腰椎间盘突出症临床路径

腰椎间盘突出症康复临床路径腰椎间盘突出症康复临床路径 一 腰椎间盘突出症康复临床标准住院流程一 腰椎间盘突出症康复临床标准住院流程 一 适用对象 一 适用对象 诊断 腰椎间盘突出症 ICD 10 编码 M51 202 二 诊断依据 二 诊断依据 1 疾病诊断 诊断 参照 临床诊疗指南 骨科分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 2009 年 2 疾病分期 1 急性期 2 缓解期 3 康复期 三 治疗方案的选择 三 治疗方案的选择 1 诊断明确 第一诊断为腰椎间盘突出症 2 患者适合并接受康复治疗 四 标准住院日为 四 标准住院日为 10 天 天 五 进入路径标准 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合腰椎间盘突出症 TCD 编码 BNS050 ICD 10 编码 M51 202 2 患者同时并发其他疾病 但在治疗期间无需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时 可以进入本路径 3 有以下情况者不能进入本路径 1 有明确手术指征者 2 合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者 3 体质较弱 或者孕妇等 4 患有严重心脏病 高血压 肝肾等疾病患者 5 体表皮肤破损 溃烂或皮肤病患者 有出血倾向的血液病患者 六 入院检查项目 六 入院检查项目 1 必需的检查项目 1 腰椎正侧位及功能位 X 线片 腰椎 CT 或腰椎 MRI 2 血常规 尿常规 便常规 3 肝功能 肾功能 血糖 4 心电图 5 胸部 X 线片 2 可选择的检查项目 根据病情需要而定 如腰椎管造影 肌电图 骨密度 血脂 电解质 抗 O 类风湿因子 C 反应蛋白 血沉等 七 治疗方法 七 治疗方法 1 手法治疗 1 松解类手法 2 整复类手法 a 俯卧拔伸法 b 斜扳腰椎法 c 牵引按压法 d 腰椎旋转扳法 3 其他特色手法 2 辩证选择中药汤剂 1 血瘀气滞证 行气活血 祛瘀止痛 2 寒湿痹阻证 温经散寒 祛湿通络 3 湿热痹阻证 清利湿热 通络止痛 4 肝肾亏虚证 补益肝肾 通络止痛 3 辩证服用中成药口服 4 辩证选择中药外治 5 腰椎前因治疗 电动牵引 三维多功能牵引床等牵引方式 6 针灸治疗 选择应用体针 腹针 平衡针等 7 物理治疗 激光红外线照射 蜡疗 中药离子导入 电脑中频 电磁疗法等 8 运动疗法 游泳疗法 仰卧架桥 飞燕式 等方法 9 其他治疗 在急性期根据疼痛的程度 选择性使用脱水 止痛 消除神经根炎症药物等对症 治疗 10 护理 辩证施护 八 出院标准 八 出院标准 1 腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转 2 日常生活及工作能力基本恢复 3 没有需要住院治疗的并发症 4 按照 JOA 评价标准 治疗改善率 50 九 有无变异及原因分析 九 有无变异及原因分析 1 治疗过程中病情进一步加重 出现下肢放射痛或麻木加重 需要延长住院时间 增加住院费 用 2 合并有其他系统疾病者 住院期间病情加重 需要特殊处理 导致住院时间延长 费用增加 退出本路径 3 出现下肢神经明显损伤等并发症 需要特殊处理 退出本路径 4 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行 退出本路径 时间住院第 1 天 入院日 住院第 2 3 天 康复治疗优化期 主要诊疗工作 询问病史与体格检查 书写首次病程记录及谈 话记录等病历文书 完成腰椎正侧位片及 CT 片 开化验单及相关检查单 完善项目检查 完成入院病情评估 确定初步治疗方案 复合物理因子与药物治疗 腰椎间盘突出症健康教育 向患者家属初步交代病情与治疗方案 上级医师查房 相关康复治疗前准备 局 麻或熏蒸 进一步完善相关检查 在上级医师指导下优化康 复治疗方案 完成病历记录与上级医师 查房记录 物理与药物治疗 合并症相关检查与治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱 康复科护理常规 二级护理 饮食 普食 卧硬板床 物理治疗 选用电针熏蒸 离子导入等 3 4 种 专科常规用药 温经活血通络 维生素 B1 B12 合并症用药 如降压降糖药等 临时医嘱 腰椎正侧位片 腰椎 CT 血常规 血沉 抗链 O 类风湿因子 免疫因子 血糖 血脂 尿常规 心电图及肌电图 合并症相关检查 颈椎片 骨盆片 胸片 B 超等 必要时静脉给药 脱水 抗炎 改善微循环等 对症处理 必要时请上级医师查房或相关科室会诊 长期医嘱 康复科护理常规 二级护理 饮食 普食 卧硬板床 物理治疗 3 4 种 专科常规用药 温经活血通 络 维生素 B1 B12 合并症用药 临时医嘱 康复科特殊治疗 根据病情相应检查 静脉给药 脱水 抗炎 改善 微循环等 中草药 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成住院程序 介绍医院环境 设施和独特的治疗设备 方法 等 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 医保记账 特殊治疗前心理与治疗后 生活护理 观察患者病情变化 执行医嘱 医保记账 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 时间住院第 3 9 天 康复治疗实施期 住院第 10 天 出院日 主要诊疗工作 完善项目检查 观察病情变化并记录 必要时调整治疗方案 包括合并症 物理因子治疗 药物治疗 腰背肌锻炼 通知患者及家属出院 向患者交待出院后注意事项 出院健康教育 告知定期随访 必要时预约复诊时间 完成出院总结并交给患者 完成出院病情评估 确定疗效 系统总结方案得失 出院 重点医嘱 长期医嘱 康复科护理常规 三级护理 饮食 普食 体位 自由 物理治疗 选用熏蒸 离子导入 超 短波等 3 4 种 专科常规用药 温经通络 地巴唑 维生素 B1 B12 合并症用药 如降压降糖药等 临时医嘱 对症处理及检查 中草药 出院医嘱 出院带药 温经活血通络