三级医院评审护理条款

1 申申报报 A 级级条款支撑材料条款支撑材料 第三章 患者安全 一 确立查对制度 识别患者身份 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 3 1 2 1 1 有标本采集 给药 输血或血 制品 发放特殊饮食 诊疗活动时患 者身份确认的制度 方法和核对程 序 核对时应让患者或其近亲属陈 述患者姓名 2012 版 临床护士手册 27 页 患者身 份识别制度和流程 2 至少同时使用两种患者身份 识别方式 如姓名 年龄 出生年月 年龄 病历号 床号等 禁止仅以房 间或床号作为识别的唯一依据 1 2012 年 85 号文件关于 兖矿集团 总医院患者身份识别制度及程序 的通 知 患者安全盒 1 2 2013 年 7 17 日护理部关于 兖矿 集团总医院患者身份识别制度及程序 的修订通知 患者安全盒 1 3 相关人员熟悉上述制度和流程并 履行相应职责 1 2014 年 1 月护理部晨会提问知晓率 94 0 2 2014 年 2 月份核心制度专项检查知 晓率 98 43 符合 并 1 各科室严格执行查对制度 患者身份识别与查对制度落实检查表 科室质控 见护理质量盒 1 空表 在诊疗活动 中 严格执 行 查对制 度 至少 同时使用姓 名 年龄两 项等项目核 对患者身份 确保对正确 的患者实施 正确的操作 责任部门 护理部 自评 A 2 职能部门对上述工作进行督导 护理部患者身份识别和查对制度专项 2 检查 总结 反馈 有改进措施 检查 查对制度安全输血制度专项检 查 见专项检查盒 符合 并 查对方法正确 诊疗活动中查对制 度落实 持续改进有成效 护理部患者身份识别和查对制度专项 检查 查对制度安全输血制度专项检 查 见专项检查盒 七 防范与减少患者跌倒 坠床等意外事件发生 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 3 7 1 1 1 有防范患者跌倒 坠床的相关制 度 并体现多部门协作 1 2012 版 临床护士手册 28 页 患 者坠床 跌倒评估管理制度 2 对住院患者跌倒 坠床风险评估 及根据病情 用药变化再评估 并在 病历中记录 1 2012 版 临床护士手册 28 页 患 者坠床 跌倒评估管理制度 2 2012 版 临床护士手册 12 页 护 理差错上报管理制度 3 2012 版 临床护士手册 20 页 主 动报告护理安全 不良 事件与隐 患缺陷制度 3 主动告知患者跌倒 坠床风险及 防范措施并有记录 1 科室运行表单抽杆文件夹 患者安 全盒 1 对患者进 行风险评 估 主动向 高危患者 告知跌倒 坠床风险 采取有效 措施防止 意外事件 的发生 责任部门 护理部 自评 A 4 医院环境有防止跌倒安全措施 如走廊扶手 卫生间及地面防滑 医院环境有防止跌倒安全措施 如走 廊扶手 宣传牌 预防跌倒十知 卫生 3 间扶手及地面防滑 5 对特殊患者 如儿童 老年人 孕 妇 行动不便和残疾等患者 主动告 知跌倒 坠床危险 采取适当措施防 止跌倒 坠床等意外 如警示标识 语言提醒 搀扶或请人帮助 床挡等 2 病房为高危患者悬挂警示标识 如 防坠床 防跌倒 3 医院环境有防止跌倒安全措施 如 走廊扶手 宣传牌 预防跌倒十知 卫生间扶手及地面防滑 4 防坠床 跌倒标识 供外出检查高 危患者用 贴衣服上 患者安全 盒 1 6 相关人员知晓患者发生坠床或跌 倒的处置及报告程序 2013 年 12 月护理部综合检查和 2014 年 1 月护理部晨会提问检查 患者安全 盒 1 符合 并 1 有坠床 跌倒的质量监控指标数 据收集和分析 1 2013 年全年及 2014 年 1 月 2 月 患者安全统计学数据 患者安全盒 2 2 总医院本部 2013 年护理不良事件 汇总分析 患者安全盒 2 2 高危患者入院时跌倒 坠床的风 险评估率 90 兖矿集团总医院新入院 