植入性心脏起搏器目前认识和建议PPT课件.ppt

植入性心脏起搏器治疗目前认识和建议 1 1958 2008 人类第一例起搏器植入50年医学与生物工程学完美结合的典范 2 3 历史 1819年 A1dini应用直流电刺激断头尸体停跳的心脏 结果出现跳动 1929年 澳大利亚医生Lidwell和物理学家Booth合作设计出一种起搏装置 当电流通过针刺心室电极时将一死婴救活 这是人工心脏起搏史上临床应用的首次成功 美国胸外科医生Hyman研制成一种重达7 2公斤的心脏起搏装置 能使停跳的心脏复跳 并把这种装置称之谓人工心脏起搏器 1932年 4 历史 1952年 美国哈佛大学医学院医生Zoll首先采用体外经皮式起搏器成功地抢救了2例完全性房室传导阻滞并阿 斯综合征的濒死患者 从而引起了医学界与工程技术界的重视 l958年10月l5日 在瑞典斯德哥尔摩 由Senning安装了世界上第一只埋藏式心脏起搏器 设计者是Elmgvist 它仅是由2只晶体管构成的固定频率刺激器 1959年 Greatbatch和Chardack也相继将起搏器系统 VOO 全部埋入人体内并取得成功 此系统致力于恢复心室节律 以治疗病理及手术所致三度房室传导阻滞 5 历史 1962年Nathan和Centher报道埋藏式VAT起搏器应用于临床 这是最初型的生理起搏器 1965年 Lemberg Castellanos和Berkovit5将VAT的感知功能应用于心室起搏 为心室抑制型按需起搏器 VVI 的开始 70年代程序控制器问世 1972年11月世界上第一个用锂碘电池的起搏器植入人体获得成功 l979年Sutton和Citron报道了VDD起搏器 心房同步心室按需起搏器 的埋藏起搏疗法 80年代双腔起搏器及抗心动过速起搏器研制成功 这种房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器 DDD 是当代最先进的起搏器 它不仅能无创性程控调节 而且实现了房室均可被感知和双腔起搏 90年代以后 性能更高的频率自适应起搏器 双心室 双心房同步三腔起搏器 以及具有除颤功能的起搏器 6 我国起搏器使用的历史 1961年上海第一人民医院1964年霍銮锵发表文章1973年第一台经静脉起搏器我院1975年6月10日首例右室起搏运用1980年报道9例经心内膜起搏病例 7 起搏器的国内外使用情况 美国571人 百万法国551人德国440人加拿大368人香港100人中国大陆8 15人 百万 8 安装技术简单 心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上 保证其能感知到足够大的心房电活动 保持正常房室激动顺序和频率适应功能 单电极VDD起搏系统 9 起搏器治疗的适应症 症状性心动过缓重要脏器及组织供血不足头晕 黑朦 晕厥疲乏无力 运动耐量下降充血性心力衰竭 10 起搏器适应症分类 第I类 有证据和 或一致认为需要植入永久性起搏器有用 有效 有益第II类 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧第IIa类 证据 意见的偏向有用 有效第IIb类 还不能由证据 意见明确说明有用 有效第III类 一致认为不需要起搏器 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 11 起搏器适应症分类 支持当前的建议的证据可分为A B C三级 级别A 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C 专家的意见一致是建议的主要来源 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 12 窦房结功能障碍 起搏器植入适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第I类适应症窦房结功能障碍 具有有症状窦性心动过缓的证据必须使用某些药物 药物产生或加重心动过缓有症状变时性功能不全 13 第II类适应症第IIa类 有症状 自发或药物诱发窦房结功能不良 症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥 合并病窦或电生理检查发现窦房结功能不良第IIb类 心率经常 40bpm 病人于清醒时有轻微症状第III类适应症无症状的窦房结功能障碍 14 第I类适应症III 房室传导阻滞 并伴有 有症状的心动过缓 包括那些由心律不齐和其他临床情况引起的 有证明的心搏停止 3秒清醒时逸搏频率 40bpm 无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复II 房室传导阻滞 不论阻滞的类型和位置 伴有症状性心动过缓 房室传导阻滞 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 15 房室传导阻滞 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第II类适应症第IIa类 无症状的完全性房室传导阻滞 心室频率 40bpm无症状的II II型房室传导阻滞无症状的II I型房室传导阻滞 电生理研究时发现其阻滞部位在希氏 浦肯野系统I 房室传导阻滞 有起搏器综合征的症状 用临时的房室起搏时症状减轻第IIb类 I 房室传导阻滞PR 300毫秒 病人有左室功能障碍 房室间期较短时可使血液动力学改善 16 房室传导阻滞 适应症 第III类适应症无症状的I 房室传导阻滞在希氏束以上的无症状的II I型房室传导阻滞房室传导阻滞有望消退并不太可能复发 例如药物中毒 雷姆氏病 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 17 双束支和三束支阻滞 慢性 