针刀治疗肩周炎技术PPT课件.ppt

针刀治疗肩周炎技术东平县中医院针灸科张胜利 1 小针刀医学小针刀医学 原称小针刀疗法 是朱汉章教授是在中医理论指导下 吸收现代西医及自然科学成果 再加以创造而成的一门医学新学科 具有疗效好 见效快 疗程短 无毒副作用 适应范围广等优点 是一种深受广大患者欢迎的治疗方法 2004年12月教育部组织的鉴定会结论为 小针刀医学在理疗 技术 器械等方面具有原创性 特别在临床治疗方面达到了国际领先水平 在理论方面 小针刀医学以中医理论为指导 结合现代科学 借鉴外科手术原理并加以创新 形成了针刀医学的四大基本理论即 闭合性手术的理论 慢性软组织损伤病因病理学的新理论 骨质增生新的病因学理论 经络实质理论等 对临床治疗有重要指导意义 提高了疗效 由于小针刀医学在病因学基础研究方面有所突破 所以在内 妇 儿 皮等科也得到广泛应用 2 针刀基本概念 1 针刀的正确定义 针刀是一种独特的新的医疗器械 它既不是古代九针的延续变革 也不是现代手术刀的改进 但是 它是取中医针刺进入人体的理念 又取现代手术刀在人体内治疗的理念而发明的一种新的医疗器械 3 小针刀医学的四大特点简 治疗简单 无切口 不流血 病人痛苦小 便 应用方便 一枚针刀 一副手套 皮肤常规消毒即可施术 廉 费用低廉 治疗成本低 治疗费用低 验 效果明显 一次见效 大部分三次治愈 有的一次即可治愈 4 肩周炎 概述定义 指肩关节囊和关节周围软组织损伤 退变而引起的一种慢性无菌性炎症 以肩关节部疼痛 运动功能障碍为主要临床表现的疾病 女性稍高于男性 单侧多见 好发于40 50岁以上中老年人 5 肩周炎按形成原因分类 原发性肩周炎 退变 劳损 感受风寒 继发性肩周炎上肢创伤 颈椎病 腰背疾病 糖尿病等 6 肩关节的解剖 7 8 肩关节结构组成 前面有肱二头肌 其长头在肱骨结节间沟穿过 止于关节盂上缘 其短头止于喙突上面冈上肌位于斜方肌深面 起自肩胛骨的冈上窝 肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方 跨越肩关节 止于肱骨大结节的上部 后上方冈下肌位于冈下窝内 肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖 此肌起自冈下窝 肌束向外经过肩关节的后面 止于肱骨大结节中部 后方小圆肌位于冈下肌的下方 起自肩胛骨外侧缘的上2 3的背侧面 止于肱骨大结节的下部 肩胛下肌扁且广阔 邻近前锯肌 起自肩胛下窝 肌束向外上 经肩关节的前方 止于肱骨小结节 9 冈上肌腱和肩峰之间有肩峰下滑囊 关节囊与三角肌之间有三角肌下滑囊外层是三角肌 起自锁骨外1 3前缘 肩峰尖与其外侧缘及肩胛冈嵴 包绕肩关节的上 前 后和外面 向下收缩变窄成肌腱 止于三角肌粗隆 冈上肌 冈下肌 小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉 因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部 组成腱帽 又叫肩胛旋转袖或肩袖 对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用 10 肩关节功能 肩胛下肌 冈下肌 冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方 