行 政 许 可 申 请 书1(此表需打印)

1 2012 年 行 政 许 可 申 请 书 项目 贷款卡发放核准 借款人全称 贷款卡编码 新领卡企业不填 申 请 人 承 诺 本报告书中所填情况 数据及附送的报表均属实 如有虚假 愿接受人民银行照章处理 特此承诺 法定代表人 负责人 签名或盖章 单位盖章 年 月 日 经办人签名 电话 第一审查人 第二审查人 审批机关盖章 年 月 日 中国人民银行西安分行营业管理部制 2 一 基本概况信息一 基本概况信息 借款人性质 1 3 借款人国别 1 3 借款人中文名称 1 3 借款人外文名称 行政区划 1 3 陕西省 西安市 区 县 组织机构代码 1 3 登记注册号 1 2 注册登记日期 年 月 日营业执照到期日 1 2 国税登记证号码 地税登记证号码 登记注册类型 2 行业分类 1 3 借款人特征 从业人数 1 3 成立年份 2 法定注册地址 1 3 通讯地址 1 3 邮政编码 1 3 借款人联系电话 1 3 借款人传真号码 借款人 E mail 地 址 借款人网址 财务部门电话 1 1 3 财务部门电话 2 集团客户标志 是 否 是 否进出口权标志 是 否 是 否 上市地 1 股票代码 1 是 否上市地 2 股票代码 2 上市公司标志 是 否 上市地 3 股票代码 3 经营场地面积 m2 经营场地所有权 主要产品情况 经营范围 说明 1 企业法人和企业非法人 对表中 的各项必须填写 无国税登记证的老企业 国税登记证号码不填 其余各项符合其条件的必填 2 表中标 1 2 3 的项目分别为事业单位法人 个体工商户 和其他借款人必填项目 其余各项符合其条件的准确填写 3 借款人性质 按企业法人 企业非法人 事业单位法人 个体工商户 其他对照填写 4 借款人国别填写全称 5 行政区划和行业分类 按本书后附的行政区划和行业分类对照填写 6 登记注册类型 按营业执照载明及本书后附的登记注册类型对照填写 7 借款人特征 按本书后附的大 中 小型企业划分标准填写 分为大型企业 中型企业 小型企业 其他 8 经营场地所有权 分为自有 租赁 其他 3 二 资本构成信息二 资本构成信息 一 注册资本信息 一 注册资本信息 注册资金币种 注册资金 万元 注册资本注册资本 请按 法人企业营业执照 上载明的 注册资本 填写 二 资本构成信息 二 资本构成信息 单位出资情况 出资单位证件号码 出资情况 出资单位全称 贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种 金额 万元 自然人出资情况 出资情况 出资人姓名 身份证件类型 身份证件号码 币种 金额 万元 说明 1 表中 数据项为必填项 即在符合条件的情况下 必须填写该项 本表以 企业最新的 验资报告 等出资证明材料的信息为准 对于资本或股东变更的借款人 以 工商部门的出资证明变更材料为准 2 若出资方为企业 应填写出资单位贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号的至少一个 若出资方为自然人 应填写出资人身份有效证件 类型和身份证件号码 4 三 对外投资情况 三 对外投资情况 被投资单位证件号码 出资情况被投资单位全 称 贷款卡编码组织机构代码币种金额 万元 说明 1 表中 数据项为必填项 即在符合条件的情况下 必须填写该项 2 被投资单位证件号码 至少选填 贷款卡编码 和 组织机构代码 中的一个 三 高级管理人员信息三 高级管理人员信息 姓名姓名 基本情况基本情况 工作简历工作简历 高管类别 性别 证件类型 证件 号码 出生日期 最高 学历 高管类别 性别 证件类型 证件 号码 出生日期 最高 学历 高管类别 性别 证件类型 证件号 码 出生日期 最高 学历 说明 1 表中 数据为必填项 即在符合条件的情况下 