肢体残疾儿童康复训练档案

肢体残疾儿童康复训练档案肢体残疾儿童康复训练档案 机构试行机构试行 姓名姓名 省省 市市 训练机构名称训练机构名称 精品文档 2欢迎下载 使使 用用 说说 明明 为使康复训练工作科学 规范的开展 有效改善肢体残疾儿童的康复状况 全国残疾人康复工作办公室组织 全国残疾人康复训练与服务技术指导组 成 员和有关专家 在总结以往康复训练档案基础上 结合新的训练任务和各地实 际工作需要 制定了 肢体残疾儿童康复训练档案 机构试行 供各地实施 肢体残疾儿童康复训练任务使用 档案涉及功能评估 训练计划制定 训练情 况记录 训练效果评估等康复训练流程的各个环节 对规范实施康复训练有重 要的意义 现就档案的使用方法说明如下 一 康复训练档案的使用及填写说明一 康复训练档案的使用及填写说明 一 训练登记 筛选 14 岁以下 诊断明确 有康复潜力 有康复意愿 家长配合的肢体 残疾儿童作为训练对象 纳入康复训练重点工程任务 由康复医师或训练人员 填写 训练登记 二 训练评估 康复对象的初次评估 中期评估和末期评估均依据 训练评估 进行 按照评估标准 由训练人员对训练对象的功能和能力逐项进行评估 计分 通 过初次评估 掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况 为制定训练计划 选 择适宜的训练项目提供依据 通过中期评估 在康复训练的中期进行 按照 评估标准 由训练人员再次对训练对象进行整体评估计分 针对存在的问 题调整训练计划 通过末期评估 总结实现康复目标的情况 提出进一步康复 的意见 训练评估 由训练人员负责填写 肢体残疾儿童康复训练评估内容共 18 个项目 其中运动功能包括头部控 制 翻身 坐 爬 站 转移 步行 上下台阶 伸手抓物 捏取物体 10 项 精品文档 3欢迎下载 生活自理能力包括进食 穿脱衣物 洗漱 入厕 4 项 社会适应能力包括理解 表达 做家务 参与社会生活和集体活动 4 项 姿势矫正训练贯穿于上述各项 训练之中 三 训练计划 康复训练人员 残疾儿童家长 志愿工作者等人员 依据初次评估结果 共同制定切实可行的训练计划 训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困 难所确定的训练项目 采取的训练方法和预期实现的康复目标等 由康复训练 人员负责填写 训练计划 四 训练记录 由康复训练人员将训练内容 训练次数 训练中出现的问题及解决的办法 等情况进行记录 要求每周填写一次 五 评估与总结 评估与总结 包括中 末期评估与总结两部分 肢体残疾儿童机构康复 训练时间为三个月 在训练一个半月时进行中期评估 计算由初次评估至中期 评估提高的分数 小结训练计划执行情况 掌握训练对象目前主要的功能障碍 和训练中存在的问题 并据此调整训练计划 末期评估与总结栏内应填写初次 至末期提高的分数 判断训练效果 总结实现康复目标的情况 提出进一步康 复的意见 由康复训练人员在相应栏目填写 评估与总结 六 评估标准 评估标准用于康复训练的效果评估 包括康复训练 评估项目 评分 依据 和 效果判定 三项内容 评估项目 与 训练评估 中的项目及说 明一致 评分依据 是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的动作 活 动的程度和范围 分为四个等级评估计分 效果判定 通过对康复对象初次 与末期评估分值之差判定训练效果 精品文档 4欢迎下载 二 康复训练档案使用的注意事项二 康复训练档案使用的注意事项 一 使用康复训练档案是康复训练工作规范化开展的一项重要措施 各 级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法 各级残疾人康复工作办公 室要组织统一使用 二 各地在使用康复训练档案前 应对相关人员进行培训 使其掌握正 确的使用方法 三 康复训练档案的填写要求及时 客观 准确 并妥善保管 四 肢体残疾儿童康复训练档案尚处于试行阶段 各地在使用中要注意 收集有关意见 并反馈至全国残疾人康复工作办公室 以便进一步修改完善 精品文档 5欢迎下载 训训 练练 登登 记记 姓 名性别 民族出生年月 年 月 家庭住址 家长姓名与残疾儿童关系联系电话 肢体残疾类别肢体残疾类别 脑瘫 骨关节疾患 截 缺肢 颅脑损伤 脊柱脊髓伤病 周围神经损伤 先天畸形 儿麻后遗症 其他 是否伴有其他残疾是否伴有其他残疾 视力 智力 听力 言语 精神 致残时间致残时间 年 月 致残原因致残原因 先天性或发育障碍 疾病 早产 产伤 窒息 感染 创伤或意外伤害 中毒 原因不明 其他 既往医疗 康复情况既往医疗 康复情况 手术 康复治疗 药物治疗 使用假肢 矫形器及辅助器具 传统方法 其他 需要说明的情况需要说明的情况 康复医师或训练人员签名 日期 年 月 日 注 1 此表由康复医师或训练人员在相应的栏目文字描述和 中划 