内蒙古九鼎化工公司“6.28”压力容器爆炸较大事故情况_1

内蒙古九鼎化工公司内蒙古九鼎化工公司 6 286 28 压力压力 容器爆炸较大事故情况容器爆炸较大事故情况 2015 年 6 月 28 日 10 时 04 分 位于鄂尔多斯市准格尔旗 的内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司发生一起压力容器爆 炸较大生产安全事故 造成 3 人死亡 6 人受伤 直接经济损 失人民币 812 4 万元 一 基本情况 1 事故发生单位概况 内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司 以下简称九鼎化 工公司 成立于 2008 年 6 月 为有限责任公司 九鼎化工公司 注册资本 3 亿元 在册员工 478 人 九鼎化工公司设计产能为 10 万吨 年合成氨 20 万吨 年多孔硝铵 副产品为硝酸 甲醇 液氮 硫磺 项目于 2009 年 7 月 13 日通过安全设立审查 蒙 危化项目审字 2009 064 号 2010 年 3 月 30 日通过安全设 施设计审查 蒙危化项目审字 2010 077 号 安全设施设 计专篇由赛鼎工程有限公司编制 2012 年 5 月 9 日试生产备案 蒙危化项目备字 2012 071 号 2012 年 10 月 30 日通过 竣工验收 蒙危化项安验审字 2012 000001 号 2012 年 11 月 1 日取得安全生产许可证 许可证号 蒙 wh 安许证字 2012 000887 号 有效期至 2015 年 10 月 30 日 2 设备制造单位概况 开封空分集团有限公司 以下简称开封空分公司 位于河 南省开封市魏都路 189 号 现隶属于河南能源化工集团有限公 司 为国有独资企业 公司注册资本 7 4 亿元 在册员工 2082 人 主要经营范围 成套大中型空分和气体液化设备 化工设 备 铝制板翅式换热器 环保设备与工程 空气压缩机 透平 膨胀机 金属组装式冷库 一 二 三类压力容器等 此次发 生事故的生产设备由该公司板式分厂生产制造 并负责售后现 场维修 3 设备情况说明 1 基本情况 发生爆炸的生产设备是九鼎化工公司一 分厂净化工段脱硫脱碳工序使用的一台三种流体热交换器 以 下简称三气换热器 为铝制板翅式换热器 是特种设备 第 一类固定式压力容器 由开封空分公司于 2011 年 3 月设计制 造 2 工艺简介 通过三气换热器进行热量交换的三种气 体分别为脱硫气 脱碳气 脱碳低闪气 脱硫气 脱碳气平行 进入 脱碳低闪气轴向进入换热器进行热交换 三气换热器正 常工作时 脱硫气 主要成分为氢气和二氧化碳 进口温度 40 压力 3 4mpa 出口温度 17 6 压力 3 395mpa 脱碳气 主要成分为氢气 进口温度 2 压力 3 35mpa 出口温度 30 压力 3 345mpa 脱碳低闪气 主要成分为二氧化碳 进 口温度 2 压力 0 03mpa 出口温度 30 压力 0 025mpa 3 使用维修 自试生产到发生爆炸前 该设备共发生 四次泄漏 均发生在脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处 2013 年 7 月份 该三气换热器第一次发生泄漏 7 月 14 日 九鼎化工 公司剖开保温 发现该换热器脱硫气入口封头南侧人字焊缝一 侧发生沿焊缝的贯通性裂纹 时任一分厂厂长张武联系开封空 分公司进行维修 8 月 11 日 开封空分公司派人对该焊缝进行 修焊 这次焊缝开裂并未引起开封空分公司相关人员的警觉 未对该设备的焊接接头进行全面检查 未分析焊接接头开裂这 种不允许的严重缺陷会产生的灾难性后果 2014 年 12 月和 2015 年 2 月 该设备又发生了两次焊缝开 裂泄漏 九鼎化工公司联系维修时 开封空分公司以超过一年 质保期为由 要求先付维修款再派人维修 但双方就维修事宜未 达成一致 因生产系统中未设置旁路 不能将该三气换热器单 独切出 维修时需全系统停车 耗时较长 九鼎化工公司不愿 停车等待协商维修事宜 两次联系内蒙古第一电力建设工程有 限责任公司焊工高尚惠进行焊接修理 2015 年 3 月 30 日 三气换热器焊缝再次开裂 当时九鼎 化工公司按计划要停车进行检修 由于有时间等待 于是再次 联系开封空分公司来现场进行维修 3 月 31 日 双方签订维修 