一级综合医院评审标准实施细则

0 71 一级综合医院评审标准实施细则一级综合医院评审标准实施细则 一 本检查标准适用范围一 本检查标准适用范围 第一章至第十章共 40 节 165 条 237 款标准 用于医院自我评价 与改进 并作为对基层医院督导检查标准 二 标准的项目分类二 标准的项目分类 表表 1 1 第一章至第十章各章节的条款分布第一章至第十章各章节的条款分布 名 称节条款 第一章 医院功能与任务255 第二章 医院管理134363 第三章 医疗质量体系及管理268 第四章 患者安全41520 第五章 医疗质量管理与持续改进63036 第六章 护理质量管理与持续改进52731 第七章 医院感染管理与持续改进21622 第八章 药事管理和药物使用41226 第九章 医技管理与持续改进21126 合 计40165237 三 检查表述式三 检查表述式 一 检查采用 一 检查采用 A A B B C C D D E E 五档表达方式五档表达方式 A 优秀 B 良好 C 合格 D 不合格 E 不适用 是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目 或同意 不设置的项目 判定原则是 要达到 B 良好 档者 必须先符合 C 合格 档 1 71 的要求 要到 A 优秀 必须先符合 B 良好 档的要求 二 检查标准条款的性质结果 二 检查标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理 P 即 plan D 即 do C 即 check A 即 act 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程 实现医疗质量和安全的持续改进 由于检查标准条款的性质不同 结果表达如表 2 表表 2 2 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 ABCD 优 秀良 好合 格不合格 有持续改进 成效 良好 有监管有结果 有机制且能有效 执行 仅有制度或规章 未执行 PDCAPDCPD 仅 P 或全无 四 评审结果四 评审结果 表表 3 3 第一章至第十章检查结果第一章至第十章检查结果 第一章至第十章基本标准 项目类别 C 级B 级A 级 县级能力建设医院及市区医院县级能力建设医院及市区医院 90 60 20 一般团场医院一般团场医院 88 58 18 进入团场医院进入团场医院 86 56 16 检查结果按 C 级项目达标数排名 C 级项目达标数 90 后 按 B 级项目达标数排名 前十名将在卫生局通报中给予表彰 2 71 第一章第一章 医院功能与任务医院功能与任务 一 医院设置 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一 医院设置 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 1 1 1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准 C C 1 1 住院床位总数住院床位总数2020至至9999张 张 2 2 每床建筑面积不少于每床建筑面积不少于4545平方米 平方米 3 3 每床至少配备每床至少配备0 70 7名卫生技术人员 名卫生技术人员 每床至少配备每床至少配备0 40 4名护士 名护士 4 4 至少有至少有3 3名医师 名医师 5 5名护士和相应的药剂 检验 放射等卫生技术人员 名护士和相应的药剂 检验 放射等卫生技术人员 5 5 至少有至少有1 1名具有主治医师以上职称的医师 名具有主治医师以上职称的医师 6 6 设备 设备 基本设备 心电图机 洗胃器 电动吸引器 基本设备 心电图机 洗胃器 电动吸引器 呼吸球囊 妇科检查床 呼吸球囊 妇科检查床 冲洗车 气管插管 万能手术床 必要的手术器械 显微镜 离心机 冲洗车 气管插管 万能手术床 必要的手术器械 显微镜 离心机 X X光机 电光机 电 冰箱 药品柜 恒温水浴箱 高压灭菌设备 紫外线灯 洗衣机 常水 热水 冰箱 药品柜 恒温水浴箱 高压灭菌设备 紫外线灯 洗衣机 常水 热水 医疗纯水制造系统 医疗纯水制造系统 病房每床单元设备 床病房每床单元设备 床 1 1张 床垫张 床垫 1 21 2条 被子条 被子 1 21 2条 条 褥子褥子 1 21 2条 被套条 被套 2 2条 床单条 床单 2 2条 枕芯条 枕芯 2 2个 枕套个 枕套 4 4个 床头柜个 床头柜 1 1个 暖水瓶个 暖水瓶 1 1个 面盆个 面盆 2 2个 痰盂或痰杯个 痰盂或痰杯 1 1个 个 B 符合符合 C 并 并 1 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80 80 2 实际开放床位数 或编制病床数 两者不同时取高值 与医院正式职工人数之比实际开放床位数 或编制病床数 两者不同时取高值 与医院正式职工人数之比 为 为 1 1 1 41 1 1 4 3 床位使用率床位使用率 70 70 1 1 1 1 医院的设置符合卫生部规定医院的设置符合卫生部规定 一级医院设置标准 一级医院设置标准 A 符合符合 B 并 并 1 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85 85 2 床位使用率床位使用率 80 80 1 1 2 医院的功能 任务和定位明确 医院的功能 任务和定位明确 C 完成社区内常见病 多发病的门诊 住院 含家庭病床 诊治任务 进行急 重 完成社区内常见病 多发病的门诊 住院 含家庭病床 诊治任务 进行急 重 危病人的维持生命体征的救护 并组织转诊 危病人的维持生命体征的救护 并组织转诊 B 符合符合 C 并 并 1 1 开展社区康复医疗 精神卫生服务 慢性非传染性疾病的人群防治 开展社区康复医疗 精神卫生服务 慢性非传染性疾病的人群防治 2 2 能对乡村医生 卫生员进行培训 