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第I类适应症间歇III 房室传导阻滞II II型房室传导阻滞交替性双束支阻滞第II类适应症第IIa类 不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥 而其他原因已被排除 特别是室速HV间期延长 100毫秒 电生理检查 心房起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 18 双束支和三束支阻滞 慢性 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第IIb类 无第III类适应症无症状的分支阻滞 但没有房室传导阻滞无症状的分支阻滞 伴有I 房室传导阻滞 19 AMI有关的房室阻滞 很大程度上取决于是否存在室内阻滞 不以有无临床症状作为主要条件AMI伴发室内阻滞 除左前分支阻滞 近期和远期预后不佳 猝死发生率较高LBBB 二度或三度AVBRBBB 左前or左后分支阻滞 20 I类适应症 AMI后持续存在的HIS束以下的二度或三度AVBAVN以下的短暂性二度或三度AVB 伴束支阻滞者 阻滞部位不清 做EPS持续和有症状二度或三度AVB 21 过敏性颈动脉窦综合征 CSS 血管迷走神经性昏厥 VVS 颈动脉受刺激引起的心脏 血管反应导致晕厥或先兆晕厥心脏抑制反射 迷走张力高 缓律血管抑制反射 交感张力低 血压降低混合型 22 过敏性颈动脉窦综合征 CSS 血管迷走神经性昏厥 VVS 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第I类适应症由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥 轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续 3秒 CSS 23 CSS和VVS 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第II类适应症第IIa类 反复发作性昏厥 没有明确的 刺激的事件而有过敏性心动抑制反应原因不明的昏厥 在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常第IIb类 神经因素引起的昏厥 由直立倾斜试验 VVS 引起显著的心动过缓 24 CSS和VVS 适应症 第III类适应症无症状 对颈动脉窦按摩有阳性反应 CSS 反复发作性昏厥 头重脚轻或头晕 但没有心脏抑制反应 CSS VVS 场景性血管迷走性昏厥 避免场景的措施十分有效一些不明确的症状 如头晕 头重脚轻或两者都有 对CS刺激有心脏抑制反应 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 25 新的适应症 阵发性房颤房内电不稳定扩张性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病 26 新的适应症 阵发性房颤房内电不稳定扩张性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭 27 心脏移植后的起搏 有症状的缓慢性心律失常 变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第I类适应症第IIa类 无第IIb类 有症状的缓慢性心律失常 变时性功能不全 虽然是暂时的 可能持续好几个月并需要治疗干预无症状的缓慢性心律失常 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第I类适应症 第II类适应症 第III类适应症 28 与心肌梗塞相关的房室传导阻滞 适应症 第I类适应症 第II类适应症 第III类适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 持久的和有症状的II 或III 房室传导阻滞在希氏 浦肯野系统中持久的II 房室传导阻滞 并伴有双侧束支或在希氏 浦肯野系统之内或以下的III 房室传导阻滞短暂的高II 或III 希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞第IIa类 无第IIb类 房室结水平 持续的II 或III 房室传导阻滞短暂的房室传导阻滞 无室内传导缺陷心肌梗塞前就已存在I 房室传导阻滞 伴束支阻滞 29 高II 和III 房室传导阻滞 伴有症状性心动过缓 充血性心力衰竭或低心脏输出量窦房结功能障碍 伴有与年龄不相当的心动过缓症 心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心率而不同手术后高II 或III 房室传导阻滞 没有希望消退或在心脏手术后至少持续7天 第I类适应症 儿童与青春期 适应症 继续 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 30 先天性III 房室传导阻滞 逸搏节律的QRS宽或心室功能障碍先天性III 房室传导阻滞 婴儿心室频率 50至55bpm或伴有先天性心脏病 心室频率 70bpm长间歇依赖性持续的室速 伴或不伴QT延长 其起搏的有效性已被充分证明 第I类适应症 儿童与青春期 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 31 第II类适应症 儿童与青春期 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第IIa类 慢快综合征 需要长期采用洋地黄以外的抗心律失常药物治疗先天性III 房室传导阻滞年龄 1岁平均心率3秒 32 