心律失常内部教学PPT课件.ppt

心律失常 CardiacArrhythmia潍坊医学院附属医院心内科 1 教学目的一 掌握常见心律失常的病因 临床表现 心电图特征 诊断和治疗原则二 熟悉心律失常的发生机制 2 心律失常概述 3 心律失常 心脏传导系统解剖与生理 窦房结 正常起搏点 自律性最高结间束 连接窦房结和房室结房室结 次级起搏点希氏束 产生希氏束电位束支 右束支 左束支浦肯野纤维 传导速度快 自律性低 4 心律失常 心脏激动的正常传导 窦房结结间束心房肌 P波 房室结希氏束右束支左束支浦肯野纤维心室肌 QRS波 5 心律失常 心律失常的概念 概念 心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度或激动次序的异常 6 心律失常 心律失常的分类 冲动形成异常窦性 窦速 窦缓 窦不齐 窦停异位心律 被动性 逸搏与逸搏心律 A AVN V 主动性 期前收缩 A AVN V 心动过速 A AVN V 扑动 A V 颤动 A V 7 心律失常 心律失常的分类 冲动传导异常生理性 干扰与房室分离传导阻滞 窦房 房内 房室 室内传导途径异常 预激综合症 W P W 8 心律失常 心律失常的发生机理 一 冲动形成异常异常自律性 传导系统 房 室肌细胞触发活动 房 室 希浦系统后除极触发活动 心房 心室与希氏束 浦肯野组织在动作电位后产生除极活动 也称后除极 可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高 低血钾 高血钙及洋地黄中毒时 9 冲动传导异常折返激动 传导性不应性不同的通路组成环路 当激动从某处循一条径路传出后 又从另一条径路返回原处 使该处再次发生激动的现象 传导阻滞 不应期病理性延长使传导中断 心律失常的发生机理 二 10 产生折返的基本条件 1 心脏有两个或多个传导性与不应性各不相同的传导通路形成一个闭合环 2 其中一条通路发生单向传导阻滞 3 另一条通路传导缓慢 使发生阻滞的通路有足够的时间恢复兴奋性 4 原先阻滞的通道再次激动 从而完成一次折返激动 折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制 心律失常的发生机理 二 11 12 心律失常 心律失常的诊断 症状 体征 心率快 慢 律不整 心音脉搏改变 意识改变 心电图 常规 动态 运动 食道 电生理检查 13 心律失常的诊断 心电图 心律失常 14 接近心脏 心房上部 心房中部 心房下部 房室沟 心室上部 心室中部 A A V V A V A V 心律失常的诊断 食道心电图 心律失常 15 心律失常的诊断 心电图 食道心电图 心律失常 16 心律失常的诊断 动态心电图 心律失常 17 心律失常 心律失常的诊断 心内电生理检查 适应证 病态窦房结综合征房室与室内传导阻滞心动过速不明原因的晕厥 18 心律失常 心律失常的治疗 原则 A无症状 无明显影响心功能 无致命危险 不治疗 多数早搏 B有症状 明显 明确与心律失常有关 治疗心律失常与精神因素有关或医源性 解释 心理治疗C明显影响心功能或有致命危险 积极治疗 房颤 阵发性心动过速 D致死性心律失常 争分夺秒抢救 室扑 室颤 室性停搏 19 心律失常 心律失常的治疗 1 基础治疗 病因及诱因治疗2 非药物治疗 1 物理兴奋迷走神经 终止阵发性室上速发作 鉴别心动过速类型 2 电复律 血流动力学改变突出的快速性心律失常或药物治疗无效者室颤 室扑首选 3 食道调搏 主要用于快速性室上性心律失常 4 人工心脏起搏 主要用于缓慢性心律失常 5 埋藏式心脏复律除颤器 室颤 室扑及室速 6 导管射频消融 根治阵发性室上速 预激 7 外科手术 20 心律失常 心律失常的治疗 3 药物 抗快速性心律失常药 对房性快速心律失常有效 受体阻滞剂 异搏定 洋地黄类 对室性快速性心律失常有效 利多卡因 慢心律 广谱 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 双异丙吡胺 心律平 胺碘酮 乙吗噻嗪抗缓慢性心律失常药 阿托品 