下胫腓骨联合分离资料

摘要 目的 探讨治疗伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折的临床特征和手术疗效方法 回顾性分 析 2001 年 1 月 2005 年 12 月手术治疗的伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折患者 36 例 结果 本组 36 例患者治疗效果 根据主观感觉 功能检查 随访的 X 线片评定疗效 本组优 20 例 良 8 例 可 5 例 差 3 例 优良率77 8 结论 术全面评估 精确的解剖复位和有效内固定是提高踝关节骨折疗效 的关键 关键词 踝关节 骨折脱位 下胫腓联合分离 内固定 踝关节骨折是常见的关节骨折 约占全身骨折的 3 9 由于关节遭受较暴力 常合并有周围 韧带损伤 治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构 为早期活动提供稳定性 我院 2000 年 1 月 2005 年 12 月共手术治疗踝关节骨折脱位病人 59 例 其中伴下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位患者 36 例 现 总结资料报告如下 1 资料与方法资料与方法 1 1 一般资料 本组 36 例 男 19 例 女 17 例 年龄 19 56 岁 平均 35 5 岁 致伤原因 坠落伤 1 8 例 交通伤 17 例 压砸伤 1 例 左侧 16 例 右侧 20 例 其中双踝骨折 27 例 三踝骨折 9 例 1 2 产生胫腓联合分离的原因 1 踝关节内侧结构损伤 包括内踝骨折或三角韧带损伤 2 下 胫腓邻韧带损伤 其中下胫腓后韧带断裂也表现为后踝撕脱骨折 3 骨间膜损伤 临床上骨间膜损伤 与腓骨骨折并存于同一水平 一般三踝骨折内固定后 下胫腓联合分离已得到一定程度地恢复及稳定 1 3 下胫腓联合分离的判断 1 根据损伤机制和骨折类型判断 旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有 下胫腓联合损伤的可能 2 踝穴位 X 线摄片见下胫腓联合间隙大于 3 9mm 踝关节内侧间隙超过 4 3 mm 1 但摄片时踝关节须为 90 以防假阳性 3 术中向外牵拉腓骨进行检查 如腓骨向外移位 大于 4mm 提示联合韧带 三角韧带完全撕裂 1 4 手术时机的选择 踝关节骨折尤其胫距关节脱位肿胀严重者 往往受伤 1 3 天形成张力性水疱 入院后先行手法复位 5 7 天后患足肿胀消退后手术 2 例开放性骨折患者即行急诊手术治疗 1 5 手术方法 外踝切口与腓浅神经平行 暴露下 胫腓联合前部与腓骨的前缘 尽量不剥离骨折外踝的远端 内侧切开时避免损伤大隐静脉 将关节囊 切开后直视下复位 后踝有移位骨折者将内侧切口稍向后上下延长 本组外踝或腓骨干骨折全部采用 4 6 孔钢板螺钉固定 手术顺序是后踝 外踝 内踝 足背屈 5 在踝关节上方 3 4cm 处平行关节面从腓 骨外侧钻入螺钉 横穿进入胫骨内固定 做到解剖复位和踝关节稳定 2 结果结果 本组 36 例患者 治疗效果根据主观感觉 功能检查 随访的 X 线片评定 2 1 疗效评定标准 优 踝关节无疼痛 无畸形 感觉正常 功能检查及 X 片无异常 良 活动后可 有轻度踝关节不适 稍肿 但运动量和行走距离与术前相当 踝关节屈伸受限 10 15 以内 X 线片显 示踝穴正常 可 长时间行走后关节疼痛 乏力 休息可缓解 踝关节活动受限 16 20 X 线片示轻 度骨性关节炎 外踝向外移位 1 2mm 差 踝关节肿胀 负重即疼 行走呈跛行 踝关节屈伸受限 30 以上 X 线片示外踝外移超过 2mm 胫距关节间隙变窄 骨性关节炎 2 2 疗效 本组优 20 例 良 8 例 可 5 例 差 3 例 总体优良率为 77 8 3 讨论讨论 踝关节由胫腓下端的内外踝构成踝穴 距骨体在踝穴内做屈戌活动 踝关节的稳定依赖于下胫腓骨韧 带联合维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴的位置 2 踝关节是一高度适配 的关节 无论在什么位置 距骨与踝穴内各关节均有密切的接触 胫距关节任何小的侧向移位都会导致软 骨面上应力分布的明显异常 3 1 外踝的处理 