2017年困难职工申请帮扶救助表格

附件 1 困难职工救助申请书 工会委员会 我叫 是 单位的困 难职工 农民工 现因 造成生活困难 本人所提供的相关材料真实有效 特向 工会申请 救助 生活救助 医疗救助 助学救助 恳请批准 申请人 签名 年 月 日 附件 2 困难职工救助公示 我单位困难职工 等 人向工会申请 困难职工帮扶救助 根据 广西工会困难职工帮扶资金使用 管理实施细则 的规定 经我会摸底调查并核实 拟上报下 列人员为 年 帮扶救助对象 现对以上人员情况予以公示 公示期为 年 月 日至 年 月 日 如有异议请在 年 月 日前请以书面形式或电话向本单位工会反映 联系人 电 话 工会委员会 盖章 年 月 日 序号姓名救助原因 附件 3 公示无异议证明 根据 广西工会困难职工帮扶资金使用管理实施细则 的规定 我单位经过摸底调查并核实 拟上报 等 位人员为 年的帮扶救助对象 并于 年 月 日至 月 日进行了公示 公示期间无异议 特此证明 工会委员会 年 月 日 附件 4 困难职工救助审批表 姓姓 名名性性 别别民民 族族 出出 生生 年年 月月 身份证号身份证号 工作单位工作单位 家庭人口家庭人口 邮政邮政 编码编码 联系电话联系电话 照片 家庭住址家庭住址 家家 庭庭 情情 况况 是否享受低保 是是否享受低保 是 否否 申请救助申请救助 金额 元 金额 元 开户开户 银行银行 开户开户 账号账号 致致 困困 原原 因因 申请人签名 年 月 日 入户调入户调 查意见查意见 核查员签名 年 月 日 基层工基层工 会意见会意见 盖章 年 月 日 县以上县以上 帮扶中帮扶中 心意见心意见 盖章 年 月 日 县以上县以上 工会审工会审 批意见批意见 盖章 年 月 日 备注 1 基层工会意见 中要写明公示结果和基层工会研究结果 2 县以上帮扶中心意见 中要提出帮扶方式和救助金额 3 县以上工会审批意见 中要写明批准帮扶方式和救助金额 4 此表一式二份 由县以上帮扶中心和基层工会各留存一份 附件 5 困难职工医疗救助审批表 姓名性别年龄身份证号码 工作单位经办人经办人电话 家庭住址本人联系电话 是否建档 是 否 档案号开户行及账号 与单位关系 参加职工互助保障 是 否 险种 参加医保 是 否 证明情况 单位开据收入证明 元 月 医院诊断证明 医费单据总额 元 其中个人支付药费 元 姓 名性别年龄与申请人关系 医保类型 身份证号工作单位与单位关系 证明情况 单位开据收入证明 元 月 医院诊断证明 医药费单据总额 元 其中个人支付药费 元 姓 名性别年龄与申请人关系 医保类型 身份证号 工作单位与单位关系 家家 庭庭 成成 员员 证明情况 单位开据收入证明 元 月 医院诊断证明 医费单据总额 元 其中个人支付药费 元 家庭年收入家庭年收入 总额总额 元 家庭医药费总额家庭医药费总额 元 基基 本本 情情 况况 及及 致致 困困 主主 要要 原原 因因 申请人签名 申请人签名 年年 月月 日日 基基 层层 工工 会会 意意 见见 盖章 盖章 年年 月月 日日 备注 1 基层工会意见 中要写明公示结果和基层工会研究结果 市市 总总 工工 会会 帮帮 扶扶 中中 心心 审审 批批 意意 见见 盖章 盖章 年年 月月 日日 领领 导导 审审 批批 意意 见见 年年 月月 日日 附附 件件 资资 料料 2 县以上帮扶中