医院辅助检查申请表格大全样本

医院辅助检查申请表格大全样本医院辅助检查申请表格大全样本 医院辅助检查申请表格大全本文档所提供的信息仅供参考之用 不 能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 xxxx医院X线线 CT检查申请单姓名 王明性别 男年龄 科室 内科 床号 1住院号 A00000单位X X线T CT片号 病历摘要 临床诊断 检 查目的 协助诊治摄片部位 申请日期 05 17申请医师 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学 依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 xxxx医院单彩色多普勒超声检查申请单姓名 王明性别 男年龄 科 室 内科床号 1住院号 A00000单位 住址 病史及体检 临床诊断 检查目的 协助诊治申请项目 腹部 肝 胆 胰 脾 肾 输尿 管 膀光 前列腺 心脏 甲状腺 乳腺 胎儿 子宫附件 其 它 申请日期 05 17医师申请 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依 据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 x x x x x x院单心电图检查申请单姓名王明性别男年龄职业科别内科床号11脉 博血压mHg心率 分病历摘要 用药情况 临床诊断 申请医生 王 吉刚日期 05 17心电图报告住院号 A00000心电图号 姓名王明性别男年龄科别床 号11心律P P间期秒房率次 分P P R R间期秒R P间期秒房率本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 次 分S QRS间期秒心电轴 心电图特征 心电图诊断 报告者 日期 年月日 注意事项 一周内是否服用过以下药品 洋地黄 毒鲁卡因胺 奎尼 丁 利多卡因 苯妥英钠 心得安 心得宁 吐根素 钙通道阻滞 剂 xxxx医院单动态心电图检查申请单姓名 王明性别 男年龄 科室 内科床号 1住院号 A00000单位 病史及体检 本文档所提供的信息仅 供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 临床诊断 检查目的 协助诊治申请项目 动态心电图申请日期 05 17申请医师 xxxx医院单动态血压检查申请单姓名 王明性别 男年龄 科室 内科床号 1住院号 A00000单位X X线T CT片号 病史 及体检 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请 勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 临床诊断 检查目的 协助诊治申请项目 动态血压申请日期 05 17申请医师 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学 依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 xxxxx院医院 单检验费通知单检验报告单姓名 王明姓姓 名名 王明性别 男检验结果 检验编号 住院号 A00000年龄 床号 1 粘贴时请露出上横格 床号 1住院号 A00000科室 内科科室 内科临床诊断 检验材料 检验材料 检验目的 检验目的 送检日期 05 17期送检日期 05 17经手人签字 送检医生签名 收到日期 报告日期 检验者 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 xxxx医院单无创伤脉硬化检查申请单姓名 王明性别 男年龄 科室 内科床号 1住院号 A00000本文档所提供的信息仅供参考之用 不 能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 单位 病史及体检 临床诊断 检查目的 协助诊治申请项目 无创 动脉硬化检查申请日期 05 17申请医师 xxxx医院 检查申请单姓名 王明性别 男年龄 科 室 内科床号 1住院号 A00000本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 单位 病史及体检 临床诊断 检查目的 协助诊治申请项目 申 请日期 05 17申请医师 xxxx医院 检查