江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告

江苏启安建设集团有限公司 9 12 一般 高处坠落事故调查报告 2017 年 9 月 12 日 16 时左右 江苏启安建设集团有限公司在位于中心商务区万海购物 中心施工作业时 发生一起一般高处坠落事故 造成 1 人死亡 直接经济损失 184 12 万元 事故发生后 依据 中华人民共和国安全生产法 以下简称安全生产法 和 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令 493 号 等有关法律法规 经天津市滨 海新区中心商务区管理委员会批准 成立了由中心商务区建交 安监 局 监察 公安 工会等部门组成的江苏启安建设集团有限公司 9 12 一般高处坠落事故调查组 以下简 称事故调查组 并邀请滨海新区塘沽人民检察院反渎职局派员参加 同时聘请相关专家 参与事故调查工作 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事求是 注重实效 的原 则 通过现场勘验 调查取证 综合分析 查明了事故发生的经过和原因 认定了事故的 性质和责任 提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议 并针对事故原因及暴露出的 突出问题 提出了事故防范和整改措施建议 现将有关情况报告如下 一 基本情况一 基本情况 一 事故单位概况 江苏启安建设集团有限公司 以下简称启安集团 启安集团成立于 1989 年 2 月 23 日 公司类型为有限责任公司 私营企业 营业执 照注册号为 注册资本 15000 万元 法定代表人 殷某某 注册地址 汇龙镇人民中路 683 号 经营范围 机电设备安装 维修 建筑工程 建筑装饰装潢工程 消防工程施工 及检测维修保养 水暖电设备 通风设备制造及维修等 资质等级 机电安装工程施工总 承包壹级 资质证书编号 A01 12 10 安全生产许可证编号 苏 JZ 安许证字 2005 3 二 相关单位情况 1 建设单位 天津自贸区万达置业有限公司 以下简称 万达置业 万达置业成立于 2012 年 12 月 28 日 公司类型为有限责任公司 私营企业 营业 执照注册号为 注册资本 20000 万元 法定代表人 齐某 注册地址 天津自贸区 中 心商务区 迎宾大道旷世国际大厦 2 1501 1509 1510 1511 1512 室 经营范围 房地 产开发 经营 房产租赁 物业管理等 2 总包单位 中建八局天津建设工程有限公司 中建八局天津建设工程有限公司成立于 2006 年 7 月 18 日 公司类型为有限责任公司 国有企业 营业执照注册号为 3 1 注册资本 5000 万元 法定代表人 赵某某 注册地址 天津市滨海新区塘沽滨河路 2599 号 经营范围 土木建筑工程 装饰工程 钢 结构工程 园林绿化工程 线路管道设备安装等 资质等级 建筑工程施工总承包壹级 资质证书编号为 DB 安全生产许可证编号 津 JZ 安许证字 2010 CY 3 3 监理单位 天津国际工程建设监理公司 以下简称 国际监理公司 国际监理公司成立于 1992 年 12 月 20 日 公司类型为全民所有制 国有企业 营 业执照注册号为 T 8 8 注册资本 650 万元 法人代表 陈某某 注册地址 天津开 发区鲲鹏街 21 号 5 号楼 1 门 602 经营范围 工程前期技术咨询 工程建设监理 工程项 目管理务等 资质等级 房屋建筑工程监理甲级 机电安装工程监理甲级 资质证书编号 为 E 4 1 号 三 工程承发包情况 1 工程主体承发包情况 2016 年 11 月 15 日 万达置业与中建八局天津建设工程有限公司签订 万海购物中心 万海时尚广场建设工程施工合同 工程承包范围 万海购物中心 地上 万海时尚广 场 1 号 2 号 3 号楼及万海购物中心 地下 工期总日历天数 1035 天 负责万海购物 中心 万海时尚广场施工图纸范围内全部工程 双方签订了 安全协议书 明确了各自的 权利和义务 2 通风空调工程发包情况 2017 年 2 月 12 日 中建八局天津建设工程有限公司与启安集团签订 天津市施工工 程专业分包合同 合同工期定于 2017 年 2 月 12 日开工 2017 年 10 月 1 日竣工 由启 安集团分包万海购物中心通风空调工程 负责施工组织范围内通风空调工程以及为完成分 包内容所需的主材 辅材 中小机具等 双方签订了 安全协议书 明确了各自的权利和 义务 3 委托监理合同签订情况 2016 年 4 月 14 日 