能对乡村医生 卫生员进行培训 1 1 2 1 应承担本社区的各项医疗卫应承担本社区的各项医疗卫 生服务和一定的卫生行政管生服务和一定的卫生行政管 理工作 理工作 主要的功能与任主要的功能与任 务是以提供医疗服务为主 务是以提供医疗服务为主 兼顾预防 保健和康复服务兼顾预防 保健和康复服务 功能 功能 可提供可提供 24 小时急诊小时急诊 诊疗服务 诊疗服务 A 符合符合 B 并 并 可提供可提供 24 小时急诊诊疗服务 小时急诊诊疗服务 1 1 3 科室设置符合医院功能和任务的要求 科室设置符合医院功能和任务的要求 C 1 获得卫生行政部门颁发的获得卫生行政部门颁发的 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 2 医院名称与医院名称与 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 一致 一致 3 医院设置有内儿科 外妇科 医院设置有内儿科 外妇科 药药房房 化化验验室室 X X光光室室 消消毒毒供供应应室室 院院 办公室 负责医疗 护理 人事 秘书 保卫 财务 后勤工作等 办公室 负责医疗 护理 人事 秘书 保卫 财务 后勤工作等 B 符合符合 C 并 并 设置有设置有内内科科 外外科科 妇妇产产科科 急急诊诊抢抢救救室室 手术室 处置室 手术室 处置室 预预防防保保健健 室室 医务科 护理部 医务科 护理部 病案统计室病案统计室 妇幼保健室 含计划生育技术指导 妇幼保健室 含计划生育技术指导 1 1 3 1 科室设置应与一级医院的功科室设置应与一级医院的功 能 任务和社区实际需要适能 任务和社区实际需要适 应 应 A 符合符合 B 并 并 至至少少设设有有急急诊诊科科 儿科 中医科 五官科儿科 中医科 五官科 图书室等 图书室等 3 71 二 完成政府指令性任务二 完成政府指令性任务 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 1 2 1 开展健康教育 健康咨询等多种形式的公益性社会活动 开展健康教育 健康咨询等多种形式的公益性社会活动 C 1 有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询 健康保有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询 健康保 健等公益性活动 健等公益性活动 2 有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动 有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动 B 符合符合 C 并 并 开展社区健康教育与健康促进 对开展健康教育 健康促进 健康咨询等公益性开展社区健康教育与健康促进 对开展健康教育 健康促进 健康咨询等公益性 活动有活动有具体实施方案 具体实施方案 1 2 1 1 开展健康教育与健康促进 开展健康教育与健康促进 健康咨询 健康保健等多健康咨询 健康保健等多 种形式的公益性社会活动 种形式的公益性社会活动 A 符合符合 B 并 并 开展社区健康教育与健康促进 对开展健康教育 健康促进 健康咨询等公益性开展社区健康教育与健康促进 对开展健康教育 健康促进 健康咨询等公益性 活动有定期效果评价 持续改进 活动有定期效果评价 持续改进 1 2 2 参加所在辖区的医疗紧急救治体系 接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公参加所在辖区的医疗紧急救治体系 接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公 共卫生任务 共卫生任务 C 1 医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 2 根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援 根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援 3 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作 B 符合符合 C 并 并 参加师 市 医疗急救服务网络 参加师 市 医疗急救服务网络 承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救 援任务 完成政府指令性任务达到援任务 完成政府指令性任务达到100 100 有完整的工作记录 有完整的工作记录 1 2 2 1 参加所在辖区的医疗紧急参加所在辖区的医疗紧急 救治体系 接受政府指令救治体系 接受政府指令 完成突发公共事件紧急医完成突发公共事件紧急医 疗救援工作以及其它公共疗救援工作以及其它公共 卫生任务 卫生任务 A 符合符合 B 并 并 1 评审前三年中对参与的每件重要医疗救援 三人以上 或突发公共卫生事件防控评审前三年中对参与的每件重要医疗救援 三人以上 或突发公共卫生事件防控 工作均有总结分析 工作均有总结分析 2 对存在缺陷与问题有持续改进措施 对存在缺陷与问题有持续改进措施 4 71 第二章第二章 医院管理医院管理 一 依法执业一 依法执业 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 2 1 1 依法取得依法取得 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 医院及科室命名规范 医院及科室命名规范 C 1 依法登记取得依法登记取得 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 并定期校验 医院改变名称 场所 法人 并定期校验 医院改变名称 场所 法人 诊疗科目 床位 能及时完成变更登记 