上方和后方时 与关节囊紧贴 且尚有许多腱纤维编入关节囊壁 所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用 此外尚有悬吊肱骨 有协助三角肌外展肩关节的功能 其中冈上肌收缩时 使肩关节外展 冈下肌和小圆肌收缩时 使肩关节外旋 肩胛下肌收缩时 使肩关节内收和旋内 11 病因病理 引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关 肩部活动减少 可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛 活动受限 肩关节损伤 如肩袖撕裂 骨折 脱位 固定时间太长 组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症 粘连 如冈上肌腱炎 肱二头肌长头腱鞘炎 相邻滑囊产生炎症粘连 如肩峰下滑囊炎 肩胛下肌滑囊炎 针刀医学认为主要病因是50岁左右出现内分泌失调 12 主要病理改变 急性期表现为关节滑膜水肿 炎性侵润 组织液渗出 肩部软组织痉挛 挛缩 局部血液 淋巴液循环不畅 组织代谢障碍 又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多 肌腱细而长 自身血供较差 随年龄增长 常发生退行性改变而发 13 临床症状 1 有肩部外伤 劳损 或感受风寒史2 肩部疼痛初期常感肩部疼痛 疼痛可急性发作 多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发初期疼痛呈阵发性 后期逐渐发展为持续性 并逐步加重 昼轻夜重 甚至不能安寐 14 肩部受牵拉或碰撞后 可引起剧烈疼痛疼痛可向颈部或肘部扩散3 功能障碍肩关节各向功能均可受限早期多因疼痛 后期多因广泛粘连外展 内旋 后伸功能受限明显出现 扛肩 现象严重者肘关节功能亦受限 屈肘不能摸及对侧肩部 难以完成梳头 洗脸等动作后期 肩胛带肌 上臂肌群不同程度废用性萎缩 肩关节活动严重受限 疼痛减轻 15 临床与实验室检查 压痛点 肩内陵 肩髃 秉风 肩贞 天宗 曲池等 压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟 肩峰下及肩峰后 可见肩胛肌 冈上 下肌及三角肌萎缩 肩关节功能检查 1 主动活动被动活动2 肩关节上举 外展 后伸 内旋 外旋 16 检查可见肩部活动明显受限 可用摸口及摸背两个常用动作判定 1 摸口试验正常手在肩外展上举时 中指尖可触至对侧口角 根据受限可分为 轻度 仅触及对侧耳翼 中度 仅触到顶枕部 重度 达不到顶枕部 2 摸背试验或摸肩胛 为肩内收 内旋动作 正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角 轻度受限者可屈90 中指能过背中线 中度受限者达不到背中线 重者仅能过同侧腋后线 实验室检查X线检查 早期阴性 日久可显示骨质疏松 偶有肩袖钙化 大结节处钙盐沉着 关节间隙变窄 增宽 17 诊断和鉴别诊断 诊断 根据病史 发病年龄 症状 体征 以及肩关节X片检查无异常不难做出诊断 鉴别诊断 1 肩部周围其他软组织疾病 冈山肌肌腱炎 肩外展疼痛弧试验阳性肱二头肌肌腱炎 肱骨结节间沟压痛 肩关节内旋及抗阻力试验 