必须填写该项 2 高管人员类别 企业法人为法定代表人 总经理 财务负责人 企业非法 人为负责人 财务负责人 事业单位法人为法定代表人 财务负责人 5 四 法人代表家族企业成员信息四 法人代表家族企业成员信息 家庭关系 姓名 家庭成员信息 家庭成员所在企业信息 证件类型 企业名称 证件号码 贷款卡编码 证件类型 企业名称 证件号码 贷款卡编码 证件类型 企业名称 证件号码 贷款卡编码 证件类型 企业名称 证件号码 贷款卡编码 证件类型 企业名称 证件号码 贷款卡编码 证件类型 企业名称 证件号码 贷款卡编码 说明 1 表中 数据项为必填项 即在符合条件的情况下 必须填写该项 2 法定代表家族企业成员 系指在其他企业担任高级管理人员的法定代表人的直旁系亲属 系指在其他企业担任高级管理人员的法定代表人的直旁系亲属 3 家族关系 分为配偶 父母 子女 其他血亲 其他姻亲 4 其他血亲包括 祖 父 爷爷 祖母 奶奶 外祖父 外公 外祖母 外婆 伯父 伯伯 叔父 叔叔 姑妈 姑 姑 舅父 舅舅 姨妈 阿姨 姨母 兄 弟 姐 妹 堂兄 堂弟 堂姐 堂妹 表兄 表弟 表姐 表妹 侄子 侄女 外甥 外甥女 孙子 孙女 外孙 外孙女 5 其他姻亲包括 伯母 叔母 婶婶 姑父 姑丈 舅母 舅妈 姨夫 姨丈 嫂 弟妇 弟妹 姐夫 姐丈 妹婿 妹丈 公公 婆婆 岳父 岳母 伯 大伯哥 叔 小 叔子 姑 大姑姐 小姑子 内兄 舅子 内弟 姨子 媳妇 儿媳 女婿 五 集团公司五 集团公司 母子公司信息母子公司信息 上级 母 公司名称 上级 母 公司贷款卡编码 上级 母 公司组织机构代码 说明 1 表中 数据项为必填项 即在符合条件的情况下 必须填写该项 2 若有上级 母 公司 则 上级 母 公司贷款卡编码 上级 母 公司 机构代码 中至少选填一项 6 二 利润及利润分配表 二 利润及利润分配表 20 年度 单位 元 保留两位小数 行次 项 目上期实际数本期实际数 1 一 主营业务收入 2 其中 出口产品 商品 销售收入 3 进口产品 商品 销售收入 4 减 折扣与拆让 5 二 主营业务收入净额 6 减 一 主营业务成本 7 其中 出口产品 商品 销售成本 8 二 主营业务税金及附加 9 三 经营费用 10 四 其他 11 加 一 递延收益 12 二 代购代销收入 13 三 其他 14 三 主营业务利润 亏损以 号填列 15 加 其他业务利润 亏损 号填列 16 减 一 营业费用 17 二 管理费用 18 三 财务费用 19 四 其他 20 四 营业利润 亏损以 号填列 21 加 一 投资收益 损失以 号填列 22 二 期货收益 23 三 补贴收入 24 其中 补贴前亏损的企业补贴收入 25 四 营业外收入 26 其中 处置固定资产净收益 27 非货币性交易收益 28 出售无形资产收益 29 罚款净收入 30 五 其他 31 其中 用以前年度含量工资节余弥补利润 32 减 一 营业外支出 33 其中 处置固定资产净损失 34 债务重组损失 35 罚款支出 说明 本表为上年度报表 若为当年成立企业 填写半年报数字 标明报表种类 7 行次 项 目上期实际数本期实际数 36 捐赠支出 37 二 其他支出 38 其中 结转的含量工资包干节余 39 五 利润总额 亏损以 号填列 40 减 所得税 41 少数股东损益 42 加 未确认的投资损失 以 号填列 43 六 净利润 净亏损以 号填列 44 加 一 年初未分配利润 45 二 盈余公积补亏 46 三 其他调整因素 47 七 可供分配的利润 48 减 一 单项留用的利润 49 二 补充流动资本 50 三 提取法定盈余公积 51 四 提取法定公益金 52 五 提取职工奖励及福利基金 53 六 提取储备基金 54 七 提取企业发展基金 55 八 利润归还投资 56 九 其他 57 八 可供投资者分配的利润 