38、重视椎管内麻醉的风险的防范（谭冠先） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

1 重重视视椎管内麻醉的椎管内麻醉的风险风险的防范的防范 谭谭冠先冠先 椎管内麻醉已有 100 多年历史 经过长期 大量的临床实践 证明这是一种安全 有效的麻醉技术 广泛应用于外科 妇科 产科手术 手术后镇痛和疼痛治疗 但椎 管内麻醉与全身麻醉及局部麻醉一样存在麻醉风险 即当手术采用蛛网膜下腔麻醉或 硬膜外麻醉时 可能发生与麻醉实施相关的并发症及意外事件 同样 当采用椎管内 麻醉技术行镇痛治疗时亦可出现与椎管内穿刺技术及治疗用药相关的并发症及意外事 件 因此 必须加强椎管内麻醉风险防范 避免椎管内麻醉不良事件发生 降低椎管 内麻醉相关并发症的发生率和及时有效处理椎管内麻醉并发症 提高麻醉的安全性 一 一 麻醉风险的概念麻醉风险的概念 围术期风险是指患者接受手术治疗时在手术麻醉过程中或术后恢复期间可能发 生与手术 麻醉或患者疾病 包括基础疾病和合并疾病 有关的并发症及意外事件的 危险性 麻醉风险即围术期患者的危险和麻醉医师的职业风险 是指围术期发生与麻 醉实施有关的 对患者机体造成损害的麻醉并发症和麻醉意外事件危险性 围术期风 险和麻醉风险二者有着密切的内在联系 麻醉风险是一种潜在的性存在的因素 贯穿整个围术期 包括术中 麻醉过程 和术后 麻醉恢复过程 在实施麻醉过程中都存在发生麻醉相关并发症或意外事件 的可能性 患者接受手术而需要麻醉时 不论何种麻醉技术都存在一定的麻醉风险 因此 临床麻醉工作是一种与患者生命息息相关的崇高的事业 也是一种高风险的职业 麻 醉科医师必须牢牢树立麻醉风险意识 以良好的医德和社会主义人道主义精神 全心 全意为患者服务 千方百计防范麻醉风险 避免麻醉并发症和不良事件的发生 二 二 影响围术期风险的因素影响围术期风险的因素 影响围术期风险有患者因素 麻醉因素和手术因素 这三者既各自独立又相互 影响 围术期风险常常是由具体的麻醉 患者和手术三种因素共同作用的结果 围术 期麻醉风险是否出现 除麻醉自身的因素外多数与患者的基础疾病或合并疾病有关 手术因素是增加麻醉风险的重要方面 2 一 一 患者因素 患者因素 患者因素是影响围术期发病率和死亡的的重要原因 研究表明 患者的年龄 性 别 体格评分 ASA 分级 基础疾病 合并疾病等因素都可影响手术或麻醉风险 患 者的 ASA 评级越高 麻醉手术的风险就越大 围术期死亡率也越高 合并高血压 心 肌梗死的患者围手术麻醉风险会显著增加 此外 心脏病 慢性心力衰竭 慢性阻塞 性肺部疾病 糖尿病 肾功能衰竭 肝功能衰竭 癌症等都是高风险因素 对儿科和 老年人群围手术风险的研究表明非常幼小的婴儿和 65 岁以上 尤其是 90 岁以上老年 患者的麻醉风险显著增加 患者术后管理的好坏对围术期风险有很大影响 不论何种麻醉方法 术后均可 能发生低氧血症 低血压 血栓形成 心肌梗死等并发症 因此 加强麻醉恢复期和 术后护理 监测和必要的治疗十分重要 二 二 麻醉因素麻醉因素 麻醉本身的潜在风险因素主要有 麻醉对患者生理的影响 麻醉药物的毒 副作用 麻醉技术的创伤性 麻醉设备的缺陷和故障 麻醉操作与管理失 误 麻醉医师的人为因素 其它与麻醉相关的因素 迄今为止 仍无理想的麻醉药物或理想的麻醉方法 椎管内穿刺是一种创伤性 技术 微创技术 而且目前仍然是凭解剖学和麻醉医师的经验进行操作 因此 误伤 血管 神经的风险依然存在 