合同 约定 打磨三气换热器焊缝及焊接焊缝 维修的设备应达 到国家有关规定 标准和规范 开封空分公司按此合同对该三 气换热器进行了修焊 2015 年 6 月 28 日 该设备在前四次均 未维修过的脱硫气入口封头南侧上部横向角接焊缝产生裂纹 发生脱硫气泄漏爆炸 导致事故发生 4 爆炸厂房情况 事故共发生三次爆炸 第二次爆炸直接导致人员伤亡 发 生在距离泄漏的三气换热器南侧约 7 米左右的高压脱硫泵房内 该脱硫泵房为钢筋混凝土框架结构 长 76 米 宽 15 米 高 9 4 米 共设有 5 个安全出口 其中南墙有两个 东墙有一个 北 墙有两个 按规定安装了气体泄漏报警设施和消防设施 泵房 内从西到东依次安装脱硫地下槽 1 台 脱硫补液泵 1 台 再生 塔回流泵 2 台 低压脱硫贫液泵 2 台 高压脱硫贫液泵 2 台 高压脱碳贫液泵 3 台 脱碳富液泵 2 台 脱碳补液泵 1 台 脱 碳地下槽 1 台 高压脱硫泵房内南墙靠西侧 建有一金属架构的耐火岩棉 彩钢板巡检房 长 4 米 宽 2 8 米 高 2 8 米 主要用于存放现 场检修工器具以及空气呼吸器 水鞋等应急救援器材 该巡检 房距发生爆炸的三气换热器直线距离约 27 米 5 特种设备检验机构情况 河南省锅炉压力容器安全检测研究院开封分院 原开封市 锅炉压力容器检验所 以下简称河南省锅检院开封分院 隶 属开封市质量技术监督局 2007 年挂河南省锅炉压力容器安全 检测研究院开封分院牌子 成为独立法人单位 2014 年河南省 锅炉压力容器检验检测机构重组 全省成立一个检测机构 该 院成为现在的开封分院 为非独立法人单位 6 负有安全生产监管责任部门情况 鄂尔多斯市质量技术监督局准格尔经济开发区分局为鄂尔 多斯市质量技术监督局派出机构 按照 管行业必须管安全 管 业务必须管安全 管生产经营必须管安全 的要求 是准格尔经 济开发区特种设备安全监管部门 承担直接监管职责 准格尔 经济开发区安监局是准格尔经济开发区安全生产监管部门 承 担直接监管职责 准格尔旗安监局是准格尔经济开发区属地安 全生产监管部门 承担属地监管职责 按照 党政同责 一岗双 责 的要求 鄂尔多斯市准格尔经济开发区党工委 管委会对园 区企业负有主要监管职责 准格尔旗委 人民政府负有属地监 管职责 二 事故发生经过 1 事故发生经过 2015 年 6 月 28 日 7 时 45 分许早交接班 净化班班长杨红 义向一分厂净化工段长刘磊磊报告 脱硫脱碳工序三气换热器 发生泄漏 刘磊磊将上述情况报告给一分厂副厂长郝建成后 到现场查看 期间 一分厂厂长助理李科在控制室 听操作工 贾宇红报告三气换热器有泄漏 也到现场查看泄漏情况 8 时 30 分左右 李科遇到刘磊磊 二人爬上换热器平台查看 发现 三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点 相隔约 4 至 5 厘米 刘磊磊用手感觉漏点泄漏情况 发现有气体吹动发 凉 随后对漏点进行标记并用手机进行拍照 拉起警戒线后离 开 8 时 56 分左右 李科也向一分厂副厂长郝建成报告了泄漏 情况 并嘱咐巡检工远离泄漏现场 郝建成接到报告后 到分 管生产安全的副总经理翟成龙办公室进行了报告 同时翟成龙 通知生产管理中心主任白永强 三人在翟成龙办公室商议后 翟成龙决定停车 但未明确采取紧急停车 郝建成按正常停车 程序 分别电话通知净化工段长刘磊磊对净化系统进行降压 气化工段长薛金旺做好停车准备 9 时左右 郝建成离开翟成 龙办公室 在路上碰见合成工段长王建文 告诉他准备停车 之后又去了泄漏现场和刘磊磊查看泄漏情况 随后与刘磊磊一 起到了变换工段安排变换工段停车 同时提醒该工段做气气换 热器保温的外来施工人员苏鹏飞 黄乌日娜 田存保 马明伟 等人注意安全 最后去了气化工段和氨库进行巡检 此时 净 化工段北面的空分工段也有外来施工人员郭俊春正在进行施工 作业 在此之前 生产管理中心主任白永强于 8 点 50 分签发检 维修作业票证 同意在三气换热器南侧约 7 米处高压脱硫泵房 对高压脱硫贫液泵 a 泵进行检修作业 约 9 时左右 张金刚 胡江 2 名检维修作业人员 在办理了检维修作业票证后 进入 高压脱硫泵房进行维修作业 随后 检修副班长周红旗电话通 知常玉鹏 王书天 梁所明 赵新伟 贺迎春等 5 人 去高压 脱硫泵房帮忙 10 时 04 分 56 秒 三气换热器发生第一次爆炸燃烧 