诊疗科目 床位 能及时完成变更登记 2 医院及科室命名规范 与医院及科室命名规范 与 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 登记的内容一致 登记的内容一致 B 符合符合 C 并 并 诊疗科目 诊疗时间和收费标准悬挂门急诊明显处所 接受社会与公众监督检查 诊疗科目 诊疗时间和收费标准悬挂门急诊明显处所 接受社会与公众监督检查 2 1 1 1 院及科室命名规范 与执院及科室命名规范 与执 业许可证上核准的内容相业许可证上核准的内容相 符 符 A 符合符合 B 并 并 无对外出租 承包科室 无对外出租 承包科室 2 1 2 按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 在国家医疗卫生法律 法规 规章 诊疗护理规范的框架按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 在国家医疗卫生法律 法规 规章 诊疗护理规范的框架 内开展诊疗活动 内开展诊疗活动 C 1 医院实际提供服务的诊疗项目与医院实际提供服务的诊疗项目与 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 核准的诊疗项目相符 核准的诊疗项目相符 2 根据根据 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 登记范围开展诊疗活动 登记范围开展诊疗活动 3 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求 4 评审周期未发生群体性 组织性违规违纪事件 评审周期未发生群体性 组织性违规违纪事件 B 符合符合 C 并 并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医 疗事故 疗事故 2 1 2 1 在国家医疗卫生法律 法规 在国家医疗卫生法律 法规 规章 诊疗护理规范的框架规章 诊疗护理规范的框架 内开展诊疗活动 内开展诊疗活动 A 符合符合 B 并 并 卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处 罚程度违规行为能及时整改 罚程度违规行为能及时整改 2 1 3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务 不准使用非卫生技术人员 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务 不准使用非卫生技术人员 不超范围执业 不超范围执业 C 1 有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定 有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定 2 各级各类卫生技术人员均取得执业资格 注册地点在本院 按照本人执业范围开各级各类卫生技术人员均取得执业资格 注册地点在本院 按照本人执业范围开 展诊疗活动 展诊疗活动 B 符合符合 C 并 并 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录 2 1 3 1 由具备法定资质的经本院由具备法定资质的经本院 注册的卫生专业技术人员注册的卫生专业技术人员 为患者提供诊疗服务为患者提供诊疗服务 不 不 超范围执业超范围执业 A 符合符合 B 并 并 无卫生技术人员违规执业 超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动 无卫生技术人员违规执业 超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动 2 1 4 有完整的医院管理的规章制度 并能及时修订完善 有完整的医院管理的规章制度 并能及时修订完善 C 1 医院制度符合法律法规 规章规范及相关标准 且符合本院实际 医院制度符合法律法规 规章规范及相关标准 且符合本院实际 2 有完善的质量管理制度规章制度 并有明确的核心制度 有完善的质量管理制度规章制度 并有明确的核心制度 3 能够覆盖本院医疗全过程 能够覆盖本院医疗全过程 B 符合符合 C 并 并 对制度的管理规范 制度的制定 审核 批准 发布 作废等有统一流程 对制度的管理规范 制度的制定 审核 批准 发布 作废等有统一流程 2 1 4 1 根据法律法规 规章规范以根据法律法规 规章规范以 及相关标准 结合本院实际 及相关标准 结合本院实际 制定完善的覆盖医疗全过程制定完善的覆盖医疗全过程 的质量管理规章制度 并及的质量管理规章制度 并及 时更新 切实保证医疗质量 时更新 切实保证医疗质量 A 符合符合 B 并 并 对制度能够定期修订和及时更新 对制度能够定期修订和及时更新 5 71 二 人力资源管理二 人力资源管理 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 2 2 1 有卫生专业技术人员资质的认定 聘用 考核 评价管理体系 建立专业技术档案 有卫生专业技术人员资质的认定 聘用 考核 评价管理体系 建立专业技术档案 C 职能部门为每位卫生专业技术 医 护 药 技 人员建立个人任职资格和技术考职能部门为每位卫生专业技术 医 护 药 技 人员建立个人任职资格和技术考 评档案 并存有个人的资质文件 经审核的执业注册证 文凭 教育和培训等资料评档案 并存有个人的资质文件 经审核的执业注册证 文凭 教育和培训等资料 复印件 复印件 B 符合符合 C 并 并 按照聘用周期对卫生专业技术人员资质 包括业务水平 工作成绩和职业道德等 按照聘用周期对卫生专业技术人员资质 包括业务水平 工作成绩和职业道德等 进行审核评估 进行审核评估 2 2 1 1 卫生专业技术 医 护 卫生专业技术 医 护 技 人员资质的认定与聘技 