第II类适应症 儿童与青春期 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第IIb类 短暂的手术后III 房室传导阻滞 恢复至窦性节律时伴双束支阻滞无症状婴儿 儿童或青年人先天性III 房室传导阻滞 频率可接受 窄QRS复合波和正常心室功能青年人无症状的窦性心动过缓 患先天性心脏病 静止时的心率3秒 33 短暂的手术后房室传导阻滞 7天内恢复正常的房室传导无症状的手术后双分支阻滞 伴或不伴I 房室传导阻滞无症状的II I型房室传导阻滞青年人无症状的窦性心动过缓 最长的RR间期40bpm 第III类适应症 儿童与青春期 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 34 总结 房室传导阻滞双束支和三分支阻滞过敏性颈动脉窦综合征 CSS 血管迷走神经性昏厥 VVS 心脏移植后的起搏与心肌梗塞相关的房室传导阻滞儿童与青春期 35 人工心脏起搏基本适应症 窦房结功能障碍完全和高度房室传导阻滞颈动脉窦晕厥脑供血不足 头晕 眩晕 黑朦 近似晕厥 晕厥周身供血不足 疲乏 体力活动耐量降低 心衰 36 起搏模式选择流程图 三个问题 1 有无房性快速心律失常 能否起搏心房 2 有无房室结功能障碍 3 有无窦房结功能障碍 37 起搏模式选择流程图 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 38 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定 病例1 病人资料 有证明的有症状窦性心动过缓活动后测试 心率不随工作负荷增加适当增加当前 房室传导功能正常 39 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 40 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定病例2 病人资料 患完全阻滞和间歇心房扑动心率在运动试验后不能达到100bpm 41 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 42 病人资料 快慢综合症 房室传导完好心率在运动试验后不能达到100bpm 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定病例3 43 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 44 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定病例4 病人资料 III度房室传导阻滞伴症状窦房结功能正常 心率运动后能达到100bpm 45 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 46 病人资料 症状性缓律患有慢性心房颤动 心室率慢而不规则心率在运动试验后不能达到100bpm 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定病例5 47 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 48 谢谢 49 其他起搏器适应症 少见年龄偏大有无颈动脉窦按摩心脏抑制常见反复发作起搏治疗 常见年轻无有倾斜试验血管抑制常见自然缓解观察 药物 发病率发病年龄器质心脏病先兆诊断方法血流动力学转归治疗 特征血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥 50 其他起搏器适应症及起搏类型 对于反复发作 症状严重的心脏抑制型颈动脉窦晕厥应行起搏治疗 因其常伴有AVB 不适于AAI起搏 最佳起搏方式是DDD或DDDR 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥 大多数血管神经性晕厥不需要治疗 症状严重者可应用 受体阻滞剂 对于难治性 有心脏抑制而且临时起搏治疗有效者 可考虑行起搏治疗 DDI起搏方式最佳 51 不明原因晕厥的诊断 植入式心脏事件记录器 体积小 可植入体内 体外信号接收和回顾可连续监测14个月可储存42分钟心电图 其他起搏器适应症及起搏类型 52 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥 其他起搏器适应症及起搏类型 53 病态窦房结综合征 SSS患者安装永久性起搏器的适应症SSS 具体指标 症状起搏方式的选择生理性起搏还是非生理性起搏 VVI 心房起搏还是双腔起搏 是否选用频率适应型起搏 54 SSS患者单腔心室起搏的不利影响 室房逆传房性心律失常 房反复 房颤心房张力 反射性血管扩张 心房肽释放 右房压力 肺毛压 PWP 升高心排血量下降负性肌力效应 病态窦房结综合征 55 VVI起搏对血液动力学的影响 mmHg 病态窦房结综合征 56 起博器综合征 症状 颈静脉怒张 搏动增强 疲乏 头晕 眩晕 近似晕厥 低血压 胸闷机制 颈静脉 肺静脉大炮波 心排血量 动脉血压 周围血管阻力周期性变化病因 丧失正常房室收缩顺序 并伴有室房逆传 病态窦房结综合征 57 活动时每搏输出量 SV 心率 HR 和心排血量 CO 的关系 HR SV CO HR SV COHRfixed SV COHRfixed SVfixedor COor CO HR SV or CO 正常固定心室起搏 心室功能正常固定心室起搏 心室功能异常频率适应性起搏 病态窦房结综合征 58 生理性起博的优点 与VVI相比 血液动力学 维持最佳心脏前负荷 射血分数增加10 心排血量增加10 30 平均动脉压上升15 20 防止静脉压升高 心房收缩时房室环关闭 心室收缩时房室环开放