19、用JCI理念改进科室质量与安全管理（葛衡江） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

1 用用 JCIJCI 理念改进科室质量与安全管理理念改进科室质量与安全管理 第三军医大学大坪医院麻醉科 400042 葛衡江 JCI 即美国医疗机构认证联合委员会国际部 Joint Commission International 的简称 是世界 卫生组织认可的全球评估医院质量的权威评审机构 医院质量评审作为医院质量管理和改进的有效手段 受到世界各国的高度重视 JCI 坚持以改善医疗 服务质量为基本目标 制定并完善了一整套切实可行的医院服务和管理标准 并通过促进这些标准的实 施而保障病人得到持续的 安全的和高质量的服务 JCI 标准的最大特点是以满足服务对象的全方位合理需求作为主要的依据 最大限度地实现医疗服务 以病人为中心 的核心理念 有效提升医院科学管理水平 JCI 医院评审标准也是协助和指导临床科室 科学组织与实施质量控制管理的良好工具 本文重点介绍 JCI 标准中有关质量改进与患者安全的管理理念对医院和科室质量管理的指导意义 一 一 JCIJCI 质量改进与患者安全的评价标准与实施环节质量改进与患者安全的评价标准与实施环节 JCI 关于质量改进与患者安全的综合性方法包括 10 项评价标准 分为 5 个环节进行实施 目的在于 通过持续降低对患者和员工的风险而达到全面质量改进的目标 实施环节评价标准 一领导与计划 1 负责治理和管理医疗机构的人员必须参与规划和监控质量 改进与患者安全项目 二 临床和管理 流程设计 2 医疗机构根据质量改进原则 设计和修改各种系统和流程 三 数据收集与 质量监督 3 医疗机构的领导者应确定关键监测指标以监测医疗机构的 临床和管理的基础质量 环节质量和终末质量 以及国际 患者安全目标 四 监测数据的 分析 4 由具备适当经验 知识和技能的专业人员 系统地汇集 分析本院的数据 5 医疗机构制定明确的程序以确定和管理警讯事件 6 数据反映不良趋势和变异时 应对数据进行分析 7 医疗机构制定明确的程序以确定和分析临界差错 五改进 8 达到和保持质量与安全的改进 9 改进与安全活动已在医疗机构领导者确定的重点领域进行 10 建立并执行一项持续性的项目 发现并减少对患者和员工 的意外不良事件和安全风险 值得借鉴和学习的要素 1 全员化 国内医院质量管理工作尽管也在强调 全员参与 观念 但通常更注重科室与岗位的调 2 控作用 重点关注的是医疗 护理人员的业务工作质量 而 JCI 的理念认为 医院服务质量与安全应是 涉及并落实到每一位医务人员和医疗机构内所有岗位的其他工作人员的日常工作之中 除直接在临床工 作的医护人员外 医院管理者 辅助人员及其他人员在日常工作中都应遵循上述标准 使医院各项工作 流程更加高效 资源利用更加合理 环境风险降到更低 同时 评审标准十分重视医院领导层面在质量 管理与改进工作中的引领作用 2 整体化 JCI 强调持续 计划 设计 监测 分析 改进 的临床与管理流程 要求对每个环节 或每个步骤都要有精心的组织和清晰的领导以取得最大效益 JCI 认为 大多数临床服务过程实际上都会 涉及到一个以上的部门或科室 或多个服务岗位 而且大多数临床和管理上的质量问题都是相互关联的 因此 医院质量管理除了要求各科室精心调控之外 医院领导将质量管理真正提升到全院的高度进行 才会更为行之有效 质量管理过程的改进必须遵循全院质量管理和改进活动的整体框架 并在专门设置 的质量改进和患者安全管理部门的监督下进行 不难看出 JCI 对医院质量管理的要求层面较高 更为注重整体的控制与提高 3 程序化 质量管理不能象部署或完成一项工作任务那样 从上到下 或 从下到上 简单的线性 管理 应当深入探索医疗护理服务过程的内在特点以及关键的质量控制点或风险点 规范整个服务流程 不论谁提供服务 只要经过统一培训者 所提供的服务都能达到同样的质量水平 制定实施状况评价 标准 采取有效监测或督促措施 分析数据与信息 及时改进质量管理系统 应当把质量管理系统看作 为一个不断向前运行 又不断反馈信息 既而又得到不断改进和完善的主动自我调控的管理体系 二 评价标准解读与借鉴要点二 评价标准解读与借鉴要点 领导在质量管理中的作用 领导与规划是启动与保持医院或科室质量改进工作的基础 无论就医院或是科室而言 质量改进涉 及范围不仅仅是医护人员的工作质量 还应包括环境保洁 安全保卫 后勤保障 设备维护 药品器材 等各个部门和岗位 同样 就安全而言 同时应包括患者和员工两个方面 医院应当设立专门管理机构 对本院的质量与患者安全负最终责任 在质量改进和安全管理方面 医院或科室领导应承担的责任包含四个环节 启动 推动 监督 改 进 负责建立提高质量与安全项目的规划制定 