万达置业与国际监理公司签订 天津市建设工程委托监理合同 监理 施工阶段 期限 自 2016 年 4 日 15 日至 2019 年 5 月 30 日 监理范围为 负责万 海购物中心 万海时尚广场主体及室外工程施工准备阶段 施工阶段和保修阶段的全过程 监理工作 即施工图包含的全部工程任务 双方签订了 安全协议书 明确了各自的权利 和义务 二 事故发生经过及应急救援情况二 事故发生经过及应急救援情况 一 事故发生经过 2017 年 9 月 12 日早上 启安集团工长张某某将张某某 胡某某 田某某 孙某某四 人交由项目负责人张某某进行安全教育 张某某会同中建八局天津建设工程有限公司万海 购物中心总包安全员冯某某对四人进行了包含劳动防护用品使用 安全防护设施 意外伤 害处理 用电安全等内容的项目安全教育 随后 工长张某某电话通知通风班组长刘某某 带着张某某等四人从事搬管作业 刘某某又安排工人冯某某带领四人经由 1 号楼梯通道将 万海购物中心二 三层东侧商铺内剩余的风管搬运至一层库房区 作业过程中为方便搬运 风管 张某某拆除影响运输风管的一层管井口临边防护 下午 16 时左右 张某某在搬运风 管过程中行至一层时 从拆除防护的管井口坠落到地下二层地面受伤 二 事故处置情况 事故发生后 冯某某立即电话通知刘某某 刘某某到达后立即组织施救 因张某某坠 落到地下负二层封闭空间 项目采取了凿墙措施 大约 15 分钟后将其救出 16 时 30 分左 右 将张某某送至泰达医院 经医院抢救无效 于当日 18 时左右死亡 9 月 13 日上午 9 时 启安集团向中建八局天津建设工程有限公司报告了事故情况 中 建八局天津建设工程有限公司接到报告后立即向滨海新区中心商务区建交 安监 局报告 2017 年 9 月 14 日 启安集团与死者家属达成善后赔偿协议 善后工作已妥善完成 三 事故迟报及核查情况 事故发生后 启安集团因未确认死者信息 忙于联系死者家属 未按规定向安全生产 监管部门及行业主管部门报告 9 月 13 日 9 时 启安集团将事故情况报告给中建八局天津 建设工程有限公司 中建八局天津建设工程有限公司立即将事故情况报告建交 安监 局 启安集团存在迟报事故行为 三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 一 事故伤亡情况 该起事故造成 1 人死亡 死亡人员 张某某 男 27 岁 山东省庆云县人 二 直接经济损失 依据 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 GB6721 86 的规定 核定事故造成 的直接损失为 184 12 万元 四 事故原因和性质四 事故原因和性质 一 直接原因 张某某在搬运风管时 从其私自拆除临边防护的管井口坠落到地下二层 造成事故发 生 二 间接原因 1 启安集团 履行企业安全生产主体责任不到位 未按规定配备专职安全生产管理人员 安排未经 安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业 未对搬管作业现场的安全生产状况进行经 常性检查 对作业人员的安全教育不到位 致使施工人员安全意识淡薄 日常检查 隐患 排查治理落实不到位 2 中建八局天津建设工程有限公司 履行总包单位的安全监管职责不到位 未及时督促启安集团增派专职安全员 未及时 督促启安集团落实安全教育培训责任 对分包单位的安全生产工作统一协调 管理不到位 3 国际监理公司 履行监理职责不到位 在实施监理过程中 在得知启安公司施工现场未配置专职安全 员 不具备施工安全条件下 口头通知启安公司进行整改 在启安集团未整改的情况下 未及时向当地建设行政主管部门报告 教育 督促和检查监理人员严格执行 建设工程监 理规范 GB50319 2013 和本单位项目监理部制定的 监理规划 和 监理细则 不到 位 导致监理工程师未按照法律 法规和工程建设强制性标准对启安公司的作业行为落实 安全监理措施 三 事故性质 经调查认定 江苏启安建设集团有限公司 9 12 一般高处坠落事故是一起生产安全 责任事故 五 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议五 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 一 事故责任人员的责任认定及处理建议 1 张某某 启安集团员工 违规拆除现场安全防护设施进行作业 导致事故发生 其 行为违反了 安全生产法 第五十四条之规定 对于事故的发生负有直接责任 因其在事 故中死亡 建议免予责任追究 