肩峰下滑囊炎 肩外侧深部压痛 向三角肌止点放射 活动以外展 外旋受限 18 2 肩外疾病 颈椎病 冠心病 胆囊炎 肺部肿瘤等疾病 3 肩部骨病 脱位 骨折 肩关节结核 化脓性关节炎等疾病 4 周围神经疾病 胸廓出口综合征 臂丛神经炎等 19 中医对肩周炎的认识 肩周炎在中医中称 漏肩风 锁肩风 肩凝症 肩痹 肩胛周痹等 素问 痹论 中有骨 筋 脉 皮痹等分类认为其与风寒湿有关 灵枢 贼风 首次提出其发病于外伤关系密切隋唐时期认识到发病与劳伤气血不足有关如 诸病源候论 载 此由体虚 腠理开 风邪在于筋故也 邪克机关 则使筋挛 邪克足太阳之络 令人肩背拘急 20 中医的病因病机 风寒湿邪侵袭 风寒湿邪侵袭肩部经脉 致筋脉痹阻不通 风寒湿三气夹杂合而为痹 外伤筋脉 肩部外伤 筋脉受损 气血运行不畅 瘀滞经脉 慢性劳损 营卫虚弱 筋骨衰颓 劳累日作 气血阻滞经络 21 辩证分型 风寒湿痹型 遇风寒痛甚 得温痛减 气滞血瘀型 疼痛拒按 舌暗或有瘀斑 脉涩 气血虚弱型 酸痛 劳累加重 伴头昏目眩乏力 舌淡苔白 脉弱细 22 中医诊断标准肩部疼痛逐渐加重 昼轻夜重 不能侧卧于患侧肩部活动受限 以上举 外展 后伸 内旋为明显肩前 肩峰处压痛X线检查无异常 病程久者可见骨质疏松疗效评定 按照 中医病证诊断疗效标准 1 治愈 肩部疼痛消失 肩关节功能完全或基本恢复2 好转 肩部疼痛减轻 活动功能改善3 无效 症状无改善 23 肩周炎的治疗 针刀治疗针刀的选穴 主穴 阿是穴配穴 中府 肩髃 肩髎 天宗 肩井 秉风等穴位针刀 型4号针刀针刀治疗适应症 符合肩周炎的诊断 24 技术方法 1 器械准备 汉章 型4号针刀 全长7cm 针柄长2cm 针身长4cm 针柄呈一扁平葫芦形 针身呈圆柱形 直径1mm 针头为楔形 末端扁平带刃 刀口线为0 8mm 刀口为齐平口 刀口线与刀柄在同一平面内 刺入后从刀柄的方向可以辨别刀口线在体内的方向 2 方法 治疗时严格按照闭合性手术常规操作 保证治疗的安全性和有效性操作时要以骨性标志为依据 避免进到过深伤及重要组织 术中有较明显的痛胀麻的感觉属于正常反应 25 3 详细操作步骤 术者戴无菌手套 患者取坐位 体质较差者可取侧卧位 患肢下垂肩部铺无菌洞巾 分别在患者的喙突肩峰下 冈上肌 冈下肌抵止点 大圆肌 小圆肌抵止点找出敏感压痛点 并用标记术区常规消毒2 利多卡因皮丘麻醉按小针刀疗法 针刀线与肌纤维走向平行刺入 直达骨面 先纵行 后横行剥离及切开剥离出针治疗后 可在刀口处挤出瘀血数滴 更有利于局部代谢加快用纱布或创可贴覆盖针孔 3天不得湿水1周复诊1次 一般2 3次即愈 26 4 治疗时间及疗程根据病情轻重及病史长短 7天治疗1次 每次可选2 4个穴位进行治疗 最多可连续治疗3次5 关键技术环节使用小针刀疗法 首先明确诊断 必须严格掌握适应症和禁忌症手术环境需无菌 治疗点局部常规消毒要以体表标志 体表投影点为依据 确定治疗点 准确标记进针点和针刀方向 选择准确的针刀手术入路 严格按照针刀规程操作 针刀的操作方法 纵行疏通 横行剥离 提插切开剥离 铲剥法 通透剥离法注意避开神经 动脉 静脉等 切勿超范围运针 27 6 注意事项针刀治疗时 必须要熟悉解剖位置 严格遵照操作规范不可刺入过深超范围运作 沿骨面施术 切忌损伤血管神经 摸索进针小心剥离 注意患者的感受在做治疗时 患者需保持固定体位掌握针刀的异常情况处理与预防 