区一标段施工总承包工程合同 合同 总金额为 196 153 852 元人民币 由浙江工程建设监理公司 以下称 浙江工程监理 监理 并于 2015 年 4 月签订 余姚 星浩全民健身中心以东地块工程监理合同 合同金额为 3 676 613 元人民币 二 事故单位基本情况 1 建设单位 余姚星律房地产发展有限公司 统一社会信用代码 91330200316821411x 类型 有限责任公司 台港澳与境内合 资 住所 余姚市大黄桥路 68 号 法定代表人 王文胜 实 际负责人 黄千红 注册资本 6 5 亿元人民币 成立日期 2014 年 12 月 2 日 营业期限 2015 年 2 月 15 日至 2045 年 2 月 14 日 经营范围 位于余姚市南兰江西路南侧 全民健身中 心以东地块上的房地产开发与经营 物业管理 自有房屋租赁 2 施工单位 1 施工总承包单位 中建三局集团有限公司 统一社会信用代码 91420000757013137p 类型 有限责任公司 住所 武汉市关 山路 552 号 法定代表人 陈华元 宁波分公司负责人 周亚 项目现场负责人 陈建 注册资本 80 亿元 成立日期 2003 年 12 月 29 日 营业期限 2003 年 12 月 29 日至长期 经营范 围 各类建筑工程总承包 施工 咨询 建筑技术开发与转让 机械设备租赁 路桥建设 建筑工程 人防工程设计 商品混 凝土的生产和批发 安全生产许可证经编号 鄂 jz 安许证 字 2005 000115 10 20 有效期 2013 年 12 月 16 日至 2016 年 12 月 16 日 已延期三年 建筑工程施工总承包特级 建筑业 企业资质证书编号 d142011823 有效期至 2021 年 1 月 5 日 2 门窗安装工程承包单位 上海新城石业工程发展有限公司 统一社会信用代码 91310106756995482w 类型 有限责任公司 住所 上海市静 安区场中路 3085 号 法定代表人 陈种来 实际负责人 陈志 强 注册资本 2300 万元 成立日期 2003 年 12 月 4 日 营 业期限 2003 年 12 月 4 日至 2018 年 12 月 3 日 经营范围 石材工艺设计制作 金属门窗建设工程专业施工 园林景观工 程设计施工等 持有上海市城乡建设和管理委员会核发的 安 全生产许可证 编号 沪 jz 安许证字 2013 060239 有 效期 2014 年 7 月 31 日至 2017 年 7 月 30 日 3 主体结构劳务分包单位 上海新淮建筑安装工程有限公司 统一社会信用代码 91310120554275866h 类型 有限责任公司 住所 上海市奉 贤区新四平公路 468 弄 12 幢 3 楼 607 室 法定代表人 丁俊磊 实际负责人 丁新淮 注册资本 1600 万元 成立日期 2010 年 4 月 23 日 营业期限 2010 年 4 月 23 日至 2030 年 4 月 22 日 经营范围 房屋建设工程施工 建筑装饰装修建设工程设 计与施工 土石方建设工程专业施工等 安全生产许可证编号 沪 jz 安许证字 2011 130326 有效期 2014 年 4 月 1 日至 2017 年 3 月 31 日 已延期三年 建筑业企业资质证书编号 d231234398 有效期至 2020 年 11 月 17 日 资质类别及等级 施工劳务企业资质劳务分包不分级 3 监理单位 浙江工程建设监理公司 注册号 330000000078142 类型 国有企业 住所 杭州市文二路 