人员资质的认定与聘 用 用 A 符合符合 B 并 并 职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录 职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录 2 2 2 有各级各类医务人员的岗位职责 并进行履行岗位职责的督查和考核 有各级各类医务人员的岗位职责 并进行履行岗位职责的督查和考核 C 1 各级各类医务人员有明确的岗位职责 各级各类医务人员有明确的岗位职责 2 有岗位职责与行为规范的教育培训 提高履行本岗位职责的自觉性 有岗位职责与行为规范的教育培训 提高履行本岗位职责的自觉性 3 各部门和全体员工熟悉本部门 本岗位的岗位职责和履职要求 各部门和全体员工熟悉本部门 本岗位的岗位职责和履职要求 B 符合符合 C 并 并 职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核 对存在问题及时反馈 有改进措施 职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核 对存在问题及时反馈 有改进措施 2 2 2 1 有各级各类医务人员的岗有各级各类医务人员的岗 位职责 定期对职工进行位职责 定期对职工进行 培训与教育 提高职工履培训与教育 提高职工履 行岗位职责的自觉性 并行岗位职责的自觉性 并 进行履职督查和考核 进行履职督查和考核 A 符合符合 B 并 并 对存在问题能采取切实的措施加以改进 对存在问题能采取切实的措施加以改进 2 2 3 有卫生专业技术人员岗前培训 继续教育和梯队建设制度并组织实施 有卫生专业技术人员岗前培训 继续教育和梯队建设制度并组织实施 C 1 有新员工岗前培训制度 有新员工岗前培训制度 2 有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作 有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作 B 符合符合 C 并 并 1 有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲 教学计划 有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲 教学计划 2 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案 3 有完整的岗前培训资料 有完整的岗前培训资料 2 2 3 1 实行卫生专业技术人员岗实行卫生专业技术人员岗 前培训制度 前培训制度 A 符合符合 B 并 并 有岗前培训教学质量评价 持续改进岗前培训工作 有岗前培训教学质量评价 持续改进岗前培训工作 C 1 制定本院继续医学教育方案 实施卫生技术人员全员继续医学教育 制定本院继续医学教育方案 实施卫生技术人员全员继续医学教育 2 有专人对全院继续教育实施统一管理 质量监督 有专人对全院继续教育实施统一管理 质量监督 B 符合符合 C 并 并 有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析 有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析 2 2 3 2 实施卫生专业技术人员继实施卫生专业技术人员继 续教育制度 续教育制度 A 符合符合 B 并 并 6 71 三 医院与科室领导层的管理职责三 医院与科室领导层的管理职责 1 继续医学教育学分完成率继续医学教育学分完成率90 以上 以上 2 继续医学教育与员工定期考核 晋职晋升挂钩 继续医学教育与员工定期考核 晋职晋升挂钩 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 2 3 1实施院长负责制 对重大决策 重要干部任免 重大项目投资 大额资金使用等事项须经医院领实施院长负责制 对重大决策 重要干部任免 重大项目投资 大额资金使用等事项须经医院领 导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批 执行 导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批 执行 C 1 实行院长负责制 院领导和职能部门管理职责与责任明确 实行院长负责制 院领导和职能部门管理职责与责任明确 2 院领导深入科室 开展行政查房 院领导深入科室 开展行政查房 B 符合符合 C 并 并 院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职 接受职工的评议 院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职 接受职工的评议 2 3 1 1 公立医院实行院长负责制 公立医院实行院长负责制 院级领导应把主要精力用院级领导应把主要精力用 于医院管理工作 职责范于医院管理工作 职责范 围明确 认真履责 围明确 认真履责 A 符合符合 B 并 并 鼓励全体员工参与医院管理 提出建议和意见 鼓励全体员工参与医院管理 提出建议和意见 C 1 集体讨论决定重大决策 重要干部任免 重大项目投资 大额资金使用等事项 集体讨论决定重大决策 重要干部任免 重大项目投资 大额资金使用等事项 2 重大事项实施前能获得职代会通过 并在决议中有记载 重大事项实施前能获得职代会通过 并在决议中有记载 3 三重一大三重一大 事项按信息公开规定予以公示 事项按信息公开规定予以公示 B 符合符合 C 并 并 有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录 有成本效益分析 有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录 有成本效益分析 2 3 1 2 