转入 护理评 估与护理记录单 保证患者入院时跌倒 坠床的风险评估率 100 科室运行表 单抽杆文件夹患者安全盒 1 符合 并 4 高危患者入院时跌倒 坠床的风险 评估率 100 1 科室运行表单抽杆文件夹 兖矿集 团总医院新入院 转入 护理评估与护 理记录单 入院时跌倒 坠床的风险评 估率 100 2 2013 年 护士长手册 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 3 7 2 1 有患者跌倒 坠床等意外事件报告 相关制度 处置预案与工作流程 1 2012 版 临床护士手册 28 页 患 者坠床 跌倒评估管理制度 2 2012 版 临床护士手册 336 页 患 者坠床 摔倒时的应急预案及程序 3 2012 版 临床护士手册 9 页 主 动报告护理安全 不良 事件与隐 患缺陷制度 4 2012 版 临床护士手册 38 页 护 理不良事件上报流程 符合 并 患者跌倒 坠床等意外事件报告 处 置流程知晓率 95 3 月份护理部晨会提问检查 患者安全 盒 1 符合 并 有患者跌 倒 坠床等 意外事件 报告制度 处置预案 与工作流 程 责任部门 护理部 自评 A 根据患者跌倒 坠床等意外事件的 总结分析 完善防范措施 保障患者 安全 1 2013 年 护理不良事件登记本 2013 年 医疗质量与安全 不良 事 件报告表 患者安全盒 3 2 N 内科患者跌倒分析讨论记录 患 者安全盒 2 复印科室样本 5 3 总医院本部 2013 年护理不良事 件汇总分析 患者安全盒 2 4 护理部护理不良事件分析会会议 记录本 患者安全盒 3 八 防范与减少患者压疮发生 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 3 8 1 1 1 有压疮风险评估与报告制度 工 作流程 1 2012 版 临床护士手册 29 页 压 疮预报评估管理制度 2 2012 版 临床护士手册 30 页 难 免压疮报告制度 3 2012 版 患者安全目标与制度汇编 105 页 压疮防范预案与流程 4 兖矿集团总医院新入院 转入 护 理评估与护理记录单 兖矿总医 院压疮危险评估表及报告单 科 室运行表单抽杆文件夹 患者安全 盒 1 2 有压疮诊疗与护理规范 护士应知应会手册 第一册 205 页 压疮诊疗与护理规范 3 高危患者入院时压疮的风险评估 率 90 1 2013 护士长手册 22 页 压疮风 险评估率 100 有压疮风 险评估与 报告制度 有压疮诊 疗及护理 规范 责任部门 护理部 自评 A 符合 并 6 1 职能部门有督促 检查 总结 反 馈 有改进措施 1 2013 年 住院患者压疮危险评估登 记本 患者安全盒 2 2 2013 年 医疗质量与安全 不良 事 件报告表 患者安全盒 2 3 压疮 难免压疮患者访视表 科 室运行表单抽杆文件夹 患者安全 盒 1 2 对发生压疮案例有分析及改进措 施 1 总医院本部 2013 年压疮汇总分 析 患者安全盒 2 2 2013 年 医疗质量与安全 不良 事 件报告表 患者安全盒 2 5 肾内 N 内科患者发生压疮分析讨 论记录 患者安全盒 2 复印科室样 本 3 护理部护理不良事件分析会会议 记录本 患者安全盒 3 符合 并 1 持续改进有成效 1 压疮 难免压疮患者访视表 科室 运行表单抽杆文件夹 患者安全盒 1 2 2013 年 住院患者压疮危险评估登 记本 患者安全盒 2 3 发生压疮科室分析见发生不良事 件的各科室分析讨论记录 患者安 全盒 2 复印科室样本 7 4 总医院本部 2013 年压疮汇总分 析 患者安全盒 2 2 高危患者入院时压疮的风险评估 率 100 2013 护士长手册 22 页 压疮风险评 估率 100 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 