踝关节损伤多为骨和韧带的合并伤 内外侧副韧带有维持距骨在踝穴中稳定的作用 尤以外侧副韧带为重要 因此开放整复外踝时 要常规探查有无外侧副韧带损伤 撕裂 一旦发现 要立即修补 以保证踝关节功能最大限度地恢复 另外 外踝有 10 15 的外翻角 缩短上移后必然使 踝穴增宽 故外踝骨折应纠正短缩和旋转 外踝骨折采用 1 3 管型钢板 对外踝骨折手术的要求 1 恢复腓骨正常长度 2 腓骨位于胫骨沟内正常位置 3 通过胫腓下韧带有效固定胫骨 3 2 内踝的处理 内踝骨折复位后用松质骨螺钉 1 2 枚固定 3 3 后踝骨折的处理 后踝骨折由于位置深和韧带的牵拉 手法复位往往不满意 后踝有限制距骨向 后移位的功能 当后踝向后上方移位超过 1mm 时 胫距骨在踝穴后方就会失去稳定性 易发生移位 一 般认为后踝骨折影响胫骨关节面超过 25 且向后上移位大于 1mm 时 就需手术整复 选择手术入路时 前内侧切口用于固定内踝骨折 后外侧切口用于固定后踝及外踝骨折 如果后踝骨折块偏内侧 可采用后 内侧入路 2 手术时要看清上 左 右三方骨折位置 尽量解剖复位 否则易产生关节面不平整或踝 关节不稳 造成创伤性关节炎 3 4 下胫腓联合分离的处理 下胫腓联合分离时踝穴的宽度增加 使距骨在踝内活动度增加 造成踝 关节不稳定 固定下胫腓联合应注意保持内外踝与距骨的 2mm 距离 固定时足放于背屈 5 位 可防止踝 穴变窄 多采用直径 4 5mm 的螺钉 1 2 枚穿过胫骨侧皮质来固定胫腓骨 笔者认为 3 层皮质固定比较 安全 有利于早期恢复功能 3 5 创伤性关节炎的预防 合并有下胫腓联合分离的踝骨折患者常会发生创伤性关节炎 其与以下因 素相关 1 原始损伤的程度 2 距骨复位不良或残留有半脱位 3 骨折复位不良 特别是腓骨 和外踝骨折没有复位或没有固定有关 其中原始损伤的程度不能人为改变 就要求我们对距骨脱位 腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的内固定 对创伤性关节炎的预防措施 1 正确的解剖复位 特别是踝关节脱位和外踝骨折 2 牢固的内固定 3 下胫腓骨韧带联合分离要内固定 4 小结小结 对踝关节骨折脱位伴下胫腓联合分离的患者 其术后功能恢复 骨折的粉碎程度 骨的质量与骨折复 位效果 固定方法 锻炼时机与术者的经验密切相关 避免早期负重届时取出内固定也很重要 参考文献 参考文献 1 林昂如 邹和荣 胡罢生 等 踝关节 X 线片分析与临床应用 中华创伤骨科杂志 2005 7 332 3 34 2 毛宾尧 足外科 北京 人民卫生出版社 1992 128 3 明江华 三踝骨折的手术治疗 临床外科杂志 1999 7 4 209 作者单位 200434 上海 上海市江湾医院骨科 编辑 唐 城 延伸阅读延伸阅读 下胫腓联合分离的诊治进展 踝关节骨折脱位为临床常见损伤 这种损伤中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点 和难点 处理不当 踝关节的稳定性不良 是并发创伤性关节炎的常见因素 所以 下胫腓联合分离的诊治日益受到重视 下面就近年来的临床诊治进展综述如下 1 解剖及生物力学下胫腓联合为纤维性连接 是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的 内侧面构成 下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带 下胫腓后侧韧带 下胫腓横韧 带 所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松 踝穴变宽 距骨多向 外 后方脱位 Ramsey 1 提出距骨向外移位 1mm 即可减少胫距关节面的接 触面 42 使局部关节面的承受压力加倍 Weber 2 发现外踝承受距骨压力的 1 5 还证 详细 旋后外旋型踝关节骨折中下胫腓联合的治疗 2006 年 03 月 02 日中华创伤骨科杂志第 6 期 23 保定 为了探讨旋后外旋型踝 关节骨折中下胫腓联合分离的诊断与处理 研究者 2002 年 3 月 2004 年 6 月 3 8 例踝关节骨折患者 按 Lauge Hansen 分型 20 例为旋后外旋型损伤 通过摄 应力 X 线片及术中固定内 外踝后摄片证实 3 例下胫腓联合分离