实施监督 收集和分析运行信息 并通过改善和提升团 队文化建设来促进对病人的服务质量和质量管理标准的落实 1 1 领导者应合作并共同参与制订质量改进和患者安全项目规划 领导者应合作并共同参与制订质量改进和患者安全项目规划 医院和科室的领导在确保质量与患者安全计划制定与实施 塑造医院或团队文化并通过其影响质量 管理运行等方面有着重要作用 这些作用主要表现在 1 领导层成员达成共识并合作启动和推动质量管理 2 制定质量改进和患者安全规划 完成系统设计和改进过程中的再设计 3 组织和协调各部门 学科或科室 班组或岗位之间的合作与沟通 4 将所辖领域的所有部门 科室 班组 人员全部纳入项目的实施中 5 使用相似或统一的评价过程推动和改进质量和安全管理 2 2 领导者应负责确定监测流程 质量改进和患者安全活动的工作重点 领导者应负责确定监测流程 质量改进和患者安全活动的工作重点 质量改进与患者安全管理是一项长期且繁杂的工作 对这项工作的实施或落实过程所给予的及时有 效地监测和改进工作也极为繁重 质量管理的领导者应知晓自身的基本职责是设定工作重点 明确质量 3 监测及改进的重点 优先处理那些最直接影响医疗质量与环境安全的 危急的 高风险的 易出问题的 关键环节 尽管在不同时间工作重点会有所不同 但是领导者应通过对运行过程的监测 现有资料和信息的分 析 确定重点工作领域 以解决当务之急 3 3 领导者应为质量改进与患者安全项目提供支持 领导者应为质量改进与患者安全项目提供支持 对质量管理过程应事先和随时设立监测要点 提供监控所需要的技术和有数据管理经验的员工等条 件 动态了解 跟踪 积累相关数据与信息 对监测结果及时进行比较 分析 根据监测和分析结果掌 握质量管理规划的运行状况 4 4 领导者应将质量改进与患者安全信息传达到全体员工 领导者应将质量改进与患者安全信息传达到全体员工 定期向员工传递有关质量改进与患者安全活动的信息是一项基础性工作 可以通过诸如通讯 告示 板 员工会议和人力资源培训等有效途径开展定期的信息发布 这些信息包括新的或最近完成的改进项 目 实施国际患者安全目标方面的进展 警讯事件和其他不良事件的分析结果 最新研究或基准项目等 5 5 领导应确保所有员工接受训练并参与质量改进与患者安全项目 领导应确保所有员工接受训练并参与质量改进与患者安全项目 参与收集和分析数据 计划与实施质量改进项目 均需要相关的知识与技能 这些知识和技能对于 大多数员工来说 可能并不具备或很少运用 为了确保所有员工能够有效地参与质量改进项目 应对员 工进行符合其所承担职责的培训 医院或科室领导者都应当认识到 工作人员接受培训应当列为其日常工作任务之一 若期望员工保 证良好的工作质量 领导者必须同时做到以下三点 1 有切实可行的培训计划 2 在员工日程安排中留有足够的时间使其能够有机会全面参与培训练和改进活动 3 为员工的培训提供或配备有经验的师资及优良教材 临床和管理流程设计 1 1 根据质量改进原则 设计和修改管理系统和流程 根据质量改进原则 设计和修改管理系统和流程 一个优良的质量管理体系 除了领导者的决心与良好规划之外 一个极为重要的因素还在于需要设 计新流程或修改现有流程 新的或修改的流程要依据权威的信息和设计素材 包括适用的法律法规 国 家标准和规范 规章制度 正式公布或更新的临床实践指南等 以便使质量和安全管理系统更好地适应 社会和专业的发展需求和实际应用 良好的流程设计应该符合以下要求 1 符合医院或科室的工作性质 任务及规划 2 满足患者 家属 员工及其他人员的需要 3 充分反映和利用现行的实践指南 临床标准 科学文献和相关循证医学信息 4 考虑相关的风险管理信息 5 学习 借鉴或应用其他单位的先进经验与体会 6 采纳有关改进的信息和建议 7 将流程与体系融为一体 设计或更新流程时 应同时为这些新流程选定合适的测量指标 使新的流程从运行开始即能够得到 良好的监督 评价 收集数据 以便有依据地进行改善和完善 4 2 2 用临床实践指南和临床路径指导临床治疗 用临床实践指南和临床路径指导临床治疗 临床实践指南和临床治疗路径是医院和科室保证临床诊治的重要工具 因为它通常具有更为广泛的 临床工作基础 在质量管理的实施过程中 应尽可能引进现有的标准化临床治疗流程 减少治疗过程中 所谓 创新 带来的风险 诊疗服务的提供者应努力使治疗流程标准化 确保各项诊疗服务 同质化 是 JCI 质量管理的核心 原则之一 并定期对这些标准化流程的适应性或科学性进行再评估 或更新 数据收集与质量监督 完善的质量与安全管理体系包括完善的实施监督指标 完整的数据收集 完整的分析与比较 医院 或科室在制定质量和安全管理计划时 应同时确定关键的监测指标以确保临床和管理的基础质量 环节 质量和终末质量 以及国际患者安全目标的落实与实施状况 