听到 爆炸声响后 张金刚 王书天 梁所明 贺迎春等 4 名检修作 业人员立即从高压脱硫泵房跑出 由于三气换热器炸口朝向脱 硫泵房 泄出的脱硫气在泵房内聚集 在第一次爆炸明火的作 用下 约 7 秒钟后 高压脱硫泵房发生第二次爆炸 造成脱硫 高压泵房内常玉鹏 胡江 赵新伟 3 名检维修作业人员死亡 其中 1 人死于巡检房内 另外 2 人死于巡检房西侧 张金刚 王书天 梁所明 贺迎春 4 名检维修作业人员在逃出时受伤 由于第一次爆炸产生碎片的撞击 以及富含氢气明火的灼烤 三气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂 引发第三次爆炸 爆炸冲击波震碎空分工段外墙玻璃 造成外 来施工人员郭俊春受伤 爆炸发生后 变换工段外来施工人员 苏鹏飞慌忙逃生 从施工高处跳落受伤 三 事故发生原因和事故性质认定 1 直接原因 该三气换热器从投入运行到爆炸前 脱硫气入口联箱两侧 人字焊缝处四次出现裂纹泄漏 设备存在明显质量问题 此次 爆炸是由于在前四次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处 存在贯通的陈旧型裂纹 引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出 因脱硫气中氢气含量较高 爆出瞬间引起氢气爆炸着火 由于 炸口朝向脱硫泵房 泄出的脱硫气流量很大 在泵房内瞬时聚 集达到爆炸极限 引起连环爆炸 致使伤亡事故发生 2 间接原因 1 开封空分公司未严格按照国家相关要求对事故设备 的生产制造 出厂检验 售后维修等各环节进行严格把控 一是该三气换热器的设计文件只规定了对接焊接接头的探 伤检验要求 未规定角接焊接接头的质量控制和检验要求 制 造出厂技术文件也无角接焊接接头的质量检验资料 调查组委 托中国兵器工业金属材料理化检测中心按相关规定和程序 从 爆炸后破裂口处的母材和初始熔敷金属取样进行分析检测 检 测结果显示 母材成份可以认定是设计图纸标示的材料 5083 焊材成份硅含量是标准规定的 18 倍 镁含量是标准规定的 1 5 因此不能认定是设计图纸标示的材料 er5356 由于焊接 材料镁含量过低 制造过程中极易产生裂纹 同时设计图纸未 规定检验要求 致使存在致命缺陷的三气换热器产品投入了使 用 并在之后三年多的时间里 屡次出现焊缝开裂泄漏的情况 最终导致了断裂爆炸 二是开封空分公司对事故设备长期存在的隐患未按照法律 法规进行处理 在 2013 年 7 月份 发现三气换热器第一次出现 裂纹泄漏后 相关人员未引起足够重视 未对该设备质量安全 进行整体检查 未查明原因进行修复 丧失了消除事故隐患的 第一次时机 2014 年 12 月 2015 年 2 月和 3 月连续三次开裂 泄漏后 开封空分公司没有依照 特种设备安全法 有关要求 进行彻底检查消除隐患 特别是同一性缺陷反复出现 开封空 分公司应当主动召回 但该公司未按相关规定进行处理 又丧 失了消除事故隐患的后几次时机 2 九鼎化工公司安全管理混乱 安全生产主体责任不 落实 未按照国家相关要求对事故压力容器进行维护管理 在 发现泄漏后 处置措施不当 导致众多人员伤亡事故发生 一是九鼎化工公司生产区域安全管理混乱 各项安全管理 规章制度严重不落实 企业主要负责人及相关人员履职不到位 按照 固定式压力容器安全技术监察规程 tsg r2004 2009 有关规定 发生爆炸的三气换热器属于一类压力容器 该公司设备管理部门及有关人员未按照 特种设备安全法 特种设备安全监察条例 等有关法律法规对该特种设备进行 管理维护 未进行全面检查彻底消除安全隐患 日常管理维护 工作流于形式 企业主要负责人 安全管理人员安全意识淡薄 对泄漏危险认识不足 在设备多次发生泄漏的情况下 未能按 照 国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见 安监总管三 2014 94 号 有关要求 实施泄漏检测及维修 全过程管理 在生产系统设计不能将该三气换热器单独切除出 系统的情况下 发现泄漏未果断进行紧急停车 而采取了常规 停车 错过了避免事故发生的最佳时机 二是由于泄漏隐患长期存在 造成企业各级员工麻痹大意 违章指挥 冒险作业 在公司生产管理部门开出检修作业票 安排员工在邻近泄漏源的泵房内进行检修作业时 未认真排查 