异丙肾上腺素 肾上腺素 麻黄素 氨茶碱 21 窦房结性心律失常 正常窦性心律 P QRS T顺序出现P波窦性 I II aVF直立 aVR倒置 P R0 12 0 20秒QRS室上性频率60 100次 分 心律失常 22 窦房结性心律失常 心律失常 窦性心动过速 心电图 窦性心律 频率大于100次 分 渐始渐止临床意义 多种生理 病理因素处理 治疗病因 去除诱因 阻滞剂 23 窦房结性心律失常 心律失常 窦性心动过缓 心电图 窦性心律 频率小于60次 分 常伴不齐临床意义 生理 病理 药物因素处理 治疗病因 去除诱因 阿托品 麻黄素 异并肾 起搏器 24 窦房结性心律失常 心律失常 病态窦房结综合症 病因 传导系统退行变 冠心病 风心病 心肌炎 心肌病 迷亢 临床症状 乏力 胸闷 眩晕 黑蒙 晕厥心电图 1 持续而显著的窦缓 50bpm以下 且并非由于药物引起 2 窦性停搏或窦房阻滞 3 窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存 双结病变型 4 心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 25 窦房结性心律失常 心律失常 病态窦房结综合症 心电生理与其它检查固有心率 计算公式 118 1 0 57 年龄 窦房结恢复时间 SNRT 1530 2000ms窦房传导时间 SACT 160 180ms 26 窦房结性心律失常 心律失常 病态窦房结综合症 治疗 若无心动过缓有关的症状 不需治疗 仅定期观察 有症状的SSS患者 应接受起搏器治疗 慢快综合征患者 应用起搏器治疗后 仍有心动过速发作者 应同时应用抗心律失常药物治疗 27 房性心律失常 心律失常 房性期前收缩 定义 起源于窦房结以外心房的异位起搏点提前发出的异位搏动 病因 见于正常人和器质性心脏病病人临床症状 心悸心电图 提前出现P QRS T波群 P波异型于窦性P波 P R间期大于0 12秒 QRS室上性或伴差异传导 代偿间期常不完全处理 针对病因 镇静剂 阻滞剂 28 房性心律失常 房性早搏 aVR V1 II 心律失常 29 房性心律失常 心律失常 心房扑动atrialflutter 病因 阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者 持续性房扑常见病因 风湿性心脏病 冠心病 高血压心脏病 甲亢性心脏病 心肌病等临床表现 心悸 胸闷 心衰 可变为房颤 30 房性心律失常 心律失常 心电图 1 P波消失 出现锯齿状扑动波 典型房扑的心房率通常为250 300bpm 2 心室率规则或不规则 取决于房室传导比率是否恒定 3 QRS波群形态正常 当出现差传或束支传导阻滞时 QRS波群增宽 形态异常 心房扑动atrialflutter 31 房性心律失常 心律失常 心房扑动atrialflutter 32 房性心律失常 心律失常 心房扑动atrialflutter 治疗1 最有效终止房扑的方法是直流电复律 2 食道调搏3 药物治疗 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂及洋地黄制剂可减慢房扑时的心室率 A C 类抗心律失常药可转复房扑并预防复发 4 射频消融 33 房性心律失常 心律失常 心房颤动artrialfibrillation 病因 同房扑临床表现 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响 栓塞 体征 三个不一致 关于房颤几个概念孤立性房颤 房颤发生在无心脏病变基础者 也称特发性房颤 阵发性房颤 能够自行终止的房颤 持续性房颤 不能自行终止 但经治疗可以终止的房颤 永久性房颤 经治疗也不能终止的房颤 急性房颤 初次发作的房颤且在24 48小时以内者 34 房性心律失常 心律失常 心房颤动artrialfibrillation 心电图 P消失 大小 间距 振幅不规则的颤动波 f波 f波频率350 600次 分 QRS室上性或伴差传 室律极不规则 室率多100 160次 分 35 