2 陈某某 启安集团经理 集团主要负责人 履行安全管理职责不到位 未及时督促 检查项目的安全生产工作 消除生产安全事故隐患 对事故发生负有责任 迟报事故 其 行为违反 安全生产法 第十八条第 五 七 项之规定 建议滨海新区中心商务区 建交 安监 局依据 安全生产法 第九十二条第 一 项和 生产安全事故罚款处罚暂 行规定 试行 国家安全监管总局令第 77 号 第十一条第 二 项之规定 合并对其 处以 2016 年年收入 90 的罚款 3 张某某 启安集团万海购物中心通风空调工程负责人 全面负责通风空调工程管理 工作 未全面落实对作业人员的安全生产教育和培训 其行为违反 安全生产法 第二十 五条之第一款之规定 建议由滨海新区中心商务区建交 安监 局依据 安全生产法 第 九十四条之第 三 项之规定 对其处以 2 万元的罚款 4 张某峰 中建八局天津建设工程有限公司经理 公司主要负责人 全面负责公司的 日常生产 建设项目和业务工作 未全面落实安全生产管理职责 督查检查本单位的安全 生产工作不到位 未消除生产安全隐患 其行为违反 安全生产法 第十八条之第 五 项之规定 对事故发生负有责任 建议滨海新区中心商务区建交 安监 局依据 安全生 产法 第九十二条第 一 项之规定 对其处以 2016 年年收入 30 的罚款 建议中国建筑 第八工程局有限公司对其诫勉谈话 并将处理结果报送滨海新区中心商务区建交 安监 局备案 5 唐某某 中建八局天津建设工程有限公司万海购物中心项目经理 履行安全管理职 责不到位 现场检查不到 位未对分包单位安全生产状况进行经常性检查 隐患排查不力 其行为违反 安全生产法 第二十二条第 五 项和第四十三条第一款之规定 建议滨海 新区中心商务区建交 安监 局依据 安全生产法 第一百条之第 二 项 对其处以 1 万元的罚款 建议给予其行政警告处分 并将处理结果报送滨海新区中心商务区建交 安 监 局备案 6 马某 国际监理公司总经理 全面负责公司管理工作 未认真履行安全生产职责 未督促 检查本单位安全生产工作 及时消除生产安全事故隐患 其行为违反了 安全生 产法 第十八条第 五 项之规定 对事故发生负有责任 建议滨海新区中心商务区建交 安监 局依据 安全生产法 第九十二条第 一 项之规定 对其处以 2016 年年收入 30 的罚款 7 孙某某 国际监理公司总监代表 对分包单位的安全生产状况检查不到位 对分包 单位安全管理人员配备情况审核不到位 致使启安集团作业现场安全检查不到位 对事故 发生负有责任 建议国际监理公司对其诫勉谈话 并将处理结果报送滨海新区中心商务区 建交 安监 局备案 二 事故责任单位的责任认定及处理建议 1 启安集团 履行企业安全生产主体责任不到位 未按规定配备专职安全生产管理人员 安排未经 安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业 未对搬管作业现场的安全生产状况进行经 常性检查 对作业人员的安全教育 日常检查 隐患排查治理落实不到位 其行为违反 安全生产法 第二十一条第一款 第二十五条第一款 第四十三条第一款之规定 对事 故发生负有责任 建议由中心商务区建交 安监 局一是依据 安全生产法 第一百零九 条第 一 项之规定 对其处以 49 万元的罚款 二是对其进行约谈 2 中建八局天津建设工程有限公司 履行总包单位的安全监管职责不到位 对分包单位启安集团的安全生产工作统一协调 管理不到位 其行为违反 安全生产法 第四十六条第二款之规定 对事故发生负有责任 建议由中心商务区建交 安监 局一是依据 安全生产法 第一百零九条第 一 项之规 定 对其处以 35 万元的罚款 二是对其进行约谈 3 天津国际工程建设监理公司 履行监理职责不到位 在实施监理过程中 在得知启安公司施工现场未配置专职安全 员 不具备施工安全条件下 口头通知启安公司进行整改 在启安集团未整改的情况下 未及时向当地建设行政主管部门报告 教育 督促和检查监理人员严格执行 建设工程监 理规范 GB50319 2013 和本单位项目监理部制定的 监理规划 和 监理细则 不到 位 导致监理工程师未按照法律 法规和工程建设强制性标准对启安公司的作业行为落实 安全监理措施 其行为违反了 安全生产法 第四十一条和 天津市建设工程安全生产管 理条例 第二十二条之规定 建议由中心商务区建交 安监 局一是依据 天津市建设工 程安全生产管理条例 第五十一条第二款之规定 对其处以 4 9 万元的罚款 二是对其进 行约谈 六 事故防范和整改措施六 事故防范和整改措施 为防止类似事故再次发生 总结此次事故教训 按照 管行业必须管安全 管业务必 须管