公立医院应对重大决策 重公立医院应对重大决策 重 要干部任免 重大项目投资 要干部任免 重大项目投资 大额资金使用等事项 三重大额资金使用等事项 三重 一大 须经集体讨论 集体一大 须经集体讨论 集体 决策并按管理权限和规定报决策并按管理权限和规定报 批与公示 由职工监督 批与公示 由职工监督 A 符合符合 B 并 并 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制 相关制度健全 责任落实到人 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制 相关制度健全 责任落实到人 2 3 2 各科室 部门责任明确 定期召开院长办公会议 履行协调职能 各科室 部门责任明确 定期召开院长办公会议 履行协调职能 C 1 有多部门参加的扩大院长办公会议 研究重大事项贯彻落实及协调等工作 每季有多部门参加的扩大院长办公会议 研究重大事项贯彻落实及协调等工作 每季 度至少召开度至少召开1 2次 并有记录查询 次 并有记录查询 2 每次会议有明确议题 每次会议有明确议题 B 符合符合 C 并 并 会议重要决定能有效传达到相关部门和员工 会议重要决定能有效传达到相关部门和员工 2 3 2 1 部门内或部门间建立恰当部门内或部门间建立恰当 的信息传达和沟通协调机的信息传达和沟通协调机 制 建立多部门共同参与制 建立多部门共同参与 的联席会议制度 定期召的联席会议制度 定期召 开会议并有记录 开会议并有记录 A 符合符合 B 并 并 管理部门对执行每次会议决议有监督检查 追踪落实 管理部门对执行每次会议决议有监督检查 追踪落实 2 3 3 全体员工了解和掌握有关法律法规和部门规章 中层干部参加管理知识教育培训 全体员工了解和掌握有关法律法规和部门规章 中层干部参加管理知识教育培训 C 1 有关法律 法规 规章 卫生政策及管理专业理论知识有关法律 法规 规章 卫生政策及管理专业理论知识培训计划 课程安排相关培训计划 课程安排相关 资料 资料 2 每年至少开展每年至少开展2次法律法规全员培训及考核 次法律法规全员培训及考核 2 3 3 1 医院与科室领导掌握现行医院与科室领导掌握现行 的有关法律法规和部门规的有关法律法规和部门规 章 并能够定期参加管理章 并能够定期参加管理 技能培训 技能培训 B 符合符合 C 并 并 对中层干部进行管理知识教育培训及考核 对中层干部进行管理知识教育培训及考核 7 71 四 院务公开管理四 院务公开管理 A 符合符合 B 并 并 员工参加岗位相关的常用法律法规培训合格率员工参加岗位相关的常用法律法规培训合格率 90 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 2 4 1 落实院务公开的领导和组织实施工作 院务公开内容符合规定落实院务公开的领导和组织实施工作 院务公开内容符合规定 C 1 成立院务公开领导小组和监督检查小组 成立院务公开领导小组和监督检查小组 有指定部门负责院务公开工作 有明确有指定部门负责院务公开工作 有明确 的工作职责 的工作职责 2 医院有院务公开工作制度与程序 医院有院务公开工作制度与程序 3 院务公开内容 形式符合部颁相关规定 院务公开内容 形式符合部颁相关规定 B 符合符合 C 并 并 监督检查小组督促 检查和考核各有关部门开展院务公开工作的情况 将院务公开监督检查小组督促 检查和考核各有关部门开展院务公开工作的情况 将院务公开 中发现的问题 意见和建议反馈给院务公开工作责任人 中发现的问题 意见和建议反馈给院务公开工作责任人 2 4 1 1 落实院务公开的领导和组落实院务公开的领导和组 织实施工作 院务公开内织实施工作 院务公开内 容符合规定 公开形式体容符合规定 公开形式体 现便利 快捷 有效的原现便利 快捷 有效的原 则则 A 符合符合 B 并 并 有院务公开工作的考评资料 改进措施及整改后评价 有院务公开工作的考评资料 改进措施及整改后评价 C 向社会公开医院资质信息 便民措施 集中采购招标 行业作风建设情况等 向社会公开医院资质信息 便民措施 集中采购招标 行业作风建设情况等 B 符合符合 C 并 并 有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开 有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开 2 4 1 2 按照有关规定 明确应当按照有关规定 明确应当 向社会公开的信息 向社会公开的信息 A 符合符合 B 并 并 信息公开工作部门对公开的信息及时更新 信息公开工作部门对公开的信息及时更新 C 向患者提供医疗服务中所使用的药品 医用耗材和接受医疗服务的名称 数量 向患者提供医疗服务中所使用的药品 医用耗材和接受医疗服务的名称 数量 单价 金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单 单价 金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单 B 符合符合 C 并 并 有相关资料证实上述规定已经执行 有相关资料证实上述规定已经执行 2 4 1 3 向患者提供查询服务或提向患者提供查询服务或提 供费用清单 供费用清单 A 符合符合 B 并 并 患者对提供的服务满意度高 患者对提供的服务满意度高 C 在医院内部公开医院重大决策事项 运营财务管理 人事管理 领导班子和党风在医院内部公开医院重大决策事项 运营财务管理 人事管理 领导班子和党风 廉政建设情况等 廉政建设情况等 B 符合符合 C 并 并 有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开 有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开 2 4 1 4 按照国家有关规定 在医按照国家有关规定 在医 院内部开展院务公开工作 