房颤患者的心室律变得规则 应考虑以下可能性 恢复窦性心律 转为房性心动过速 转为房扑及固定的房室传导比率 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速 如果心室律变的慢而规则 30 60bpm 提示可能出现完全性房室传导阻滞 房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性传导阻滞 其最常见原因为洋地黄中毒 房性心律失常 心房颤动 心律失常 36 房性心律失常 心律失常 心房颤动治疗 治疗 一 病因治疗 二 复律及控制室率治疗1 急性房颤血流动力学稳定不稳定 控制室率 紧急电复律 转复窦率 未转复窦率 药物或电转复 37 二 复律及控制室率治疗2 慢性房颤阵发性 急性发作处理同急性房颤 发作频繁或伴随明显症状可口服抗心律失常药物 胺碘酮 普罗帕酮等 减少发作 持续性 复律成功与否与持续时间 心房大小和年龄有关 复律可用心律平 氟卡尼 索他洛尔和胺碘酮 永久性 控制心室率 单用或合用洋地黄 受体阻断剂 钙拮抗剂 房性心律失常 心房颤动治疗 心律失常 38 三 预防栓塞并发症华法林 INR 2 0 3 0阿司匹林2d 复律前抗凝3W 复律后抗凝3 4W紧急复律 静注肝素 四 介入治疗房室结改良术射频消融 植入式心房除颤器 房性心律失常 心房颤动治疗 心律失常 39 交界性期前收缩 病因 多见于正常人临床症状 心悸心电图 提前出现QRS T波群 P波逆行性 位于QRS前 中 后P R间期 0 12秒 R P 0 20秒 QRS室上性或伴差异传导处理 多无须治疗 对病因 镇静剂 阻滞剂 房室交界区性心律失常 心律失常 40 房室交界区性心律失常 心律失常 交界性期前收缩 II aVF 41 房室交界区性心律失常 心律失常 交界性逸搏与心律 病因 见于迷走张力高 显著窦缓 AV阻滞临床症状 心悸 胸闷心电图 P P长间歇后的正常QRS T波群 无P波或P波逆行性 位于QRS前后 频率35 60次 分 连续逸搏 常伴AV分离 室率大于房率 处理 多无须治疗 提高窦律 改善AV传导 II II 42 房室交界区性心律失常 与房室交界区相关的折返性心动过速阵发性室上性心动过速 室上速 paroxysmalsuperven triculartachycardiaPSVT 心律失常 临床类型 窦房折返性心动过速 房室结内折返性心动过速 心房折返性心动过速 房室折返性心动过速特点 心电图之QRS波群形态正常 PR间期规则 43 房室交界区性心律失常 房室结折返性心动过速atrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT 心律失常 病因 通常无器质性心脏病 但可伴发于各种器质性心脏病 临床表现 症状的轻重取决于发作时心室率快速的程度 持续时间以及原有病变的严重程度 发作特点 突发突止 体征 心尖区第一心音强度恒定 心律绝对规则 44 房室交界区性心律失常 房室结折返性心动过速atrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT 心律失常 ECG特点 1 心率150 250bpm 节律规则 2 QRS波群形态与时限正常 存在室内差异性传导或束支传导阻滞时 QRS波群形态异常 3 P波为逆行型 与QRS波群有恒定关系 4 起始突然 通常由一个房早触发 45 房室交界区性心律失常 房室结折返性心动过速atrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT 心律失常 电生理检查 房室结内双径路存在 心房期前刺激能诱发与终止 心动过速开始常伴房室传导延缓 AH间期延长 心房与心室不参与折返 逆行心房激动顺序正常 46 房室交界区性心律失常 房室结折返性心动过速 心律失常 47 房室交界区性心律失常 房室结折返性心动过速atrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT 心律失常 48 房室交界区性心律失常 阵发性室上性心动过速治疗 