28 号 法定代表人 金健 项 目负责人 徐海虹 注册资金 600 万元 成立日期 1993 年 3 月 5 日 营业期限 1993 年 3 月 5 日至长期 经营范围 大 中型工程建设监理及咨询 计算机软件开发 工程招标代理 建设工程项目代建 管理 技术咨询 三 事故设备基本情况 佳捷仕牌电锤 型号 j01 26 浙江莱肯工贸有限公司生产 电压 220v 频率 50hz 功率 720w 转速 1100r min 直径 26mm 出厂日期不明 门窗工程安装负责人杨治军于 2016 年 7 8 月在绍兴柯桥购买 四 事故各方情况 1 余姚星光御墅建设项目发包情况 1 总包发包情况 余姚星光御墅建设项目分为两个标段 其中一标段由中建 三局集团有限公司总承包 星律房产与中建三局签订的 余姚 星浩全民健身中心以东地块项目 b 区一标段施工总承包工程合 同 第 2 条 工程承包范围 约定 2 1 必需的设计 供应 由 发包方供应物料除外 施工安装 调试及保修 除由独立施 工单位及其它指定分包单位负责以外的所有单体和室外土建工 程及安装工程等 2 2 对发包人供应之物料 指定分包工程以 及独立承包工程承担照管 协调 管理和配合 责任 上述合同通用条款第 6 2 2 2 条关于指定分包的约定 所 有指定分包人均由发包人选定或批准 除非专用条款另有规定 指定分包合同由发包人 承包人和指定分包人三方签订 承包 人没权利反对或拒绝与指定分包人签订指定分包合同 所有由 发包人指定的分包人在法律上应为承包人的分包人 但指定分 包工程价款均不计入承包人合同价款 第 6 2 2 3 条约定 承 包人须将指定分包人等同视为自行分包人一般进行管理 就施 工质量 进度 安全 文明施工等现场协调 配合 管理向发 包人全面负责 保证按合同约定执行完成总承包内容 指定分 包人及其雇员或代理人的任何错误 疏忽 遗漏 失职或其它 违约行为并不能免除承包人对发包人应负的责任 承包人须向 指定分包人免费提供现场一般性临时性设施及配合照管 上述合同专用条款第 6 2 2 2 条约定 指定分包合同的签 订方式 指定分包合同均由发包人与指定分包人签订双方合同 上述合同附件 1 总包工程之分包工程分判 第 3 项 铝 合金门窗工程 指定照管费率 2 备注 总包方负责分包工程 质量 进度 安全等管理 2 门窗安装工程发包情况 铝合金门窗工程由星律房产指定分包给上海新城石业工程 发展有限公司 以下称 新城石业 并于 2016 年 8 月 25 日 签订 合同书 合同金额为 7 291 017 元人民币 因建设 监管与市场检查需要 由中建三局与新城石业于 2016 年 9 月 20 日签订 余姚全民健身中心以东地块项目铝合金门窗工程 一标 分包合同 同时 星律房产 中建三局 新城石业 三方签订 协议书 约定 一 因建设监管与市场检查需要 总承包方配合发包方 与分包方签订分包合同 二 分包合同 仅作为合同备案与市场检查使用 不作为实际履行 结算 支 付的依据 总承包方对分包合同不承担任何履行和支付义务 就分包合同对发包方不承担任何连带责任 三 分包方为发包 方指定分包单位 双方依照自身签订的实际履行合同进行结算 支付 承担相应的责任 四 分包合同所涉的工期 质量 安 全 环保等事故或违约责任由分包方或发包方自行承担 3 主体结构劳务分包情况 中建三局总承包后 将其中主体结构劳务部分分包给上海 新淮建筑安装工程有限公司 以下称 新淮建筑 并于 2015 年 10 月 9 日签订了 主体结构劳务分包合同 合同约定承包 