阳原龙阳钙业有限责任公司“6.13”机械伤害事故调查报告

阳原龙阳钙业有限责任公司阳原龙阳钙业有限责任公司 6 136 13 机械伤害事故调查报告机械伤害事故调查报告 2013 年 6 月 13 日 阳原龙阳钙业有限责任公司 以下简 称钙业公司 西窑提料料盅地坑作业现场发生一起机械伤害事 故 造成 1 人死亡 直接经济损失 60 万元 事故发生后 钙业 有限责任公司向市安监局报告了事故 按照市政府领导批示 依据国务院 生产安全事故报告和调查处理条例 规定 6 月 14 日市安监局牵头与市总工会 市公安局组成事故调查组 事 故调查组通过勘查现场 查阅资料 询问当事人等方式对事故 进行了全面调查 查明了事故发生的经过和原因 认定了事故 性质和责任 提出了事故防范措施 并对事故责任者提出了处 理建议 现将调查情况报告如下 一 事故单位概况及死者情况一 事故单位概况及死者情况 钙业公司属于河北龙凤山炉料有限责任公司的全资子公司 位于阳原县浮图讲乡龙马庄村 原为河北龙凤山炉料有限责任 公司第二钙灰厂 2012 年 7 月 19 日在阳原县注册成立 法人 代表池殿英 注册资金伍拾万元 下设生产技术设备股 安全 管理股 财务股和综合办公室 共有职工 300 名 经营范围为 石灰石开采 加工及钙质灰生产 加工 销售 目前拥有机械 化立窑 3 座 回转窑 1 座 在建梁式窑 1 座 形成年产钙质石 灰 70 万吨的规模能力 死者情况 池玉忠 男 55 岁 身份证号 略 阳原县浮图讲乡金 卜罗村人 钙业公司皮带工 负责捡灰 清理料盅地坑及上料 皮带卫生 2007 年 10 月与河北龙凤山炉料有限责任公司签订 了劳动用工合同 二 事故发生经过及抢救情况二 事故发生经过及抢救情况 2013 年 6 月 13 日上午 6 30 左右 钙业公司西窑甲班召开 班前会 窑长崔跃军布置当班工作任务和安全注意事项 6 45 左右各工种开始正常工作 12 20 甲班窑下组长李斌和皮带工池 玉忠出第四次灰 出完灰后 池玉忠和李斌一起回到班组休息 室 碰到先行到休息室的本班皮带工冯宝 三人在室内抽烟 聊天 13 35 左右池玉忠拿铁锹独自走出休息室 在未与组长打 招呼 未得到上料操作工许可 且料盅处于工作状态的情况下 擅自进入料盅地坑清理卫生时 被天车放下来的料盅压在地坑 内 由于当时室外风速很大 没有人听到池玉忠喊叫声 13 40 左右冯宝走出休息室 检查原料仓给料机是否堵塞 检查完后走到料盅地坑处 此时 上料控制工刘桂莲正在给料 盅上料 之后给天车工刘淑萍打提升信号铃 天车工刘淑萍将 料盅提出地坑后 冯宝发现池玉忠头朝西南方向趴在料盅地坑 底部 旁边有清理地坑用的铁锹 冯宝赶紧报告了在皮带廊检 查卫生的组长李斌 李斌马上通知刘桂莲给天车停电 并将此 情况报告给了窑长崔跃军 崔跃军赶到现场立即组织人员对池 玉忠进行了急救 将其送往阳原县医院抢救 经抢救无效 15 01 医院确认死亡 三 事故原因及性质三 事故原因及性质 一 直接原因 违规作业 池玉忠未在下班时间及料盅停止作业后 擅自 进入料盅地坑内清理卫生 被从窑顶放下来的料盅压在地坑内 导致其身亡 二 间接原因 1 安全培训教育不到位 池玉忠连续两年未经安全培训 安全意识淡薄 在未与组长打招呼 未得到上料操作工许可 且料盅处于工作状态的情况下 擅自进入料盅地坑清理卫生作 业 2 安全管理制度不落实 料盅地坑清理作业规定 明确 要求 料盅地坑清理作业要在下班后 停车时进行 3 安全管理不到位 习惯性违章长时间没有纠正 联保对 子不落实 池玉忠违规作业行为没有及时发现和制止 4 安全设施不完善 料盅地坑处无安全围栏 无天车紧急 开关 料盅下行时没有警示铃声 存在安全隐患 三 事故性质 根据事故原因分析 调查组认为这是一起由于违规作业 安全管理不到位引起的生产安全责任事故 四 对事故责任人及事故单位的处理建议四 对事故责任人及事故单位的处理建议 一 对事故责任人的处理建议 1 池玉忠 钙业公司西窑甲班皮带工 