3 8 2 1 1 有预防压疮的护理规范及措施 护士应知应会手册 第一册 205 页 压疮诊疗与护理规范 2 护理人员掌握操作规范 科室培训 压疮诊疗与护理规范 考核 记录分析 护士培训盒 4 2013 年科室 培训考核分析记录 科室样本 符合 并 职能部门有督促 检查 总结 反馈 有改进措施 5 压疮 难免压疮患者访视表 科室 运行表单抽杆文件夹 患者安全盒 1 1 2013 年 住院患者压疮危险评估登 记本 患者安全盒 2 符合 并 落实预防 压疮的护 理措施 责任部门 护理部 自评 A 落实预防压疮措施 无非预期压疮 事件发生 1 总医院本部 2013 年压疮汇总分 析 患者安全盒 2 2 2013 年 患者安全统计学数据 表 7 1 住院患者压疮发生率及严重 程度 患者安全盒 3 8 第五章第五章 护护理管理与理管理与质质量持量持续续改改进进 一 确立一 确立护护理管理理管理组织组织体系体系 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 5 1 1 1 C 1 有在院长 或副院长 领导下的护 理组织管理体系 定期专题研究护 理管理工作 实施目标管理 1 兖矿集团总医院护理管理组织架 构图 院长办公会会议纪要 2014 年护理管理目标 护理管 理盒 1 2 2013 年 院长办公会会议记录 护 理管理盒 1 2 按照标准配置各层次护理管理岗 位和人员 岗位职责明确 1 护士分层级管理办法 人力资源 盒 1 2 2013 年 兖矿集团总医院岗位职责 汇编 B 符合 C 并 落实岗位职责和管理目标 对各层 次护理管理者有考核 1 护理部对科护士长 对护士长绩效 考核记录本 护士培训盒 4 A 符合 B 并 有在院长 或副院长 领导下的护 理组织管理 体系 对护 理工作实施 目标管理 责任部门 护理部 自评 A 护理管理体系有效运行 1 兖矿集团总医院护理管理组织架 构图 护理管理盒 1 2 2013 年护理部工作总结 护理管理 盒 1 9 3 2013 年护理工作计划完成率分析 与持续改进 护理管理盒 1 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 5 1 1 2 C 1 有护理工作中长期规划 年度计 划 与医院总体规划和护理发展方 向一致 1 兖矿集团总医院总体规划 兖矿 集团总医院护理发展规划 护理 管理盒 1 2 2014 年护理工作计划 护理管理 盒 1 2 相关人员知晓规划 计划的主要 内容 1 2014 年 2 月份护理部晨会提问检 查 护理管理盒 1 B 符合 C 并 有措施保障落实护理工作中长期规 划 有效执行年度计划并有总结 1 2014 年护理工作计划 2013 年护理 工作总结 护理管理盒 1 2 2013 年护理工作计划完成率分析 与持续改进 护理管理盒 1 3 兖矿集团总医院护理发展规划保 障措施 2011 2015 护理管理盒 1 A 符合 B 并 医院有护理 工作中长期 规划 年度 计划和年度 总结 责任部门 护理部 自评 A 有对规划和计划落实情况的追踪分 析 持续改进护理工作 2013 年护理工作计划完成率分析与持 续改进 护理发展规划落实追踪 护理 管理盒 1 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 10 5 1 2 1 C 有建立护理垂直管理体系的工作方 案 逐步实行三级 医院 科室 病区 护理管理 1 兖矿集团总医院护理垂直管理体 系工作方案 护理管理盒 1 2 护理部主任 科护士长 病区护士 长三级管理 聘任文件 2013 年 57 号文 护理管理盒 1 B 符合 C 并 三级 医院 科室 病区 护理管理组 织体系完善 有效运行 1 兖矿集团总医院护理管理组织架 构图 护理管理盒 1 2 三级质控检查表 护理管理盒 1 3 2013 