范围包括 2 栋高层 5 栋多层 其中 1 3 17 19 20 21 22 3 变电站 一层地下室 有人防区 总建筑面积约为 62878 20 平方米 其中地下室 建筑面积约为 19858 11 平方米 合同金额 12 503 949 元 合同中规定了安全文明施工 双方安全职责 并另行签订了 施工安全生产协议书 明确了双方的安全管理职责 其中 第十四条第 4 项规定 乙方所有进场施工人员必须佩戴安全帽 4 监理服务发包情况 监理服务由星律房产发包给浙江工程建设监理公司 包括 星光御墅建设项目一标段和二标段的全部监理服务 星律房产 与浙江工程监理签订的 余姚星浩全民健身中心以东地块工程 监理合同 施工监理合同专项条款第 2 3 条 a 乙方的工作内容 约定 负责施工图纸的交底会审及其会议纪要的整理发放 施 工阶段一直到保修阶段的质量监督 设计变更管理 进度控制 甲供材料管理 档案资料的管理 安全生产和文明施工的监督 检查以及施工各方关系协调及协助甲方进行投资控制 合同管 理等 上述合同招标技术要求第六条服务管理和技术要求中关 于施工阶段监理第 3 8 项约定 严格监控工序的质量与安全 对工程质量 进度 投资和安全进行全面跟踪与监控 第 4 4 1 项约定 监理部的监理人员必须保证白天正常工作时间内 有 6 小时以上在施工作业面巡视 并形成巡视记录 2 事故各方存在的问题 1 门窗安装工程分包单位存在的问题 新城石业门窗安装班组长杨杏生在发现 3 号楼门窗安装尺 寸错误时 虽曾向门窗安装现场负责人杨治军 新城石业项目 经理崔有根汇报 但在杨治军 崔有根未向总包单位 监理单 位报告并经过统筹协调的情况下即擅自组织返工 从而在 3 号 楼 25 27 层外架已经拆除 安全防护措施缺失的情况下进行门 窗返修施工 2 主体结构劳务分包单位存在的问题 新淮建筑对其员工的安全教育培训不到位 员工在休息期 间违反施工场地安全管理规定进入施工现场 且未按照规定佩 戴安全帽 3 建设单位存在的问题 星律房产与中建三局签订的 余姚星浩全民健身中心以 东地块项目 b 区一标段施工总承包工程合同 违反了 建筑法 第二十四条 提倡对建筑工程实行总承包 禁止将建筑工程肢解 发包 的规定 星律房产作为发包方将其中包括门窗安装工程在 内的多项工程约定由其指定分包 虽然为了向政府建设行政主 管部门备案的需要 由总包单位与门窗安装单位签订了分包合 同 但门窗安装单位的工程款直接向星律房产结算 实际性质 系星律房产直接发包 因此属于违反 建筑法 规定的肢解发 包行为 星律房产作为发包方 违反 安全生产法 第四十六条 第二款的规定 对门窗安装施工承包单位新城石业的安全生产 工作统一协调 管理不到位 对监理单位履职督促不到位 4 监理单位存在的问题 浙江工程监理未切实履行好工程质量监督职责 在对门 窗安装工程工序交接过程中 未能发现门窗安装尺寸错误的情 况 浙江工程监理的监理工程师未按照规定开展现场巡视工 作 事故当天因准备监理会议材料等原因 未对门窗安装施工 单位进行现场巡视 从而也未能及时发现门窗安装施工单位擅 自进行门窗返工并加以制止 浙江工程监理对总包单位拆除施工现场与员工生活区的 隔离后未采取其它临时隔离措施的情况未督促落实整改 及时 消除安全隐患 5 总包单位存在的问题 中建三局明知星律房产的上述肢解发包系违反 建筑法 的行为 却仍然签订总包合同 并根据建设单位的要求 与门 窗安装单位签订了分包合同 中建三局作为总承包单位 有责任做好施工现场与员工 生活区的隔离工作 