1 1 就医院临床领域而言 应纳入的质量监督范围如下 就医院临床领域而言 应纳入的质量监督范围如下 1 患者评估的相关内容 2 实验室服务的相关内容 3 放射和影像诊断服务的相关内容 4 外科手术的相关内容 5 抗生素和其他药品使用的相关内容 6 用药差错和临界差错的监测 7 麻醉和镇静使用的相关内容 8 血液和血液制品使用的相关内容 9 病历的可得性 内容和使用的相关内容 10 感染控制 监测和报告的相关内容 11 临床研究相关内容 2 2 就医院管理领域而言 应纳入的质量监督范围如下 就医院管理领域而言 应纳入的质量监督范围如下 1 采购常规必需供应品和满足患者需要的基本用药的相关内容 2 工作报告相关内容 3 风险管理相关内容 4 设施利用管理相关内容 5 患者及家属的期望与满意度的相关内容 6 员工的期望与满意度相关内容 7 患者信息统计和临床诊断相关内容 8 财务管理相关内容 9 防范和控制危害患者 家属和员工安全事件的相关内容 包括国际患者安全目标 3 3 结合工作实际 突出监测重点 结合工作实际 突出监测重点 质量改进与患者安全是以数据为基础的 尽管多种因素和条件所限 通常难以收集到完整或全部数 据 因此 必须结合工作实际 服务范围 患者需要等 选择最重要的临床与管理环节质量和终末质量 进行监测 监测重点应放在对患者高风险 工作量大及容易出问题的那些环节 确定监测方案时 应着重考虑以下要素 5 1 监测的环节或部位 2 支持该测量指标的科学依据 3 如何组织监测活动和完成测量 4 监测指标如何融入质量管理体系或日常工作过程 5 如何确定测量或收集数据的频率 监测指标应重点关注各环节的风险点 经常和容易出问题的操作以及能掌控的终末质量 数据收集 的频率与上述相关环节和操作进行的频率有关 一旦现行测量指标不再为分析环节质量 操作或终末质 量提供有用的数据 就应通常意味着工作得到明显改善 监测目标或重点应当重新选择 需要特别强调 必须对监测领域有一个持续监测的跟踪记录 完善的记录才能可靠地证明监测目标 的变化或改进状况 监测数据的分析 1 1 由具备适当经验 知识和技能的专业人员系统地汇集 分析数据 由具备适当经验 知识和技能的专业人员系统地汇集 分析数据 数据必须汇总 分析并转换成有用的信息 才能得出结论并做出决策 数据分析必将涉及到被监测 的环节质量或终末质量的相关人员乃至负责人 这些人可能是临床的 管理的或两者兼有 因此 数据 分析连续反馈质量管理信息以帮助这些人做决定并持续改进临床与管理流程 监测数据的分析时应重点关注以下内容 1 监测数据是否及时或按时得到汇总 分析并转换成有用信息 2 是否由具有恰当临床或管理经验 知识与技能的人员参与该过程 3 统计工具和技术是否用于分析过程 了解统计技术有助于数据分析 尤其有助于解释变异并决定何处需要改进 运行图 控制图 直方 图 帕雷托图等是理解卫生服务的趋势和变化的常用统计工具 2 2 数据分析的频率要适宜于所研究的过程 并满足医疗机构的要求 数据分析的频率要适宜于所研究的过程 并满足医疗机构的要求 数据汇总与分析的频率的确定取决于被监测的活动或领域 监测的频率以及临床工作特点 其基本 目的在于维持质量与安全管理流程的稳定性和改进需求 3 3 分析过程 分析过程 包括自身对比 与外单位 与科学标准 与更好的做法进行比较 4 4 制定明确的程序以确定和管理警讯事件 制定明确的程序以确定和管理警讯事件 警讯事件的定义至少包括 1 与患者的自然病程或潜在病情无关的意外死亡 2 与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失 3 做错部位 做错操作 做错患者的外科手术 警讯事件并非总是指差错或错误 或特定的法律责任 医院和科室应使全体工作人员知晓警讯事件的定义 范围和报告流程 符合定义的所有事件应及时 通过可靠的根源分析进行讨论和评估 如根源分析表明系统改进或其他措施能预防或减少这类警讯事件 的发生风险时 应当重新设计相关环节 并采取一切恰当措施进行干预和防范 在质量与安全管理计划中 应设计相关的内容规范警讯事件的处理和报告流程 必要时应采取激励 机制促进报告制度的落实 确保所有发生的事件都能够在规定的时间内得到及时的分析 查找根源 采 取有效的改进和防范措施 6 5 5 数据反映不良趋势和变异时 应对数据进行分析 数据反映不良趋势和变异时 应对数据进行分析 JCI 标准强调 当发现或怀疑质量与安全管理系统监测指标偏离预期的变化时 应启动强化分析机制 及时确定改进的最佳重点 这些需要及时给予深入分析的偏离变化包括 1 明显偏离预期目标或计划的 2 服务水平与其他医疗机构或科室形成明显差距的 3 偏离公认标准的 当出现下列事件时 JCI 标准规定应启动强化分析机制 1 输血反应