年护理工作计划完成率分析与 持续改进 护理管理盒 1 A 符合 B 并 执行三级 医院 科室 病区 护理 管理组织体 系 责任部门 护理部 自评 A 与相关科室及职能部门有联席会议 或其他协调机制 优护部门联席会 多部门联席会议 消 毒供应室中心部门联席会 护理质量 与安全管理委员会会议 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 5 1 4 1 C 1 有全院护理管理目标及各项护理 标准并实施 1 2013 年护理管理目标 护理管理 盒 1 2 护理质量检查表 医院质量管理 考核标准 护理质量盒 1 实行护理目 标管理责任 制 岗位职 责明确 2 相关人员知晓上述内容并履行职2014 年 2 月份护理部晨会提问检查 11 责 护理管理盒 1 2013 年科室对护理管理目标的考核分 析记录 护士培训盒 4 B 符合 C 并 1 科护士长负责落实本科护理 管理目标及并按标准实施护理理管 理 1 科护士长岗位说明书 护理管理 盒 1 2 2013 年科护士长工作计划 护理管 理盒 1 3 2013 年科护士长工作总结 护理管 理盒 1 4 护士长工作手册 2 主管部门对科室护理管理目标 护理质量执行有定期的检查 评价 分析 反馈 有整改措施 护士长工作手册 A 符合 B 并 责任部门 护理部 自评 A 对护理管理目标及各项护理标准落 实情况有追踪和成效评价 有持续 改进 1 2013 年护理工作计划完成率分析 与持续改进 护理管理盒 1 2 2013 年全年及 2014 年 1 月 2 月 各护理质控组质控分析 二 二 护护理人力理人力资资源管理源管理 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 5 2 1 3 有聘用护理 人员资质 1 有聘用护理人员资质 岗位技术 能力及要求 2012 版 临床护士手册 165 页 合同 制护士岗位说明书 12 2 有薪酬的相关制度 规定和具体 执行方案 1 关于实行合同制护士同工同酬管 理办法 人力资源盒 1 2 2013 年合同制护士工资明细 人资 部提供 3 聘用护理人员知晓本岗位资质与 履职要求 各科室对聘用护士考核本岗位资质与 履职要求分析记录 护士培训盒 4 科 室培训考核样本 符合 并 1 有相关职能部门 人事部 护理部 及用人科室共同管理的用人机制 1 关于实行合同制护士同工同酬 管理办法 人力资源盒 1 2 关于明确院内人员调配等审批 程序的通知 人力资源盒 1 3 关于加强医院人力资源配置工 作的通知 人力资源盒 1 2 聘用护理人员符合相关聘用的要 求 1 关于实行合同制护士同工同酬 管理办法 人力资源盒 1 2 关于明确院内人员调配等审批 程序的通知 人力资源盒 1 3 关于加强医院人力资源配置工 作的通知 人力资源盒 1 符合 并 岗位技术能 力及要求 薪酬的相关 制度规定和 具体执行方 案 并有执 行记录 责任部门 护理部 自评 A 聘用护理人员对薪酬制度满意程度 较高 聘用护理人员对薪酬制度满意度分析 人力资源盒 1 13 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 5 2 1 4 1 有保障护理人员实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社会保险 医疗 养老 失业保险 的制度 1 关于实行合同制护士同工同酬管 理办法 人力资源盒 1 2 2013 年护士节奖金发放表 人力资 源盒 1 2 护理人员每年离职率 10 2012 年护理人员离职率 0 65 2013 年护理人员离职率统计 0 人力资源 盒 1 符合 并 落实不同用工形式的护理人员同工 同酬 享有同等福利待遇 社会保险 等待遇 1 关于实行合同制护士同工同酬管 理办法 人力资源盒 1 2 2013 