椎管内麻醉时阻滞交感神经所产生的生理效应可能引起 低血压或心动过缓的并发症 局部麻醉虽然不断改进 但其毒副作用仍然存在 尤其 在误入血管时 因此 椎管内麻醉时 熟悉和掌握局麻药和辅助药物的作用及麻醉者 的技术水平十分重要 椎管内麻醉相关的严重循环抑制和神经损害等已引起注意 但 预防措施仍需进一步加强 椎管内麻醉时给予辅助静脉镇静药或阿片类镇痛药 引起 呼吸抑制 严重缺氧是导致心搏骤停的主要原因之一 麻醉相关风险的研究表明 麻 醉后呼吸抑制是麻醉相关死亡或术后持续昏迷的主要原因 这种情况虽然主要发生在 全身麻醉 但椎管内麻醉术中辅助用药过量时或镇痛用药过量时可能发生同类情况 麻醉医师的行为可能会全部或部分导致围手术期麻醉相关意外 并发症或患者死亡 但麻醉医师正确 精细的麻醉处理不仅可避免麻醉本身风险的出现也可能避免或降低 与患者疾病和手术因素相关的风险 因此 麻醉医师的职业道德 基础理论 技术水 平和临床经验等素质十分重要 3 三 三 手术因素手术因素 手术因素对麻醉风险的影响主要有以下几方面 手术前准备不充分 如 高血 压 糖尿病患者术前未经系统治疗 未控制症状 低血容量 低血钾未予适当纠正等 手术创伤 失血 应激反应 手术计划不周 手术中临时改变手术方法 随意扩 大手术范围和延长手术时间 手术医师操作失误 造成的大出血 休克 气胸等 有研究表明 急诊大手术 尤其老年患者急诊手术 手术和麻醉相关风险都会显著增 加 颅脑手术 胸 腹腔手术的风险显著高于浅部手术 其中心血管手术的风险性最 高 手术因素对围术期风险及椎管内麻醉风险的影响详见第六章 三 椎管内麻醉的潜在风险三 椎管内麻醉的潜在风险 蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉在其临床应用早期便发现存在恶心 呕吐 颤抖 头痛等不良反应 1900 年 Gamprecht 报道了 15 个病例在腰段穿刺过程突然死亡 1953 年在美国 Chestherfield 多家医院使用辛可卡因实施腰麻的自愿受试者出现永久 性下身疼痛和轻瘫 因此 可以说椎管内麻醉的危险在其临床一开始应用就同时存在 椎管内麻醉的潜在风险主要有以下方面 1 麻醉选择不当可能的风险 休克患者在休克未纠正前选择高平面脊麻或硬膜 外麻醉可引起严重低血压 甚至心跳骤停 2 硬膜外或蛛网膜下腔穿刺可能的风险 硬膜外穿刺的可能风险包括穿破硬脊 膜 误损伤脊神经 误损伤脊髓 误损伤硬膜外腔血管和损伤胸膜等 如不及时发现 和有效处理可引起全脊髓麻醉 神经损害 截瘫 气胸 甚至导致死亡 3 置管可能的风险 硬膜外置管可能的风险包括硬膜外导管误置入蛛网膜下腔 血管 胸腔和椎旁 并由以上原因导致全脊麻 局麻药中毒 气胸和无麻醉效果 困 难置管时可引起导管折断 4 局麻药可能的风险 硬膜外麻醉注入局麻药后可能存在的风险有中毒反应和 神经损害 脊麻可能存在神经损害的风险 5 椎管内麻醉生理效应可能的风险 椎管内麻醉起效后 由于心血管效应可引 起血压下降 心率减慢 如阻滞范围广和患者患者心血管代偿能力差 可出现低血压 心动过缓 严重者可导致心搏骤停 6 阻滞平面过高可能的风险 椎管内麻醉阻滞平面过高可能引起呼吸抑制 缺 4 氧 7 麻醉管理可能的风险 椎管内麻醉对心血管 呼吸的抑制效应需要麻醉者及 时发现和处理 术中 术后监测不力和处理不及时是严重麻醉事件的主要原因 8 与患者基础疾病 并存疾病相关的风险 如支气管哮喘急性发作引起冠状动 脉疾病术中 