在无班组长现场指 挥 未得到安全确认的情况下违规下到料盅地坑内清理卫生 被下行料盅挤压身亡 对本起事故负主要责任 鉴于其已在事 故中死亡 故不再追究其责任 2 李斌 钙业公司西窑甲班窑下组长 未认真履行组长职 责 对池玉忠违规作业行为没有及时发现和制止 对本起事故 负重要责任 参照 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行 规定 第十二条第七项之规定 建议钙业公司给予其行政记大 过处分 并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚 3 崔跃军 钙业公司西窑甲班窑长 安全管理不到位 对 清理地坑作业习惯性违章行为失查 对本起事故负重要责任 参照 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二 条第七项之规定 建议钙业公司给予其行政记大过处分 并依 据企业内部奖惩办法给予经济处罚 4 刘桂莲 钙业公司西窑甲班上料控制工 与池玉忠清理 地坑作业形成联保对子 在给料盅上料前 没有对地坑安全状 况进行认真观察和确认 没有发现池玉忠违规行为 对本起事 故负一定责任 参照 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂 行规定 第十二条第七项之规定 建议钙业公司给予其行政记 过处分 并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚 5 万云升 钙业公司安全员 履职不力 安全培训不到位 安全检查不到位 对地坑存在的安全隐患未能及时发现 对本 起事故负一定责任 参照 安全生产领域违法违纪行为政纪处 分暂行规定 第十二条第七项之规定 建议钙业公司给予其行 政警告处分 并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚 6 李存义 钙业公司副经理 分管公司生产安全 对公司 安全管理制度 安全操作规程不落实的问题失查 对本起事故 负一定责任 参照 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行 规定 第十二条第七项之规定 建议钙业公司给予其行政警告 处分 并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚 7 刘涛 钙业公司经理 主持钙业公司日常工作 对公司 安全责任制度 安全管理制度 安全操作规程不健全负有责任 对本起事故负领导责任 建议河北龙凤山炉料有限责任公司给 予通报批评 并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚 8 池殿英 钙业公司法定代表人 督促 检查安全生产工 作不到位 未及时消除生产安全事故隐患 对本起事故负领导 责任 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十八条 第一项之规定 由张家口市安监局给予其上一年年收入 30 罚 款的行政处罚 二 对事故单位的处理建议 钙业公司职工安全培训教育不到位 现场安全管理不到位 对本起事故负有责任 依据 生产安全事故报告和调查处理条 例 第三十七条第一项之规定 由张家口市安监局对钙业公司 罚款 13 万元 五 事故防范和整改措施五 事故防范和整改措施 一 钙业公司要认真吸取本起事故教训 举一反三 在 全公司开展一次彻底的安全生产大检查 确保安全生产责任制 规章制度 操作规程和安全措施切实落到实处 消除事故隐患 杜绝类似事故 防止其他事故 确保安全生产 二 钙业公司要进一步加强和落实职工安全教育培训 增强目的性 针对性 实效性 牢固树立 安全第一 的理念 认真开展反 违章指挥 违章作业 违反劳动纪律 活动 增强 广大职工的安全意识和遵章守纪的自觉性 三 钙业公司