年合同制护士工资明细 人资 部提供 3 聘用护理人员对薪酬制度满意度 分析 人力资源盒 1 符合 并 1 护理人员对薪酬和福利待遇满意 程度较高 聘用护理人员对薪酬制度满意度分析 人力资源盒 1 有全院护理 人员的人员 名册 薪酬 享有福利待 遇 参加社 会保险等信 息 落实同 工同酬 责任部门 护理部 自评 A 2 护理人员每年离职率 5 2012 年护理人员离职率 0 65 2013 年护理人员离职率统计 0 人力资源 盒 1 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 5 2 2 2 有各级护理 管理部门紧 1 各级护理管理部门有紧急护理人 力资源调配的规定 有执行方案 1 2012 版 临床护士手册 66 页及 67 页 紧急状态下护理人力资源调 14 配制度 护理人员紧急替代制度 2 2013 年护理人员调配记录 人力资 源盒 1 2 相关护理管理人员知晓紧急护理 人力资源调配规定的主要内容与流 程 2013 年护士长管理知识考核试卷记录 护士培训盒 4 符合 并 1 有护理人员储备 可供紧急状态 或特殊情况下调配使用 2013 年总医院机动护士库人员名单 人力资源盒 1 护士培训盒 9 2 对储备人员有培训 考核 2013 年机动护士培训记录及考核试卷 护士培训盒 9 符合 并 急护理人力 资源调配的 规定 有执 行的方案 责任部门 护理部 自评 A 有紧急情况下人力资源调配演练 持 续改进 1 2013 年护理部紧急状态下人力资 源调配演练记录 护士培训盒 2 2 2013 年演练记录针对本次问题的 持续改进分析 护士培训盒 2 16 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 5 2 3 2 1 有为实行弹性护理人力资源调 配的人员储备 1 2012 版 临床护士手册 66 67 页 紧急状态下护理人力资源调配制 度 护理人员紧急替代制度 2 2013 年总医院机动护士库人员名 单 人力资源盒 1 3 2013 年机动护士培训 考核记录 护士培训盒 9 2 有保障实施弹性人力资源调配 的实施方案和实施效果 2013 年护理部紧急人力资源调配记录 人力资源盒 1 符合 并 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率 在部分科室或部分专 业实施实行弹性人力资源调配 2013 年护理部紧急人力资源调配记录 人力资源盒 1 符合 并 对护理人力 资源实行弹 性调配 责任部门 护理部 自评 A 护理人员由护理部门统一调配 效 果良好 2013 年护理人力资源调配记录有调配 记录 效果评价 人力资源盒 1 评审标评审标准准评审评审要点要点支撑材料目支撑材料目录录 5 2 5 1 有护理人员 在职继续教 1 有护理人员在职继续教育培训与 考评制度 1 2012 版 临床护士手册 114 页 护理人员继续教育管理制度 17 2 2012 版 临床护士手册 115 页 在职护士继续教育制度 3 2012 版 临床护士手册 113 页 护理人员培训 考核制度 2 有护理人员在职继续教育计划 并有专职部门和专人负责落实 1 2014 年护理人员继续教育培训考 核计划 护士培训盒 1 2 护理教育管理委员会职责 护士培 训盒 1 3 2013 护理人员培训落实记录 护 士培训盒 1 4 护理人员外出进修 学习 参加学 术会议登记本 经费报销登记 护 理管理盒 1 3 有开展培训的经费 设备设施等 资源保障 1 刘院长签署的培训经费报告 2014 年护理部财务预算 护士培训盒 1 2 护理技能培训基地图 护士培训 盒 1 符合 并 育培训和考 评 责任部门 护理部 自评 A 1 培训与考评结合临床需求 充分 体现不同专业 不同层次护理人员 的特点 并与评优 晋升 薪酬挂钩 1 2014 