心律失常 急性发作期 刺激迷走神经 药物 腺苷或ATP 首选 异搏定 地尔硫卓 洋地黄 blocker 普罗帕酮 其他如升压药物 苯福林 甲氧胺或间羟胺 食管心房调搏术 直流电复律预防复发 blocker CCB 普罗帕酮 胺碘酮导管消融 优先应用 49 预激综合症 心律失常 概念 ECG呈现预激表现 临床上有心动过速发作 预激指心房冲动提前激动心室的一部分或全体 解剖学基础 普通工作心肌组成的肌束病因 多无器质性心脏病 先心病 心肌病等 50 预激综合症 心律失常 临床表现 房室折返心动过速 房颤 房扑 可恶化为室颤 需紧急电复律心电图 PR间期0 12sDelta波继发ST T改变 与主波方向相反A型 左侧 V1导联QRS主波向上B型 右侧 V1导联QRS主波向下 51 预激综合症 心律失常 52 预激综合症治疗 心律失常 1 药物预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速 参照阵发性室上速 首选药物为腺苷或维拉帕米 预激综合征患者发作心房扑动与颤动 出现血流动力学障碍应立即施行同步直流电复律 药物选择延长房室旁路和房室结不应期的药物 普鲁卡因胺 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 避免应用刺激迷走神经方法 利多卡因 维拉帕米 洋地黄 因可缩短旁路不应期 2 导管消融术或外科手术 53 室性心律失常 病因 见于正常人和心脏病病人 药物等临床症状 心悸不适 发作频繁时出现心排血量减少的表现 听诊 室性期前收缩后有较长的间歇 室性期前收缩的第二心音减弱 仅能听到第一心音 桡动脉搏动减弱或消失 室性期前收缩 心律失常 54 室性心律失常 室性期前收缩 ECG特点 1 提前出现的QRS波前无P波或无相关的P波 2 提前出现的QRS波形态宽大畸形 时限通常大于0 12s T波方向多与QRS主波方向相反 3 大多为完全性代偿间歇 4 同源性期前收缩的配对间期恒定 心律失常 55 室性心律失常 室性期前收缩 室性期前收缩的类型 二联律三联律成对室性期前收缩单形性室性期前收缩多形性室性期前收缩间位性室性期前收缩室性并行心律 配对间期不恒定 长间距是短间距的倍数 室性融合波 二联律 多源室早 单源室早 心律失常 间位性室早 三联律 成对室早 56 室性心律失常 室性期前收缩治疗 心律失常 无器质性心脏病 无症状 不必治疗 症状明显 消除症状 去除诱因 药物可选 blocker 美西律 普罗帕酮 莫雷西嗪等急性心肌缺血 不预防性应用抗心律失常药物 出现窦速或室早 早期可用 blocker 急性肺水肿或严重心力衰竭 改善血流动力学慢性心脏病变 胺碘酮 blocker 57 室性心律失常 室性心动过速 发生机理 心室异位兴奋增强或心室内折返激动病因 最常见为冠心病 特别是曾有心肌梗死的病人 偶见于正常人 特发性室速 心律失常 58 室性心律失常 室性心动过速 临床症状 症状 与心室率 持续时间 基础心脏病和心功能状况有关 非持续性VT 30s 需药物或电复律终止 常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血 临床症状低血压 少尿 晕厥 气促 心绞痛等体征 心律轻度不规则 S1 S2分裂 颈静脉巨大a波 心律失常 59 室性心律失常 室性心动过速 ECG特点 1 3个以上的室性期前收缩连续出现 2 QRS波群宽大畸形 时限大于0 12s 3 频率通常在100 250bpm 节律规则或稍不齐 4 若能发现P波 P波频率慢于QRS频率 形成房室分离 5 通常发作突然开始 6 可有心室夺获及室性融合波 心律失常 60 室性心律失常 SVT AVB与VT的鉴别 心律失常 SVT AVB VT 每次心动过速均由期前的P波开始 P波与QRS波群相关刺激迷走神经可减慢或终止 长短周期序列 长RR间期后跟随短RR间期 后易发生差异传导 室性融合波 心室夺获 房室分离 心前导联QRS波群主波方向同向性 心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据 