减少差错是安全基础：谈人为因素与安全运行

减少差错是安全基础 谈人为因素减少差错是安全基础 谈人为因素 与安全运行与安全运行 安全和效率是航空界关注的目标 二者缺一不可 优化航 空人员的工作表现 是实现安全和效率的可靠保障 在百年航 空发展史中 随着航空设计和制造业的发展 飞机的可靠性得 到了很大提高 人为因素的研究成果在飞行中的应用取得了不 可估量的效果 机组资源管理是机组原因造成的事故明显减少 但是从最近十年发生的事故统计来看机组原因依然超过 70 安全对航空公司来说相当重要 如果没有安全就没有公司 的生存 更谈不上发展了 上个世纪后期由于航空器的安全水平的提高 飞机的机械 原因导致的事故比例从 80 降低到 20 但是人为差错在先进 的设备下仍然出现 并且 这种情况越来越明显 占到事故比 例的 80 这样我们逐渐认识到 航空器的可靠性已远远大于 人的操作可靠性 人的失误会对飞机构成更大的威胁 这就使 得提高航空器安全的关注点逐步转移到人的身上 应用人为因素不仅限于飞行安全的需要 缺乏人为因素只 是还对效率有着重要影响 所以研究和应用人为因素的主要目 的是保障安全和提高效率 一 一 shel 模型让我们理解人为因素模型让我们理解人为因素 它是一种人为因素的概念模型 是用简单方式来认识复杂 系统 它主要介绍人为因素的研究的范围 要素 关系 人是 这个模型的中心 是最重要的部分 其他部分要与他配合 并 适应它 它和其他部分不匹配就是人为差错的根源主要有以下 几个方面 1 s 软件 飞行程序 操作手册 检查单等等 容易出现差错的是 误解程序 编制了不实用的手册 制 定了不合理的检查单 特别是在新的程序和新的检查单开始执 行的时候容易出现人为原因的差错 2 h 硬件 飞机结构 驾驶舱设计 操纵系统和仪表的配 置和使用特性等 容易出现差错的是 操纵性设计不符合我们的习惯 仪表 位置不合理等 尤其是对新飞机操纵时容易出现人为原因的差 错 3 e 环境 运行环境 气象条件 工作流程安排等 容易出现差错的是 运行环境给机组带来很的大负担 天 气条件牵涉机组很大精力 飞行任务安排不合理 造成人员疲 劳 分心等 4 l 人 一起工作的机组成员 签派人员 管理人员 等等 容易出错的是 人员短缺飞行量加大 缺少机组成员之间 的监督 缺少来治管理人员的支持 从上面的模型可以看出我们容易出现错误的方面 随着现 代设计和制造业的进步飞机已经变得越来越可靠 然而重新设 计人类是不可能的 人是会犯错误的 但是 我们却能通过提 供有效的培训 优化工作程序 完善规章制度 采取预防措施 来避免差错和管理差错 与许多事故和事故征候一样 所有的案例都包含一系列人 为因素问题 形成一个事故链 事故的发生不是单一的 往往 涉及很多人 如果其中任何一个人对异常提出疑问和质疑 就 会有不同的结果 打破事故链 从而避免差错 防止事故的发 生 在事故链中飞行机组已经是后一环了 所以就更为重要和 关键了 二 墨菲定律二 墨菲定律 人们做某件事情 如果存在一种错误的做法 迟早会有人 按这种错误的做法去做 人往往存在有一种侥幸心理 人为差错永远不会发生在 我 身上 墨菲定律忠告人们 面对自身的缺陷 最好还是想得更 周到 全面一些 采取多种保险措施 防止偶然发生的人为失 误导致灾难和损失 人为差错是客观事物的一部分 但也不是客观世界的全部 三 冰山理论三 冰山理论 事故就像冰上露出水面的一角 在水面一下还有许多未发 展成事故的事故征候 每个事故征候下面还有许多未发展成事 故征候的不安全事件 每一个特别重大的事故背后有 30 起事故 每个事故背后还 会有 300 起事故征候 同时还有 1000 起不安全事件 这就是 海恩法则 又可形象的称为事故冰山理论 从冰山理论我们得出这样的启示 要减少冰山露出水面的 部分 只有缩小冰山水面以下的体积 露出水面的部分才会减 小 要减少事故的发生就是减少事故征候和不安全事件的发生 对于我们来说 所有的不安全事件都是重要的 因为这些不安 