年护理人员继续教育培训考 核计划 护士培训盒 1 2 优秀护士评选条件 人力资源盒 1 3 护士长聘任管理办法 人力资源 盒 1 18 三 三 临临床床护护理理质质量管理与改量管理与改进进 评审标准评审要点支撑材料目录 5 3 2 1 优质护理服 务落实到位 责任部门 护理部 1 有医院优质护理服务规划 目标及 实施方案 1 2010 年 兖矿总医院关于开展优质护 理服务示范工程活动的实施意见 优质 护理盒 1 2 2011 年 总医院 2011 年推广优质护 理服务工作方案 优质护理盒 1 4 专业技术岗位竞争聘任实施办法 人力资源盒 1 5 分层级管理办法 人力资源盒 1 2 常规培训经费列入年度预算 1 刘院长签署的培训经费报告 2014 年护理部财务预算 护士培训盒 1 符合 并 制度完善 内容详实 效果明显 1 2012 版 临床护士手册 114 页 护理人员继续教育管理制度 2 2013 护理人员培训落实记录 护士培训盒 1 3 2013 年院级讲座培训分析及 效果评价 护士培训盒 3 4 2013 年上半年 全年护士培训 工作总结 护士培训盒 1 19 3 2012 2013 2014 年 总医院继续推进 优质护理服务工作方案 优质护理盒 1 2 有推进开展优质护理服务的保障制 度和措施及考评激励机制 1 2010 年 兖矿集团总医院优质护理服 务保障制度及措施 优质护理盒 1 2 2012 年 兖矿集团总医院优质护理服 务保障制度及措施 优质护理盒 1 3 护理部护理人员绩效考核指导方案 优质护理盒 1 4 2013 年护士节对优护病房及个人的 表彰奖励文件 优质护理盒 1 3 有优质护理服务的目标和内涵 相 关管理人员知晓率 80 护理人员知 晓率 100 1 2013 4 17 优护部门联席会 相关管理 人员知晓率 94 优质护理盒 1 2 2013 年 5 10 日护理管理知识培训考 核护理人员知晓率 100 护士培训盒 3 符合 并 1 根据各专业特点 有细化 量化的 优质护理服务目标和落实措施 1 2011 2014 年总医院推广优质护理服 务工作方案 优质护理盒 1 2 科室护理工作流程及标准 优质护理 盒 1 2 定期听取患者及医护人员等多方意 见和建议 持续改进优质护理服务 1 2013 年患者满意度分析 护士对优质 护理满意度分析 医生对护士工作满意 度分析 优质护理盒 1 自评 A 3 考评激励机制体现优劳优酬 多劳 1 科室护理人员优护奖金绩效考核方案 20 多得 并与薪酬分配 晋升 评优等相 结合 优质护理盒 1 2 2012 2013 年护士节对优护病房及个 人的表彰奖励文件 优质护理盒 1 4 优质护理服务病房覆盖率 50 1 优护病房名单 优质护理盒 1 2 优质护理服务病房覆盖率 77 5 优 质护理盒 1 符合 并 1 优质护理服务措施落实有效 效果 明显 优质护理服务病房覆盖率 100 1 优质护理服务病房覆盖率 100 优 质护理盒 1 2 患者与医护人员满意度高 1 2013 年患者满意度分析 护士对优质 护理满意度分析 医生对护士工作满意 度分析 优质护理盒 1 评审标准评审要点支撑材料目录 5 3 5 1 有围手术期 的护理常规 和处置流程 并有效执行 责任部门 护理部 1 有患者围手术期护理常规 评估制 度与处置流程 1 围手术期护理常规 见 2013 版 临床 疾病护理常规 外科护理常规 2 2013 新增版 临床护士手册 16 17 页 围手术期处置流程 3 2012 版 临床护士手册 39 页 围手术 期管理制度 4 2012 版 临床护士手册 393 页 围手 术期质量关键过程流程 5 2013 新增版 临床护士手册 1 页 围 21 手术期评估制度 2 对患者及家属做好术前 术后的解 释和教育工作 有记录 1 围手术期评估单 术前 术中 术后 健康教育执行单 科室运行表单拉杆夹 1 护理质量盒 1 符合 