院内部开展院务公开工作 A 符合符合 B 并 并 院务公开内容符合要求 信息发布及时 真实 准确 院务公开内容符合要求 信息发布及时 真实 准确 2 4 1 5 广大职工充分行使民主权广大职工充分行使民主权 利 积极参与院务公开 利 积极参与院务公开 C 有多种形式方便职工获取院务公开的信息 有多种形式方便职工获取院务公开的信息 8 71 五 医德医风管理五 医德医风管理 B 符合符合 C 并 并 征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议 征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议 A 符合符合 B 并 并 通过对院务公开内容的效果评价改进医院管理工作 通过对院务公开内容的效果评价改进医院管理工作 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 2 5 1 执行执行 关于建立医务人员医德考评制度的指导意见 试行 关于建立医务人员医德考评制度的指导意见 试行 尊重 关爱患者 主动 热情 尊重 关爱患者 主动 热情 周到 文明为患者服务 严禁推诿 拒诊患者 周到 文明为患者服务 严禁推诿 拒诊患者 C 1 有医德医风管理组织 负责管理与考评 有医德医风管理组织 负责管理与考评 2 有医德医风考评方案和量化考核标准 有医德医风考评方案和量化考核标准 B 符合符合 C 并 并 有完整规范的医德考评档案 有完整规范的医德考评档案 考评结果要记入医务人员医德档案 考评结果要记入医务人员医德档案 2 5 1 1 医院有负责医德医风管理医院有负责医德医风管理 的组织体系 有明确的职的组织体系 有明确的职 能部门负责医德医风管理能部门负责医德医风管理 与考核 与考核 A 符合符合 B 并 并 通过考评推动医德医风建设 改善服务质量 通过考评推动医德医风建设 改善服务质量 C 1 医务人员根据医德考评的内容和标准 结合自己的实际工作表现 实事求是地进医务人员根据医德考评的内容和标准 结合自己的实际工作表现 实事求是地进 行自我评价 行自我评价 2 在医务人员自我评价的基础上 以科室为单位 由科室考评小组根据每个人日常在医务人员自我评价的基础上 以科室为单位 由科室考评小组根据每个人日常 的医德行为进行科室评价 的医德行为进行科室评价 3 由医疗机构的医德考评机构组织实施 根据自我评价和科室评价的结果 将日常由医疗机构的医德考评机构组织实施 根据自我评价和科室评价的结果 将日常 检查 问卷调查 患者反映 投诉举报 表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为检查 问卷调查 患者反映 投诉举报 表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为 重要参考依据 对每个医务人员进行单位评价 重要参考依据 对每个医务人员进行单位评价 B 符合符合 C 并 并 医德医风考评流程符合医德医风考评流程符合 关于建立医务人员医德考评制度的指导意见 试行 关于建立医务人员医德考评制度的指导意见 试行 要要 求 求 2 5 1 2 完善医德医风考评三个步完善医德医风考评三个步 骤 骤 A 符合符合 B 并 并 医德考评要坚持定性考评与量化考核相结合 与医务人员的年度考核 定期考核等医德考评要坚持定性考评与量化考核相结合 与医务人员的年度考核 定期考核等 工作相结合 纳入医院管理体系 每年进行一次 工作相结合 纳入医院管理体系 每年进行一次 C 1 科室和职能部门建立医德医风考评台账 科室和职能部门建立医德医风考评台账 2 把医务人员日常医德医风表现如实地记录在台账中 其结果纳入医德考评 把医务人员日常医德医风表现如实地记录在台账中 其结果纳入医德考评 B 符合符合 C 并 并 对上述工作有督导检查 对上述工作有督导检查 2 5 1 3 考评结果记录及时 准确 考评结果记录及时 准确 完整 完整 A 符合符合 B 并 并 根据监督检查结果 提出改进措施并落实 根据监督检查结果 提出改进措施并落实 2 5 2 有医德医风建设的制度 奖惩措施并认真落实 有医德医风建设的制度 奖惩措施并认真落实 C 有医德医风考评结果与医务人员的奖惩 晋职晋级 岗位聘用 评先评优 绩效有医德医风考评结果与医务人员的奖惩 晋职晋级 岗位聘用 评先评优 绩效 工资 定期考核等直接挂钩制度 工资 定期考核等直接挂钩制度 B 符合符合 C 并 并 医德考评结果在本院内公示 征求意见 医德考评结果在本院内公示 征求意见 2 5 2 1 建立医德医风建设规章制建立医德医风建设规章制 度 奖惩措施并认真落实 度 奖惩措施并认真落实 A 符合符合 B 并 并 1 医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时 职业道德考评应作为一项重要内医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时 职业道德考评应作为一项重要内 容 医德考评结果为优秀或良好的 年度考核方有资格评选优秀 医德考评结果容 医德考评结果为优秀或良好的 年度考核方有资格评选优秀 医德考评结果 为较差的 年度考核为不称职或不合格 为较差的 年度考核为不称职或不合格 2 医德医风考评结果与医务人员的奖惩 晋职晋级 岗位聘用 评先评优 绩效工医德医风考评结果与医务人员的奖惩 晋职晋级 岗位聘用 评先评优 绩效工 资 定期考核等直接挂钩落实到位 资 定期考核等直接挂钩落实到位 2 5 3 定期收集院内 外对医院服务的意见和建议 并以此为动力 改进工作 持续提高医院服务质量 定期收集院内 外对医院服务的意见和建议 并以此为动力 改进工作 持续提高医院服务质量 2 5 3 1 医院定期收集院内 外对医院定期收集院内 外对 医院服务的意见和建议 医院服务的意见和建议 C 1 采用患者满意度调查等方法定期对医院服务质量和医德医风满意度进行规范 