作业场所安全隐患 在得知三气换热器发生泄漏的情况下 公 司有关部门仍然未按规定停止作业 及时将泄漏现场周边员工 撤离 造成较大人员伤亡 3 河南省锅检院开封分院具体负责该设备的驻厂监检 相关检验人员未严格按照特种设备安全技术规范进行检验 审 核签发把关不严 出具了 压力容器产品安全性能监督检验证 书 致使存在制造缺陷的产品进入使用环节 4 鄂尔多斯市 准格尔经济开发区特种设备安全监察 部门对企业未将该三气换热器纳入特种设备安全管理的情况监 督检查不够 未督促企业消除特种设备事故隐患 准格尔旗 准格尔经济开发区安监部门未有效督促企业落实安全生产隐患 排查治理工作制度 及时消除事故隐患 5 准格尔旗委 旗人民政府 准格尔经济开发区党工 委 开发区管委会属地安全监管职责落实不到位 督促指导安 全生产监管部门履行职责不到位 3 事故性质认定 经调查认定 此事故是一起由于压力容器质量缺陷泄漏爆 炸及使用单位未按特种设备管理导致的较大生产安全责任事故 四 对事故有关责任人员和责任单位的处理意见 事故调查终结后 鄂尔多斯市人民政府依据 特种设备安 全法 及相关法规 规范 标准 依法对事故责任单位和相关 责任人追究刑事责任 给予行政处罚和行政处分 五 事故防范和整改措施 大连市化工企业众多 使用压力容器的单位也很多 近几 年我市发生的危险化学品泄漏 爆炸 着火事故 多半发生在 受压容器 泵阀及管道的破裂 危化品泄漏引起的 此起事故 暴露出的问题和隐患我市也不同程度的存在 各相关部门 检 测单位和企业都要从中吸取事故教训 防范类似事故在我市发 生 事故调查组按照 四不放过 的原则提出了如下防范和整改 措施 1 事故责任单位 一是全面落实企业安全生产主体责任 事故责任单位要深 刻吸取事故教训 从根本上强化安全生产责任意识 真正落实 企业主体责任和主要负责人的安全生产职责 确保企业安全生 产责任体系 五落实五到位 建立健全并严格执行各项规章制 度和安全操作规程 坚决克服重生产 重效益 轻质量 轻安 全的思想 摆正安全与生产 安全与效益 安全与发展的位置 要切实加强安全管理机构和安全责任体系建设 明确每个岗位 和每名员工的安全生产职责 并严格落实 杜绝生产设备带病 运行 建立特种设备安全技术档案 按规定进行管理维护 提 升本质安全水平 要加强安全教育培训 加强安全生产标准化 建设 加强现场安全管理 特种作业人员均要持证上岗 坚决 杜绝违章指挥 违章作业 违反劳动纪律的现象 全面提高企 业的安全保障能力 二是认真持久彻底地开展安全隐患排查和治理 切实按照 国家安全监管总局关于印发危险化学品企业事故隐患排查治 理实施导则的通知 安监总管三 2012 103 号 具体要求 落实 导则 内容 建立隐患排查治理工作责任制 完善隐患 排查治理制度 要依法落实企业主要负责人是隐患排查治理第 一责任人的责任 保证事故隐患整改措施 责任 资金 时限 和预案的落实 实行谁检查 谁签字 谁负责 做到不打折扣 不留死角 不走过场 事故责任单位要对所有生产 销售 使 用的设备进行全面的检查 确保各类生产设施设备性能完好 在事故隐患未消除和得到安全确认前 限期更新 改造或者停 止使用 特种设备生产企业应严格依照 特种设备安全法 有 关要求 对存在危及安全的同一性缺陷的产品主动召回 要规 范隐患排查工作程序 实时监控重大隐患 形成隐患排查治理 常态化机制 三是切实加强生产装置设备的防泄漏安全管理 按照 国 家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见 安 监总管三 2014 94 号 有关要求 建立和完善泄漏检测 报 告 处理 消除等闭环管理制度 提升泄漏防护等级 发现泄 漏要立即处置 及时登记 尽快消除 不能立即处置的要采取 相应的防范措施并建立设备泄漏台账 限期整改 要立即全面 开展泄漏危险源辨识与风险评估 完善应急预案 并组织演练 完善事故处置物资储备 对于高风险 不能及时消除的泄漏 要果断停车处置 严防生产安全事故的发生 四是特种设备检验检测机构要严格按照相关技术规范和标 准 实施法定检验和相关检测等技术服务 保证检验工作质量 对检验检测工作过程中发现的安全隐患或问题及时报告相关部 门 2 各级特种设备安全监管部门要进一步强化责任意识 严 格落实 特种设备安全法 特种设备安全监察条例 有关 规定 按照 管行业必须管安全 管业务必须管安全 管生产经 营必须管安