并 1 执行围手术期护理常规 评估制度 与处置流程 有记录 1 围手术期评估单 术前 术中 术后 护理质量盒 1 2 主管部门定期开展围手术期护理评 价 改进相关工作 1 围手术期专项检查 护理质量盒 4 自评 A 符合 并 落实围手术期护理工作 效果良好 1 围手术期专项检查 护理质量盒 4 5 3 9 1 1 有符合专业特点的心理与健康指导 出院指导 健康促进等资料 方便护 理人员使用 1 各病区针对疾病的健康教育宣教材 料 优质护理盒 2 2 护理人员知晓主要内容 1 科室培训 考核护士对健康宣教内容 的记录 护士培训盒 4 科室培训考核样 本 符合 并 1 对指导内容及时更新 1 科室健康教育材料 优质护理盒 2 为患者提供 心理与健康 指导服务和 出院指导 责任部门 护理部 自评 A 2 能根据患者的需求提供适宜的指导 内容和方式 1 各科室个性化健康教育指导方式 如 讲解 宣传册 宣传画上墙等 2 专科知识指导 如 糖尿病 腹透 产 前健康大课堂 优质护理盒 2 22 3 对指导效果进行分析评价 有记录 1 2013 年健康教育效果分析 护理质量 盒 1 2 健康教育专项检查 护理质量盒 4 符合 并 指导效果良好 1 2013 年健康教育效果分析 护理质量 盒 1 5 3 11 1 1 有护理文件书写标准及质量考核标 准 1 护理文书书写基本要求与格式 2010 版 护理质量盒 1 2 护理文书质量检查标准 2 护理记录按照有关规定由相关护理 人员审核签字 1 各种护理文书的护士签字 3 护理人员知晓并掌握 病历书写基 本规范 1 科室培训考核 病历书写基本规范 记 录 护士培训盒 4 科室培训考核样本 符合 并 主管部门对运行的护理文件进行质量 评价 有考核记录 1 护理文书组检查记录 2 每月质量报表 按照 病历书 写基本规范 书写护理文 件 定期质量 评价 责任部门 护理部 自评 A 符合 并 对护理文书的质量有追踪评价和持续 改进 1 护理文书组检查记录 四 四 护护理安全管理理安全管理 五 特殊护理单元质量管理与监测 5 5 2 1 1 建筑布局合 理 设施 设 1 消毒供应室相对独立 周围环境清 洁 无污染源 污水处理是否合格 1 消毒供应中心布局图 23 2 内部环境整洁 通风 采光良好 分 区 辅助区域 工作区域等 明确并有 间隔 1 消毒供应中心布局图 3 配置有基本消毒灭菌设备设施 根 据工作岗位的不同需要 配备相应的 个人防护用品 1 消毒供应中心设备清单 2 消毒供应中心个人防护用品配置清 单 4 污染物品由污到洁 不交叉 不逆 流 污染物品有污物通道 清洁物品 有清洁物品通道 1 消毒供应中心布局图 2 消毒供应中心各分区操作流程 5 护理人员知晓供应室洁污区分开 流程规定与履职要求 3 消毒供应中心分层级人员岗位职责 各区人员岗位职责 符合 并 1 辅助区域包括工作人员更衣室 值 班室 办公室 休息室 卫生间等 工 作区域包括去污区 检查 包装及灭 菌区和无菌物品存放区 1 消毒供应中心布局图 2 根据医院消毒供应中心 的 规模 任务及工作量 合理配置清洗 消毒设备及配套设施 符合规范要求 1 消毒供应中心设备清单 备完善 符 合相关规范 要求 工作 区域划分符 合消毒隔离 要求 责任部门 护理部 自评 A 3 去污区 检查 包装及灭菌区和无 菌物品存放区之间有实际屏障 去污 区与检查 包装及灭菌区之间有洁 污物品传递通道 并分别设人员出入 1 消毒供应中心布局图 2 消毒供应中心人员分布表 24 缓冲间 带 缓冲间 带 应设洗手设 施 无菌物品存放区内不应设洗手池 4 上述感染控制制度与措施有监管 记录存在问题与缺陷 1 环境卫生学检验检测报告 2 感染科检查督导反馈 符合 并 1 对科室落实感染控制制度的成效有 评价与持续改进的具体措施 2 感染控制制度与措施的执行率 100 1 护理部 感染办督导反馈 5 5 2 2 1