客采用患者满意度调查等方法定期对医院服务质量和医德医风满意度进行规范 客 观 公正的社会评价 有社会评价质控的流程与记录 观 公正的社会评价 有社会评价质控的流程与记录 9 71 六 投诉管理与持续改进六 投诉管理与持续改进 2 2 医院有专人负责管理 收集 记录院内 外对医院服务意见的渠道与制度 医院有专人负责管理 收集 记录院内 外对医院服务意见的渠道与制度 B 符合符合 C 并 并 定期对调查结果进行分析与评价 将调查分析与评价结果 及时传达到相关科室定期对调查结果进行分析与评价 将调查分析与评价结果 及时传达到相关科室 和员工 和员工 有改进措施得到落实 有改进措施得到落实 并以此为动力 改进工作 并以此为动力 改进工作 持续提高医院服务质量 持续提高医院服务质量 A 符合符合 B 并 并 将评价结果用于服务行为管理和医德医风建设的改进活动 将评价结果用于服务行为管理和医德医风建设的改进活动 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 2 6 1 贯彻落实贯彻落实 医院投诉管理办法 试行 医院投诉管理办法 试行 实行 实行 首诉负责制首诉负责制 C 1 设立院长接待日制度 意见箱 投诉电话等 设立院长接待日制度 意见箱 投诉电话等 2 设立负责部门 专兼职人员接待医疗纠纷投诉 并有登记记录 设立负责部门 专兼职人员接待医疗纠纷投诉 并有登记记录 3 有投诉管理相关制度及明确的处理流程 有投诉管理相关制度及明确的处理流程 4 有明确的投诉处理时限并得到严格执行 有明确的投诉处理时限并得到严格执行 5 制定制定 重大医疗纠纷事件应急处置预案重大医疗纠纷事件应急处置预案 B 符合符合 C 并 并 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 2 6 1 1 贯彻落实贯彻落实 医院投诉管理医院投诉管理 办法 试行 办法 试行 实行 实行 首诉负责制首诉负责制 设立或 设立或 指定专门部门统一接受 指定专门部门统一接受 处理患者和医务人员投诉 处理患者和医务人员投诉 及时处理并答复投诉人 及时处理并答复投诉人 A 符合符合 B 并 并 1 定期召开专题医疗纠纷投诉事件的讨论会 定期召开专题医疗纠纷投诉事件的讨论会 2 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录 C 1 有医疗纠纷范围界定 处理制度与操作流程 妥善处理医疗纠纷 有医疗纠纷范围界定 处理制度与操作流程 妥善处理医疗纠纷 2 相关人员熟悉流程并履行相应职责 相关人员熟悉流程并履行相应职责 3 3 及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见 并追踪落实情况 及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见 并追踪落实情况 B 符合符合 C 并 并 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 2 6 1 2 妥善处理医疗纠纷 妥善处理医疗纠纷 A 符合符合 B 并 并 持续改进有成效 持续改进有成效 2 6 2 公布投诉管理部门 地点 接待时间及其联系方式 建立健全投诉档案 规范投诉处理程序 公布投诉管理部门 地点 接待时间及其联系方式 建立健全投诉档案 规范投诉处理程序 C 1 通过各种形式 在显要地点公布投诉管理部门 地点 接待时间 联系方式以及通过各种形式 在显要地点公布投诉管理部门 地点 接待时间 联系方式以及 投诉电话 同时公布上级部门投诉电话 投诉电话 同时公布上级部门投诉电话 公示病人的投诉处理流程 公示病人的投诉处理流程 2 有完整的投诉登记 体现投诉处理的全过程 有完整的投诉登记 体现投诉处理的全过程 B 符合符合 C 并 并 建立健全投诉档案 建立健全投诉档案 2 6 2 1 公布投诉管理部门 地点 公布投诉管理部门 地点 接待时间 联系方式以及接待时间 联系方式以及 投诉电话 建立健全投诉投诉电话 建立健全投诉 档案 档案 A 符合符合 B 并 并 定期分析和整理各类投诉事件 记录详实 定期分析和整理各类投诉事件 记录详实 提出改进建议提供给相关管理部门和提出改进建议提供给相关管理部门和 科室 科室 及时采取有效措施 防止类似情况重复发生 及时采取有效措施 防止类似情况重复发生 2 6 3 根据患者和员工的投诉 持续改进医疗服务 根据患者和员工的投诉 持续改进医疗服务 2 6 3 1 根据患者和员工的投诉 根据患者和员工的投诉 持续改进医疗服务 持续改进医疗服务 C 建立患者及员工投诉渠道 建立患者及员工投诉渠道 如意见箱 电话 电子邮件 座谈会等有效的方式 如意见箱 电话 电子邮件 座谈会等有效的方式 10 71 七 信息系统管理与持续改进 未改动 七 信息系统管理与持续改进 未改动 B 符合符合 C 并 并 将投诉将投诉统计结果统计结果与绩效考核 医师与绩效考核 医师定期定期考核 考核 医德考核 评优评先相结合 医德考核 评优评先相结合 A 符合符合 B 并 并 及时听取病人意见 不断改进工作 记录详实 及时听取病人意见 不断改进工作 记录详实 通过投诉管理 提高患者和员工通过投诉管理 提高患者和员工 对医疗服务和医院管理的满意率 对医疗服务和医院管理的满意率 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 2 7 1 实施国家信息安全等级保护制度 实行信息系统操作权限分级管理 保障网络信息安全 保护实施国家信息安全等级保护制度 实行信息系统操作权限分级管理 保障网络信息安全 保护 患者隐私 推动系统运行维护的规范化管理 保证业务的连续性 患者隐私 推动系统运行维护的规范化管理 保证业务的连续性 C 1 实施国家信息安全等级保护制度 有落实的具体措施 实施国家信息安全等级保护制度 有落实的具体措施 2 有信息系统安全措施和应急处理预案 