如晕针 出血 周围神经损伤注意严重并发症 血肿 神经损伤 28 禁忌症 1 绝对禁忌症出 凝血功能异常2 相对禁忌症施术 部位感染及患有急性感染性疾病 病情控制可治疗严重内脏疾病发作期有重要的神经血管 针刀无法避让 或有可能造成损伤 非治疗不可 应格外小心脑源性疾病所致的运动系统症状者精神过度紧张或有明显精神障碍者严重高血压 冠心病 溃疡病 肝肾功能不全及传染病恶性肿瘤80岁以上 体质状况极差者 疲劳空腹者要求治疗达到100 永不复发者故意寻衅者 29 肩周炎的其他治疗 一 针灸辩证治疗1 外邪内侵以手阳明大肠经 和手少阳三焦经穴为主处方 肩髃肩贞臂臑曲池外关阿是穴配穴 肩内侧痛 尺泽太渊肩外侧 后溪小海肩前侧 合谷列缺刺灸方法 针用泄法或针灸并用2 气滞血瘀以局部取穴为主处方 肩髃肩髎肩前俞阿是穴条口透承山阳陵泉配穴同上刺灸方法 泻法或刺絡拔罐 30 3 气血虚弱以局部 足阳明胃经穴为主处方 肩髃膈俞肩贞足三里气海配穴 眩晕 百会失眠 神门心悸气短 内关刺灸方法 补法灸法并用治疗时间 每天一次留针30分钟7天一个疗程一般需要2 3个疗程二 电针治疗主穴 阿是穴肩髃肩髎肩贞肩前俞天宗配穴 辩证取穴同上操作 一次可以取3 5个穴位 用G6805 2电子脉冲治疗仪频率0 5 1HZ 接通电源 使用连续波留针30分钟 取针后在相应穴位拔罐 留罐5分钟治疗时间同上 31 三 刺络拔罐 取穴同上操作 对穴位皮肤常规消毒 用皮肤针叩刺或三棱针点刺 少量出血 加拔火罐 出血量5ml左右四 推拿治疗 治疗原则 初期 活血 通络 止痛后期 松解粘连 滑利关节取穴及主要部位肩胛 肩关节及上肢手太阳 手阳明经腧穴为主 32 主要手法 滚法 揉法 拿捏 点按 弹拨 摇 拔伸 搓抖等操作方法 松解放松 用滚法 拿法及掌根按揉肩前 肩峰及肩后 重点在肩前部 三角肌及肩后部 点穴弹拨 点压 弹拨手法依次点压肩井 天宗 秉风 肩内陵 肩贞 肩髃各穴 以酸胀为度 对有粘连或痛点施弹拨手法 以解痉止痛 剥离粘连 拇指螺纹面针对粘连的三角肌下滑囊 肱二头肌腱 冈上肌腱 甚至大小园肌肌腱弹拔分筋以松解粘连 拿 搓三角肌 肱二头肌肌腹 运动关节法 以肩关节为轴心作环转摇动 幅度由小到大 然后再作肩关节内收 外展 后伸及内旋的扳动 以患者忍受为度 本法适用肩关节功能障碍明显 具有松解粘连 滑利关节作用 从肩部到前臂反复上下搓动3 5遍 以放松肩臂 达到舒筋活血的作用 33 五 局部封闭疗法常用药物 泼尼松龙2ml或曲安奈德2ml 0 2 利多卡因2ml 取其混合液操作方法明确诊断 而压痛点常是病灶所在 因此寻找压痛点非常重要 在肩周压痛点中心进针 注入药物 用创可贴覆盖1天即可注意事项1 诊断必须明确 2 封闭部位应准确 3 注意严格的无菌操作 4 合理用药 5 观察反应 6 禁忌骨与关节结核 化脓性关节炎及骨髓炎 骨肿瘤 严重高血压 心脏病 空腹体弱等患者使用 34 六 中医辩证治疗1 风寒侵袭 肩部疼痛较轻 病程较短 疼痛局限于肩部 多为钝痛或隐痛 或有麻木感 不影响上肢活动 局部发凉 得暖或抚摩则痛减 舌苔白 脉浮或紧 多为肩周炎早期 体虚之人 肌肤卫阳不固 复因汗出当风 风寒乘虚袭于肌肤经络 痹阻于肩部 使肩部气血运行不利 不通则痛 故见肩部疼痛 局部发凉 因病程短 风寒仅袭肌表 故其痛较轻 苔白脉浮或紧均为寒邪在肌表之治则 祛风散寒 通络止痛 方药 蠲痹汤加减 