全事件可能是对潜在事故的警告 一旦差错发生在不同的环境 下事故可能就发生了 飞行中我们所犯的差错极大部分可能当即就被发现和纠正 一是自己可以发现差错 二是由机组同事 空管人员 机务人 员等发现纠正 发现了差错我们要从中吸取教训 减少类似的 差错再次发生 航空器工作人员从自己和他人的差错中吸取教 训是非常关键的 有说服力的教训是人为差错积极的一面 四 四 reason 模型模型 1991 年英国的 james reason 博士通过对世界重大事故的调 查分析后 提出了航空事故理论模型即 reason 模型 航空生产 是有组织的系统活动 这些组织活动可以被划分为不同的的层 面 从系统的高度来看 各个层面的组织活动与事故的最终发 生多有关系 每个层面上都有漏洞 不安全因素就像一个不间 断的光源 刚好透过这些漏洞时 事故就发生了 它的重要价 值在于它揭示了事故的发生不仅仅和事故直接相关的生产活动 有关 还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关 这些其 他的层面的缺陷和漏洞被称为潜在失效 潜在失效多为管理决 策失效 在过去已经存在了 一直处在潜在状态 系统中各个 层面都存在漏洞 如果各个层面的漏洞越多事故发生的几率就 越大 显然为了降低事故发生的概率 就要减少每个层面的漏 洞 所以说保证安全和每一个人都是有关系的 五 人为差错的类型模式五 人为差错的类型模式 为了避免差错的发生 就应当了解人为差错的类型这样我 们就可以从中找的减少和不发生人为差错的钥匙 人的不安全行为包括差错和违规 差错和违规的共同点就 是当事人都不想造成不良后果 他们的差别在于违规当事人事 先知道 有意偏离了安全操作程序 标准或规章 而差错当事 人事先不知道 无意所为 主要有失误 遗忘 错误 一 违规 a 违规 故意偏离安全操作程序 标准或规章 对安全构 成严重威胁的 主要有四种类型 1 习惯性违规 很多种违规对机组和机队来说习以为常 他们还会为这些违规找一些理由 比如说五边顺风落地 一是 可以尽早落地而是可以节约成本 再就是连续多天飞行中间休 息时间不足等等 大家都习以为常了 2 处境违规 一般都是由于当时的特殊情况而发生的违规 比如绕飞大面积的雷雨 本来应该返航备降的 再就是因为基 地没有飞机 为了不影响第二天的航班 长时间在外站等待超 时飞回的 因为公司的效益是要考虑的 3 乐观性违规 这种情况不多见 有时候飞行人员心情好 做出一些不该做的 例如天气条件并不太好 却要练练非精密 进近 结果下雨 风大 能见度不好 为了面子不复飞 造成 较大偏差落地等等 4 特列违规 这种违规不好定义 往往人们有着很好的愿 望 但是由于特殊环境或特殊原因使得违规不可避免 b 违规涉及的管理因素 1 违规有变成习惯的的趋势 因为这些违规可以节省时间 省事 2 时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能 3 人们通常会估量违规的好处 不幸的事 事实上危险比 估计得要大得多 4 企业的安全文化对违规有着非常重大的影响 大家都会 阐述安全绝对第一位的 但是现实工作中 航班正常和公司效 益却是公司最关注的 5 当发生差错事件后 公司的通常做法就是增加一个新程 序来预防事件再次发生 经过一段时间后 按照这种书面程序 操作变得几乎不可能 缺乏操作性 违规就有不可避免了 6 如果我们的管理人员对违规现象视而不见 大家就会觉 得这种行为是可以宽恕的 我们应该清醒地认识到 违规会严重威胁飞行安全 只有 大家都按照正确的程序和规章去做 安全就有保障 如果这个 前提被破坏了 那么整个安全体系就会处于危险状态 二 人为差错 a 所谓的人为差错 就是人的行为结果超出了可接受的界 限 也就是说 在实际飞行中实际实现的功能与被要求的功能 之间的偏差 其结果以某种形式给系统带来不良影响 人为差 错常见的五种形式 1 为执行分配给他的职能 2 错误地执行了分配给他的职能 