有信息系统安全措施和应急处理预案 3 信息系统运行稳定 安全 具有防灾备份系统 实行网络运行监控 有防病毒 信息系统运行稳定 安全 具有防灾备份系统 实行网络运行监控 有防病毒 防入侵措施 防入侵措施 4 实行信息系统操作权限分级管理 信息安全采用身份认证 权限控制 包括数据实行信息系统操作权限分级管理 信息安全采用身份认证 权限控制 包括数据 库和运用系统 病人数据使用控制 保障网络信息安全和保护病人隐私 库和运用系统 病人数据使用控制 保障网络信息安全和保护病人隐私 B 符合符合 C 并 并 有信息安全应急演练 有信息安全应急演练 2 7 1 1 加强信息系统的安全保障加强信息系统的安全保障 和患者隐私保护 和患者隐私保护 A 符合符合 B 并 并 有安全监管记录 定期分析 及时处理安全预警 改进安全保障系统 有安全监管记录 定期分析 及时处理安全预警 改进安全保障系统 C 1 有信息网络运行 设备管理和维护 技术文档管理记录 有信息网络运行 设备管理和维护 技术文档管理记录 2 有信息系统变更 配置管理制度及相关记录 有信息系统变更 配置管理制度及相关记录 3 有信息系统软件更新 增补记录 有信息系统软件更新 增补记录 4 有信息值班制度 有完整的日常运维记录和值班记录 及时处置安全隐患 有信息值班制度 有完整的日常运维记录和值班记录 及时处置安全隐患 B 符合符合 C 并 并 1 有信息系统运行事件 如系统瘫痪 相关的应急预案并组织演练 各部门各科室有信息系统运行事件 如系统瘫痪 相关的应急预案并组织演练 各部门各科室 有相应的应急措施 保障全院运营 尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响 有相应的应急措施 保障全院运营 尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响 2 有根据演练总结开展持续改进的方案和措施 有根据演练总结开展持续改进的方案和措施 2 7 1 2 加强信息系统运行维护 加强信息系统运行维护 A 符合符合 B 并 并 有完善的监控制度与监控记录 及时处理预警事件 定期进行信息系统运行维护有完善的监控制度与监控记录 及时处理预警事件 定期进行信息系统运行维护 评价和改进方案 并组织落实 评价和改进方案 并组织落实 2 7 2 建立医院运行基本统计指标数据库 保障信息准确 可追溯 建立医院运行基本统计指标数据库 保障信息准确 可追溯 2 7 2 1 建立医院运行与医疗业务建立医院运行与医疗业务 指标体系 定期进行分析 指标体系 定期进行分析 检查 改进管理工作 检查 改进管理工作 C 1 有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集 至少应满足第十一有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集 至少应满足第十一 章所列出指标数据的要求 章所列出指标数据的要求 2 保障信息来源的准确 可追溯有制度和程序 保障信息来源的准确 可追溯有制度和程序 11 71 八 病历 案 管理与持续改进八 病历 案 管理与持续改进 B 符合符合 C 并 并 1 定期对信息来源的准确性进行追溯管理 对存在的问题与缺陷有记录 有改进措施 定期对信息来源的准确性进行追溯管理 对存在的问题与缺陷有记录 有改进措施 2 根据医院工作需要定期报告 根据医院工作需要定期报告 A 符合符合 B 并 并 1 定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价 定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价 2 能够将分析 检查结果应用于医院管理的改进与完善 并取得良好效果 能够将分析 检查结果应用于医院管理的改进与完善 并取得良好效果 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 2 8 1 病历 案 管理符合病历 案 管理符合 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 和和 医疗机构病医疗机构病 历管理规定历管理规定 等有关法规 规范 等有关法规 规范 C 1 有病案管理制度和人员岗位职责 有病案管理制度和人员岗位职责 有专人或兼职人员负责 有专人或兼职人员负责 2 有病案工作流程 有病案工作流程 3 工作人员知晓本岗位职责和履职要求 熟悉病案管理的相关法律 法规和规章 工作人员知晓本岗位职责和履职要求 熟悉病案管理的相关法律 法规和规章 B 符合符合 C 并 并 病案室对制度和流程落实情况进行检查 对存在问题与缺陷有改进措施 病案室对制度和流程落实情况进行检查 对存在问题与缺陷有改进措施 2 8 1 1 制定病案管理 使用等方制定病案管理 使用等方 面的制度 规范 流程等面的制度 规范 流程等 执行文件 并对相关人员执行文件 并对相关人员 进行培训与教育 进行培训与教育 A 符合符合 B 并 并 职能部门有监管 对改进措施进行追踪与成效评价 职能部门有监管 对改进措施进行追踪与成效评价 C 1 每一位住院患者有姓名索引系统 内容至少包括姓名 性别 出生日期 或年龄 每一位住院患者有姓名索引系统 内容至少包括姓名 性别 出生日期 或年龄 身份证号 身份证号 2 有唯一识别病案资料的病案号 有唯一识别病案资料的病案号 3 有为患者及时调取病案具体时间规定 保证患者就诊时对所需病案的可及性 有为患者及时调取病案具体时间规定 保证患者就诊时对所需病案的可及性 B 符合符合 C 并 并 1 通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录 通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录 2 保证病案的完整性 连续性 保证病案的完整性 连续性 3 职能部门对病案