2 需要说明的情况 栏 填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服 务相关内容 精品文档 6欢迎下载 训训 练练 评评 估估 评估计分评估计分 领域领域项项 目目说明说明 分分 值值 评分依据评分依据 初初 次次 中中 期期 末末 期期 3 活动自如 2 抬头并保持一定时间 1 能抬头 但不稳 1 头部控制 特指脑瘫儿童 4 个月龄以上 0 不能抬头 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 2翻身 在仰卧 侧卧 俯卧间的体 位变化过程 7 个月龄以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 3坐 保持独立坐位 3 分钟 8 个月龄以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 4爬双手 双膝支撑爬行 3 米 10 个月龄以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 5站 全脚掌着地站立 1 分钟 12 个月龄以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 6转移 在床 轮椅 椅子 便器等 之间的移动 18 个月龄以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 7步行 独自步行 6 步以上而不跌倒 20 个月龄以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 8上下台阶 连续上下每级高约 10 厘米的 6 级台阶 2 岁以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 运运 动动 功功 能能 9 伸手抓物 伸手抓握 放松物体 5 个月龄以上 0 完全依赖帮助 精品文档 7欢迎下载 训训 练练 评评 估估 续表 2 评估计分评估计分 领域领域项项 目目说明说明 分分 值值 评分依据评分依据 初初 次次 中中 期期 末末 期期 3 能 2 小部分能 1 大部分能 10 捏取物体 用手指捏取直径约 1 厘米左右 的小物体 10 个月龄以上 0 不能 运运 动动 功功 能能 运动功能合计分数 运动功能合计分数 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 11 进食 将食物送入口中 完成进食 22 个月龄以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 12 穿脱衣物穿脱衣物 不包括系扣 3 岁以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 13 洗漱 洗脸 刷牙 梳头任意一项 2 岁半以上 0 完全依赖帮助 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 14 入厕 使用便器 便后清洁 任意一 项 3 岁以上 0 完全依赖帮助 生生 活活 自自 理理 能能 力力 生活自理能力合计分数 生活自理能力合计分数 3 能 2 大部分能 1 小部分能 15 理解 对言语 手势 文字 图示等 任意一种方式的理解 9 个月龄以上 0 不能 3 能 2 大部分能 1 小部分能 16 表达 通过言语 手势 文字 图示 等任意一种方式进行表达 20 个月龄以上 0 不能 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 社社 会会 适适 应应 能能 力力 17 做家务 从事日常家务劳动任意一种 7 岁以上 0 完全依赖帮助 精品文档 8欢迎下载 训训 练练 评评 估估 续表 3 评估计分评估计分 领域领域项项 目目说明说明 分分 值值 评分依据评分依据 初初 次次 中中 期期 末末 期期 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 社会社会 适应适应 能力能力 18 参与社会 生活或集体 活动 上学 幼儿园 劳动 外出活 动 与其它孩子一起玩耍等任 选一项 3 岁以上 0 完全依赖帮助 社会适应能力合计分数 社会适应能力合计分数 整体评估分数整体评估分数 初次 中期 末期 评估时间评估时间 初次 中期 末期 训练人员签字训练人员签字 初次 中期 末期 注 1 训练对象的初次 中期 末期评估均需对各领域分别计分及整体评估计分 2 在进行训练评估时 训练对象可使用假肢 矫形器 生活自助等辅助器具 3 评估时 应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分 4 