61 室性心律失常 室性心动过速 电生理检查 室速与室上速的鉴别 诱发与终止 选择与评价抗心律失常药物 室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值 室上速的HV间期大于或等于窦性HV间期 心律失常 62 室性心律失常 室性心动过速治疗 确定哪些患者需要治疗 除 blocker和胺碘酮外 其他抗心律失常药不能降低心源性猝死的发生率 抗心律失常药导致或加重心律失常 心律失常 63 室性心律失常 室性心动过速治疗 治疗原则 1 无器质性心脏病患者发生非持续性室速 若无症状及晕厥发作 无需治疗 2 持续性室速发作 无论有无器质性心脏病 均应治疗 3 有器质性心脏病的非持续性室速亦需治疗 心律失常 64 室性心律失常 室性心动过速治疗 终止室速发作 无血流动力学障碍 利多卡因 普罗帕酮 胺碘酮或电复律 有血流动力学障碍 低血压 休克 心绞痛 心力衰竭或脑灌注不足 电复律 洋地黄中毒引起者 不宜电复律预防复发 病因治疗 药物推荐用胺碘酮 blocker ICD 手术或消融 心律失常 65 室性心律失常 室性心动过速 尖端扭转型 定义 是多形性室速的一种特殊类型 发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变 宛如围绕等电位线扭转 频率200 250bpm QT间期通常超过0 5s U波显著 发生机理 不明 可能与心室多个异位兴奋点兴奋性增强有关 为多形性室速的特殊类型 心律失常 66 室性心律失常 室性心动过速 尖端扭转型 病因 见于先天性Q T延长 电解质紊乱 奎尼丁中毒 三度房室传导阻滞临床症状 胸闷 血压降低 晕厥 恶化为室颤和猝死 心律失常 67 室性心律失常 室性心动过速 尖端扭转型 心电图 同室速但频率更快 200 250次 分 多有Q T间期延长 0 5秒 QRS振幅与波峰呈周期性扭转性改变 发作中止时常有心室停顿治疗 硫酸镁 异丙肾 起搏治疗 心律失常 68 室性心律失常 心室扑动 病因 心肌缺血缺氧 预激Af 电击 临终心脏临床表现 很快发展为室颤致意识丧失 抽搐 呼吸停止 死亡心电图 P QRS T消失 呈正弦波型 波幅宽大 频率150 300次 分处理 立即电击复律及其它复苏措施 心律失常 69 室性心律失常 心室扑动 心律失常 70 室性心律失常 心室扑动 心律失常 71 室性心律失常 心室颤动 病因 心肌缺血缺氧 预激Af 电击 临终心脏临床表现 心音消失 血压零 意识丧失 抽搐 呼吸停止 死亡心电图 P QRS T消失 呈无规则波形 波幅振幅频率不一 呈细小颤动波频率250 500次 分 心律失常 72 室性心律失常 心室颤动 心律失常 73 室性心律失常 心室颤动 处理 立即电击复律及其它复苏措施 心律失常 74 心脏传导阻滞 房室传导阻滞atrioventricularblockAVB 概念 是房室交界区脱离了生理不应期后 心房冲动传导延迟或不能传导至心室 阻滞程度 分为3度 第一度传导时间延长 全部冲动仍能传导 第二度传导阻滞分为两型 莫氏I型表现为传导时间进行性延长 直至一次冲动不能传导 II型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞 第三度称为完全房室传导阻滞 全部冲动不能被传导 心律失常 75 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 病因 正常人和心脏病病人 药物中毒 水电紊乱 传导系统退行变等临床表现 一度常无症状 二度可有心悸 乏力以及心搏脱漏感 三度取决于原发病及心室率的快慢 常有心悸 心功能不全 心绞痛 眩晕或晕厥 甚至发生A S综合征 Adams Stokes综合征或称阿 斯综合征 是指心源性脑缺氧综合征 患者可出现暂时性意识丧失 甚至抽搐 听诊 一度第一心音减弱 二度有心搏脱漏 三度第一心音强弱不一 可闻及大炮音 心律失常 76 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 心电图 I度房