58 减 一 应付优先股股利 59 二 提取任意盈余公积 60 三 应付普通股股利 应付利润 61 四 转作资本 股本 的普通股股利 62 五 其他 63 九 未分配利润 64 其中 应由以后年度税前利润弥补的亏损 以 号填列 注 表中带 科目为合并会计报表专用 表内主要内容 5 行 1 4 行 14 行 5 6 8 9 10 11 12 13 行 20 行 14 15 16 17 18 19 行 23 行 24 行 25 行 26 27 28 29 行 30 行 31 行 32 行 33 34 35 36 行 37 行 38 行 39 行 20 21 22 23 25 30 32 37 行 43 行 39 40 41 42 行 47 行 43 44 45 46 行 57 行 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 行 63 行 57 58 59 60 61 62 行 8 三 现金流量表 三 现金流量表 20 年度 单位 保留两位小 数 行次 项 目金 额 1 一 经营活动产生的现金流量 2 销售商品 提供劳务收到的现金 3 收到的税费返还 4 收到的其他与经营活动有关的现金 5 现金流入小计 6 购买商品 接受劳务支付的现金 7 支付给职工以及为职工支付的现金 8 支付的各项税费 9 支付的其他与经营活动有关的现金 10 现金流出小计 11 经营活动产生的现金流量净额 12 二 投资活动产生的现金流量 13 收回投资所收到的现金 14 取得投资收益所收到的现金 15 处置固定资产 无形资产和其他长期资产所收回的现金净额 16 收到的其他与投资活动有关的现金 17 现金流入小计 18 购建固定资产 无形资产和其他长期资产所支付的现金 19 投资所支付的现金 20 支付的其他与投资活动有关的现金 21 现金流出小计 22 投资活动产生的现金流量净额 23 三 筹资活动产生的现金流量 24 吸收投资所收到的现金 25 借款所收到的现金 26 收到的其他与筹资活动有关的现金 27 现金流入小计 28 偿还债务所支付的现金 29 分配股利 利润或偿付利息所支付的现金 30 支付的其他与筹资活动有关的现金 31 现金流出小计 32 筹集活动产生的现金流量净额 33 四 汇率变动对现金的影响 34 五 现金及现金等价物净增加额 35 补充资料 9 说明 本表为上年度报表 若为当年成立企业 填写半年报 标明报表种类 行次 项 目金 额 361 将净利润调节为经营活动现金流量 37 净利润 38 加 计提的资产减值准备 39 固定资产折旧 40 无形资产摊销 41 长期待摊费用摊销 42 待摊费用减少 减 增加 43 预提费用增加 减 减少 44 处置固定资产 无形资产和其他长期资产的损失 减 收 益 45 固定资产报废损失 46 财务费用 47 投资损失 减 收益 48 递延税款贷项 减 借项 49 存货的减少 减 增加 50 经营性应收项目的减少 减 增加 51 经营性应付项目的增加 减 减少 52 其他 53 经营活动产生的现金流量净额 542 不涉及现金收支的投资和筹资活动 55 债务转为资本 56 一年内到期的可转换公司债券 57 融资租入固定资产 58 其他 593 现金及现金等价物净增加情况 60 现金的期末余额 61 减 现金的期初余额 62 加 现金等价物的期末余额 63 减 现金等价物的期初余额 64 现金及现金等价物净增加额 表内主要公式 5 行 2 3 4 行 10 行 6 7 8 9 行 11 行 5 10 行 17 行 13 14 15 16 行 21 行 18 19 20 行 22 行 17 21 行 27 行 24 25 26 行 31 行 28 29 30 行 32 行 27 31 行 34 行 11 22 32 33 行