如需对单领域康复训练效果进行评估 在所训练的领域内其分值提高达到该领域总 分值的 20 即为显效 训训 练练 计计 划划 精品文档 9欢迎下载 目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况 目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况 初次评估分数 初次评估分数 分分 康复目标康复目标 训练对象经 3 个月训练后预期实现 1 运动功能 2 生活自理能力 3 社会适应能力 家长对康复训练目标的主要意见 训练项目训练项目 针对训练对象的主要功能障碍和困难 依据 训练评估 表确定的训练项目为 1 头部控制 7 步行 13 洗漱 2 翻身 8 上下台阶 14 入厕 3 坐 9 伸手抓物 15 理解 4 爬 10 捏取物体 16 表达 5 站 11 进食 17 做家务 6 转移 12 穿脱衣物 18 参与社会生活或集体活动 训练指导教材训练指导教材 1 肢体残疾系统康复训练 中国残联编 2 康复普及读物 中国残联编 3 康复指导丛书 中国残联编 4 肢体残疾康复训练的音像制品 中国残联编 5 省残联认定的训练指导材料 康复方法康复方法 运动疗法 理疗辅助 作业疗法 使用辅助器具 语言疗法 参与社会生活或集体活动 训练人员签名 家长签名制定日期 注 此表由训练人员在相应栏目内文字描述和 中划 训训 练练 记记 录录 精品文档 10欢迎下载 注 此表由训练人员每周将训练内容 次数 训练中出现的问题及解决的办法等情况每周填 写一次 可另加页 评评 估估 与与 总总 结结 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 精品文档 11欢迎下载 中期评估中期评估 评分 初次分数 中期分数 提高分数 初次至中期 小结训练计划执行情况 训练对象当前的主要功能和障碍 训练中存在的问题及训 练计划进行了哪些调整 训练人员签名 评估日期 年 月 日 末期评估与总结末期评估与总结 评分 末期分数 提高分数 初次至末期 训练效果 显效 有效 无效 实现康复目标情况实现康复目标情况 1 运动功能 明显改善 改善 无改善 2 生活自理能力 明显提高 提高 无提高 3 社会适应能力 明显增强 增强 无增强 进一步康复意见进一步康复意见 临床医疗 参与社会生活或集体活动 继续训练 转介 辅助器具 环境改造 其它 学习康复知识 训练人员签名 评估日期 年 月 日 注 此表由训练人员在相应栏目文字描述和 中划 精品文档 12欢迎下载 评评 估估 标标 准准 本标准适用于肢体残疾儿童 脑瘫 骨关节疾患 截 缺肢 颅脑损伤 周围神经损伤 脊柱脊髓伤病 先天畸形 儿麻后遗症等 在专业机构内进行康复训练的效果评估 包括评 估项目 评分依据和效果判定三项内容 一 评估项目一 评估项目 肢体残疾儿童康复训练评估项目包括运动功能 生活自理能力和社会适应能力三个领域 共 18 个项目 说明如下 表 1 表表 1 1 评估项目评估项目 领域领域 项项 目目说说 明明 1 头部控制特指脑瘫儿童 4 个月以上 2 翻身 在仰卧 侧卧 俯卧间的体位变化过程 7 个月以上 3 坐保持独立坐 3 分钟 8 个月以上 4 爬双手 双膝支撑爬行 3 米 10 个月以上 5 站全脚掌着地站立 1 分钟 12 个月以上 6 转移在床 轮椅 椅子 便器等之间的移动 18 个月以上 7 步行独自步行 6 步以上而不跌倒 20 个月以上 8 上下台阶连续上下每级高约 10 厘米的 6 级台阶 2 岁以上 9 伸手抓物伸手抓握 放松物体 5 个月以上 运 动 功 能 10 捏取物体用手指捏取直径约 1 厘米左右的小物体 10 个月以上 11 进食将食物送入口中 完成进食 22 个月以上 12 穿脱衣物穿脱衣物 3 岁以上 13 洗漱洗脸 刷牙 梳头任意一项 2 岁半以上 生 活 自 理 能 力14 入厕使用便器 便后清洁任意一项 3 岁以上 15 理解 对言语 手势 文字 图示等任意一种方式的理解 9 个月以 上 16 表达 通过言语 手势 文字 图示等任意一种方式进行表达 20 个月以上 17 做家务从事日常家务劳动任意一种 7 岁以上 社 会 适 应 能 力 18 参与社会生活 或集体活动 上学 上幼儿园 劳动 外出活动与其它孩子一起游戏等任 选一项 3 岁以上 二 评分依据二 评分依据 根据肢体残疾儿童完成康复训练评估项目动作 活动的程度和范围 分为 4 个等级评估 计分 可使用辅助器具 说明如下 表 2 表表 2 2 评分依据评分依据 计计 分分说说 明明 3 3 不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作 活动和要求 需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作 活动和要求 2 2 大部分能完