3 执行了未赋予的职能 4 按错误的程序或在错误的时间执行了职能 5 执行职能不全面 从上面可以看出 人为差错就是指人的行为结果偏离了规 定的目标 并产生了不良影响 b 工作中常见的差错类型有四种 1 飞行作风型 此种人员有可以安全完成飞行任务的能力 但是由于责任心不强 飞行作风差 工作马虎 盲目蛮干 违 反规章制度和飞行程序而发生差错 只要认真对待工作 差错是完全可以避免的 常发生在飞 行时间较多和飞行技能比较熟练的人员身上 2 机能时常型 由于飞行人员生理机能发生下降 导致对 外界干扰的抵抗能力下降判断能力也下降 继而发生差错 发 生这类差错的人员往往都是工作责任心较强的人员而且飞行能 力也较强 但是因为受到外界严重干扰后发生差错的可能性增 加了 3 技术技能型 这类人员因缺乏专业知识和操作技能 缺 少应有的培训 违反操作程序 技术要求和安全规定造成差错 发生者对技术要求和检查方法不清楚 经常搞不清对和错 常 发生在不经常参加飞行和新飞行人员身上 4 组织管理型 主要是运行管理组织不好 分工不清 工作协调不好 工作程序紊乱 所导致的差错 往往涉及到两 个以上的因素 差错能否避免取决于系统的完善程度 六 认识差错的六 认识差错的 12 个陷阱个陷阱 1 沟通不良 2 自满大意 3 缺乏专业知识 4 分心 5 缺乏团队精神 6 疲劳 7 资源不足 8 时间压力 9 缺乏果断 10 紧张压力 11 缺乏情景意识 12 不良习惯 七 人为差错的控制七 人为差错的控制 人为差错的控制有三种方法 减少差错 捕获差错 包容 差错 1 减少差错 从根本上做起 通过培训提高人员综合素质 使其具有高水平的胜任能力 加强管理 控制差错 完善规章 改善运行环境 2 捕获差错 在工作中尽量利用交叉检查 复查 将安全 关口前移 尽可能把差错消灭在发生前 3 包容差错 是指我们对差错的包容能力 就是在差错发 生后 有能力制止它产生更严重的后果 以消除或减轻差错的 负面影响 八 社会环境和企业文化的影响八 社会环境和企业文化的影响 飞行人员在航空系统中工作 系统内很多因素都会对飞行 人员产生影响 包括飞行人员的知识 飞行能力 所处的工作 环境 所在企业的文化 包括企业以外的一些因素 飞行人员 会受到所在企业的影响 每个企业都有自己不同的做事方法 都有自己的价值观 政策 程序和标准 这就是企业文化 要减少人为差错 保证飞行安全 营造一个和谐的工作环 境是必不可少的 要想使飞行人员全身心投入到飞行工作中去 就要给与他们极大的支持 理解和了解他们需要什么 根据马斯洛层次理论我们知道人要生存就有需要 需要就 会影响人的行为 只有未满足的需要能够影响行为 满足了就 不能再成为激励工具 当人的某一级需要得到最低限度的满足 后 才会追求高一级的需要 如此逐级上升成为推动继续努力 的内在动力 我们每个人都有自己的理想 只有发挥自己的全部潜能 才能实现自己的理想目标 人的动机是由需要来决定的 我们 应该将自己的需要和企业的目标结合起来 保证安全是我们最 重要的目标 首先要有一定的收入满足自己和家庭的生活 要调动人员 的积极性不但要满足人员物质需求和工作条件的要求还要根据 人员状况合理分配工作 量才录用 同时要给与精神上的鼓励 给与晋升发展的机会 做到人尽其才 人在工作中需要激励才能保持良好的表现 并具有获取成 功的积极性 热情和决心 同时会有克服困难时的无私合作 愿意承担责任 愿意迎接挑战 对于收入也就是经济报酬在多 大程度上算是一个激励因素还有很多争论 很多人认为缺乏经 济报酬是一个消极因素 但是经济报酬并不一定就是激励因素 企业的安全文化氛围对于减少差错的发生保证安全有着重 要的影响 企业的安全文化属于企业文化的一个组成部分 安 全文化是个人和集体的价值观 态度 想法 能力和行为方式 的综合表现 它决定对安全的承诺 工作作风和对安全承诺的 履行 换句话说 企业安全文化就是企业安全价值观 信念 道德 理想 最高目标 风气 行为准则的复合体 加强安全 文化建设