在因星律房产电缆施工的要求而临时拆除 施工现场与员工生活区隔离的情况下 未采取其它临时隔离措 施 导致员工可以随意进入施工现场的情况发生 中建三局作为发包单位 对由其发包的主体结构劳务分 包单位新淮建筑的安全生产工作统一协调 管理不到位 导致 新淮建筑员工违反规定进入施工现场且未佩戴安全帽的情况发 生 二 事故发生经过及应急救援情况 一 事故发生经过 2017 年 4 月 26 日上午 新城石业门窗安装班组长杨杏生 安排门窗安装工胡荣祥 杨彦雄前往星光御墅建设工地 3 号楼 进行部分门窗返工作业 期间胡荣祥所使用的电锤曾经发生过 钻头飞出掉到脚手架上的情况 当日下午 2 时 50 分左右 胡荣 祥 杨彦雄在 3 号楼 27 层继续进行门窗返工作业时 胡荣祥正 在使用的电锤钻头再次飞出 由于 3 号楼 25 27 层外架已经被 拆除 没有安全防护网的阻拦而直接掉到楼下 击中正在 3 号 楼和员工生活区之间的施工道路上行走的新淮建筑石工陆发金 头部 致其受伤倒地 二 应急救援情况 事故发生后 当时与陆发金在一起的新淮建筑石工卢元林 边按住陆发金流血的头部伤口 边打电话通知另一工友吴成福 吴成福也立即赶到现场参与施救 现场有人拨打 120 急救电话 但没有救护车 然后再拨打 110 报警电话 待出警民警赶到现 场后 在警车护送下 将伤者陆发金抬上皮卡车 先送往余姚 市第二人民医院抢救 后转送余姚市第一人民医院抢救 但终 因伤势过重 陆发金于当日晚上 9 时左右经抢救无效死亡 三 事故原因分析 一 事故直接原因 1 新城石业门窗安装工胡荣祥在进行门窗返工作业时 安 全意识淡漠 在其所使用的电锤曾经发生过钻头飞出现象的情 况下未引起重视而仍继续使用 导致电锤在使用过程中钻头再 次飞出 2 新淮建筑石工陆发金违反施工场地安全管理规定 在休 息期间擅自进入施工道路 且未佩戴安全帽 导致掉落的电锤 钻头击中其头部 二 事故间接原因 1 新城石业未有效落实安全生产责任制 对员工的安全教 育培训不到位 在发现 3 号楼门窗安装尺寸错误时 未向总包 单位 监理单位报告 在 3 号楼 25 27 层外架已经拆除 缺少 安全防护设施的情况下 擅自安排门窗返工作业 导致飞出的 电锤钻头没有外架安全网阻拦而直接掉落到楼下 2 新淮建筑未有效落实安全生产责任制 对员工的安全教 育培训不到位 导致有员工违反安全管理规定进入施工场地且 未佩戴安全帽的情况发生 3 星律房产未有效落实安全生产责任制 违反 建筑法 的规定进行肢解发包 将门窗安装工程直接发包给新城石业 且违反 安全生产法 的规定 对其直接发包的新城石业的安 全生产工作统一协调 管理不到位 对监理单位履职督促不到 位 4 浙江工程监理未有效落实安全生产责任制 未切实履行 好工程质量监督职责 未按照规定开展现场巡视工作 没有及 时发现门窗安装单位返工并予以制止 对发现的安全隐患未督 促落实整改 5 中建三局未有效落实安全生产责任制 明知星律房产的 肢解发包系违反 建筑法 的行为 仍然配合签订总承包合同 在因星律房产电缆施工要求临时拆除施工现场与员工生活区的 隔离的情况下 未采取其它临时隔离措施 导致员工可以随意 进入施工现场的情况发生 对由其发包的主体结构劳务分包单 位新淮建筑的安全生产工作统一协调 管理不到位 导致新淮 建筑员工违反规定进入施工现场且未佩戴安全帽的情况发生 四 事故性质 经过对事故原因的调查分析 事故调查组认定这是一起等 级为一般的生产安全责任事故 五 事故责任认定及处理建议 认定上海新城石业工程发展有限公司为事故主体责任单位 