羌活10g 独活10g 桂枝10g 秦艽10g 海风藤15g 桑枝10g 当归10g 川芎10g 木香10g 乳香10g 炙甘草3g 方中羌活 独活 桂枝 秦艽 海风藤 桑枝等祛风散寒 化湿通络 配以当归 川芎 木香 乳香活血理气 并能止痛 甘草调和诸药 诸药共奏祛风散寒 通络止痛的功效 寒胜者加制川乌 细辛 风胜者 重用羌活 再加防风 35 2 寒湿凝滞 肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射 昼轻夜甚 病程较长 因痛而不能举肩 肩部感寒冷 麻木 沉重 畏寒 得暖稍减 舌淡胖 苔白腻 脉弦滑 年老肝肾亏虚 正气不足 或因冒雨涉水 睡眠不当 外界寒湿之邪侵及 滞留局部 日久寒湿内结 致使局部经脉闭阻 故见局部疼痛 麻木 寒凝邪实 故疼痛剧烈 畏寒 湿性重着 故有沉重感 得温则痛稍减 舌淡胖 苔白腻 脉弦滑均为寒湿之证治则 散寒除湿 化瘀通络方药 乌头汤加减 麻黄10g 制川乌6g 先煎 白芍15g 黄芪30g 全蝎12g 羌活10g 细辛3g 炙甘草3g 方中的制川乌 羌活 细辛 全蝎温经散寒 除湿通络止痛用麻黄散外寒表湿 芍药 炙甘草缓急舒筋 黄芪益气固表 并以此缓和麻黄 乌头之性 以防伤正气 诸药配伍 使寒湿之邪微汗丽解 邪去而又不伤正 以达温经散寒 祛湿止痛之功 36 3 瘀血阻络 外伤后或久病肩痛 痛有定处 局部疼痛剧烈 呈针刺样 拒按 肩活动受限 或局部肿胀 皮色紫暗 舌质紫暗 脉弦涩 外伤内挫 局部经络损伤 气血逆乱 或久痛入络 血脉瘀阻 故见局部疼痛剧烈 呈针刺样且有定处 拒按 或肿胀 皮色紫暗 舌质紫暗 脉弦涩均为血瘀之证 治则 活血化瘀 通络止痛方药 活络效灵丹与桃红四物汤合并加减 当归10g 丹参15g 乳香 没药各15g 桃仁10g 红花10g 熟地黄10g 川芎10g 桂枝10g 白芍10g 鸡血藤15g 桑枝20g 方中用当归 丹参 桃仁 红花 川芎活血祛瘀止痛 熟地黄配当归以养血 白芍缓急止痛 乳香 没药活血行气止痛 用桂枝 桑枝 鸡血藤祛风通络 诸药共奏活血祛瘀 通络止痛之效 37 4 气血亏虚 肩部酸痛麻木 肢体软弱无力 肌肤不泽 神疲乏力 或局部肌肉挛缩 肩峰突起 舌质淡 脉细弱无力 久病体弱 气血亏虚 外邪乘虚侵袭 闭阻经络 肩部筋脉失于荣养 故见肩酸痛麻木 肢软乏力 肌肤不泽 肌肉萎缩 神疲乏力 舌淡 脉细弱无力均为气血亏虚之证 治则 益气养血 祛风通络方药 秦桂四物汤 或用本方加味治之 秦艽10g 桂枝10g 当归12g 川芎10g 白芍12g 生地黄12g 黄芪15g 寒甚加羌活 独活 制附子 湿甚加惹苡仁 海桐皮 筋缩不利加木瓜 鸡血藤 忍冬藤 痛甚加全蝎 本方以当归 川芎 白芍 生地黄养血柔筋 以秦艽祛风散寒 以桂枝 黄芪益气温经 通络散寒 共奏益气养血 疏经散寒之效 七 外敷及中药熏蒸可以外敷中成药制剂的药膏 可以运用中医辩证进行中药熏蒸外敷等治疗 38 个人观点 治疗肩周炎的方法很多 治疗应根据患者的实际情况采取以上治疗方法综合使用 有时候可以使用两种或者两种以上的治疗方法 能够取得很好的效果 39 预后 预后良好 肩周炎本来就有自愈的过程 因此要客观地分析不同治疗对肩周炎的疗效不容易 从临床分析 理筋手法及中药内服治疗该病疗效是切实可靠的 但松解术必须有经验的医师执行并严格把握适应症 勿暴力 骨质疏松者慎用 肩周炎的