术后急性心肌梗死等 9 与手术相关的风险 手术中可出现 大出血休克 误损伤胸膜及器官 放置 置管不良反应 牵拉胆囊 子宫颈引起迷走神经发射等异常情况 手术因素往往增加 麻醉管理困难和诱发麻醉相关意外或并发症发生 10 其他因素 术中输血 输液及治疗用药引起的过敏反应 急性肺栓塞 患者 体位不当引起的外周神经损伤等均需要麻醉师参与处理 无疑也增加了麻醉风险 11 椎管内麻醉术后可能的风险 主要有低血压 高血压和镇静药引起的呼吸抑 制 11 术后硬膜外镇痛可能的风险 低血压 呼吸抑制 神经损害等 四 椎管内麻醉风险的防范四 椎管内麻醉风险的防范 椎管内麻醉意外和并发症为多种因素所致 所以降低椎管内麻醉意外和并发症应 从多方面着手 采取全方位措施 1 加强麻醉医师的培训 麻醉医师不仅应具有临床医学的基础知识和内 外 妇产 儿科及相关学科知 识 还要经过麻醉专科的学习 训练才能成为一名合格的麻醉科医师 麻醉科医师培 训主要有以下几方面 对风险的认识 基础知识的学习 基本技能的训练 应 急处理技能 责任心的树立 2 重视麻醉前评估 麻醉医师术前应访视病人 详细了解病史和实验室检查结果 进行重点的体格 检查 对患者疾病 重要器官系统功能 麻醉适应症与禁忌症进行全面评估 然后制 定最佳的麻醉方案 3 做好麻醉前准备 椎管内麻醉除准备麻醉必需的器械药品外 必须准备好各种急救的药品器械 特 别是血管收缩药和人工通气 氧气 器材 4 麻醉操作与管理 5 椎管内麻醉穿刺应运用解剖学知识 严格按规范进行操作 穿刺操作应轻柔 准 确 避免损伤血管 神经 麻醉中加强对循环 呼吸和中枢神经系统的管理 维持血 压 心率稳定 氧合充分 合理输液 维持满意的血容量 5 加强麻醉后随访与管理 手术麻醉的终结 并不代表病人的康复 硬膜外阻滞对病人的作用要延续至术后 几小时或数天 有些硬膜外并发症延至术后才出现 因此要重视对术后的访视和及时 处理异常情况 以保障病人的安全 如施行硬膜外术后镇痛 应合理选择局麻药的浓 度和相关镇痛药 监测呼吸 血压 保护患者安全 参考文献参考文献 1 盛卓人 实用临床麻醉学 沈阳 辽宁科学技术出版社 1987 2 庄心良 曾因明 陈伯銮主编 现代麻醉学 第 3 版 北京 人民卫生出版社 2006 3 Greene NM Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space Anesth Analg 1985 64 715 730 4 Loo CC Irestedt L Cauda equina syndrome after spinal anaesthesia with hyperbaric 5 lignocaine a review of six cases of cauda equina syndrome reported to the Swedish Pharmaceutical Insurance 1993 1997 Acta Anaesthesiol Scand 1999 43 371 379 5 Kane RE Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia Anesth Analg 1981 60 150 161 6 Munson ES Wagman IH Diazepam treatment of local anesthetic induced seizures Anesthesiolo