一 新城石业未有效落实安全生产责任制 对员工的安 全教育培训不到位 在缺少安全防护设施的情况下擅自组织返 工 对事故的发生负有主要责任 建议市安监局依法给予新城 石业行政处罚 二 新淮建筑未有效落实安全生产责任制 对员工的安 全教育培训不到位 导致有员工违反安全管理规定进入施工场 地且未佩戴安全帽的情况发生 对事故的发生负有重要责任 建议市安监局依法给予新淮建筑行政处罚 三 星律房产未有效落实安全生产责任制 违反 建筑 法 的规定进行肢解发包 将门窗安装工程直接发包给新城石 业 且违反 安全生产法 的规定 对其直接发包的新城石业 的安全生产工作统一协调 管理不到位 对监理单位履职督促 不到位 对事故的发生负有重要责任 建议市安监局依法给予 星律房产行政处罚 四 浙江工程监理未有效落实安全生产责任制 未切实 履行好工程质量监督职责 未按照规定开展现场巡视工作 对 发现的安全隐患未督促落实整改 对事故的发生负有责任 建 议市安监局依法给予浙江工程监理行政处罚 五 中建三局未有效落实安全生产责任制 明知星律房 产的肢解发包系违反 建筑法 的行为 仍然配合签订总承包 合同 在因星律房产电缆施工要求临时拆除施工现场与员工生 活区的隔离的情况下 未采取其它临时隔离措施 导致员工可 以随意进入施工现场的情况发生 对由其发包的主体结构劳务 分包单位新淮建筑的安全生产工作统一协调 管理不到位 导 致新淮建筑员工违反规定进入施工现场且未佩戴安全帽的情况 发生 对事故的发生负有责任 建议市安监局依法给予中建三 局行政处罚 六 陈志强 新城石业实际负责人 未有效履行主要负 责人的安全生产管理职责 未认真督促 检查安全生产工作 未及时消除生产安全事故隐患 对事故的发生负有领导责任 建议市安监局依法给予其行政处罚 七 丁新淮 新淮建筑法定代表人 未有效履行主要负 责人的安全生产管理职责 未有效实施安全教育培训计划 未 认真督促 检查安全生产工作 未及时消除生产安全事故隐患 对事故的发生负有领导责任 建议市安监局依法给予其行政处 罚 八 黄千红 星律房产实际负责人 未有效履行主要负 责人的安全生产管理职责 未认真督促 检查安全生产工作 未及时消除生产安全事故隐患 对事故的发生负有领导责任 建议市安监局依法给予其行政处罚 九 徐海虹 浙江工程监理余姚星光御墅项目总监 未 有效履行主要负责人的安全生产管理职责 未切实履行好工程 质量监督职责 未督促监理工程师按照规定开展现场巡视工作 对发现的安全隐患未督促落实整改 对事故的发生负有领导责 任 建议市安监局依法给予其行政处罚 十 周亚 中建三局宁波分公司负责人 未有效履行主 要负责人的安全生产管理职责 未认真督促 检查安全生产工 作 未及时消除生产安全事故隐患 对事故的发生负有领导责 任 建议市安监局依法给予其行政处罚 十一 杨永 新城石业安全员 未有效履行安全监管职 责 组织安全生产教育培训未取得实际效果 未能及时排查出 生产安全事故隐患 未提出改进安全生产管理的建议 对事故 的发生负有重要责任 建议市建设行政主管部门依法给予其撤 销安全员资格的行政处罚 十二 崔有根 新城石业余姚星光御墅项目部经理 未 有效履行安全生产管理职责 未认真督促 检查安全生产工作 未及时消除生产安全事故隐患 对事故的发生负有责任 建议 新城石业依照公司规章制度作出相应处理 十三 杨治军 新城石业门窗安装施工负责人 未有效 落实安全生产教育培训计划 未认真检查安全生产状况 未及 时排查出生产安全事故隐患 对事故的发生负有责任 建议新 城石