126例涎腺腺样囊性癌的疗效及预后因素

126126 例涎腺腺样囊性癌的疗效及预后因素例涎腺腺样囊性癌的疗效及预后因素 文章来源 文章来源 2006 7 29 10 15 56 126 例涎腺腺样囊性癌的疗效及预后因素 中华放射肿瘤学杂志 1999 年第 4 期第 8 卷 论著 作者 李正江 唐平章 徐国镇 徐志坚 单位 100021 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 李正江 唐平章 徐志坚 放射治疗科 徐国镇 关键词 腺样囊性癌 治疗 涎腺 肿瘤 治疗 预后 摘要摘要 目的目的 总结头颈部涎腺腺样囊性癌的治疗效果 评价影响局部复发和生存的因素 方法方法 回顾性分析 126 例涎腺腺样囊性癌的临床资料 结果结果 总的局部复发率为 35 放射治疗 有效率为 80 总的 5 10 及 20 年累积生存率分别为 81 7 63 8 及 37 0 无局部复发者 5 10 及 20 年累积生存率分别为 87 6 77 0 及 73 1 总的 5 10 及 20 年局部控制率分别为 85 7 60 1 及 29 4 区域淋巴结转移率为 10 肺转移率为 24 分析结果表明 治疗方式 病理类型及外科切缘与局部复发有着明显的关系 病理类型 外科切缘及区域淋巴结转移对生存 有明显的影响 而肿瘤部位和临床分期对局部复发和累积生存均无影响 结论结论 涎腺腺样囊性癌 发展病程较慢 外科是主要的治疗方式 放射治疗可以有效地控制病变的发展 对局部病变较晚 和外科切缘阳性的患者需手术加放射治疗的综合治疗 腺样囊性癌好发于涎腺 以小涎腺为多见 所有头颈部腺样囊性癌中 28 42 发生在大 涎腺 58 72 发生在小涎腺 口腔的腺样囊性癌占整个头颈部的 35 51 1 易于局 部复发和远地转移为其特点 作者对 126 例涎腺腺样囊性癌进行回顾性分析 总结影响预 后的因素 1 1 材料与方法材料与方法 1 11 1 临床资料 自 1970 1993 年收治的大涎腺和口腔小涎腺的腺样囊性癌共 133 例 其中 7 例治疗后失随 随访率为 94 7 7 例姑息放射治疗 化疗患者不在分析之中 男性 65 例 女性 61 例 中位年龄 47 18 79 岁 1998 年 12 月 31 日为终访日期 中位随诊 时间为 84 3 264 个月 病变部位 原发于大涎腺 59 例 小涎腺 67 例 小涎腺主要分布于软硬腭 口底 舌 及舌根 临床分期 根据国际抗癌联盟 UICC 1997 年 TNM 分期标准 见文献 2 对 126 例患者初诊时进行临床分期 T1 T2 T3 及 T4 期分别为 21 65 18 及 10 例 其余 12 例 由于病史记载不详无法分期 病理类型 将可获得的 62 例 其余病例的肿瘤组织为外院切除 组织切片重新分型 腺管型 18 例 筛状型 19 例 实性型 14 例及混合型 11 例 1 21 2 治疗方式 单纯手术 51 例 手术加放射治疗 60 例 单纯根治性放射治疗 15 例 手术加放射治疗包括外院不规范手术 手术切缘临床不满意及手术后病理切缘阳性的患者 放射治疗剂量达 60Gy 以上为根治性放射治疗 1 31 3 统计方法 采用 SPSS 统计软件 卡方检验比较局部复发的相关因素 Kaplan Meier 分析法估计累积生存率及控制率 Log rank 检验生存差异 Cox 回归分析影响生存 率和控制率的因素 2 2 结果结果 2 1 局部复发 在随诊期间共有 44 例患者出现局部复发 总的局部复发率为 35 44 126 不同因素与局部复发的关系见表 1 经 Cox 回归分析仅病理类型对局部控制率有着明显的影响 P 0 016 实性型局部控制率 明显低于腺管型和筛状型 其余变量均无显著影响 2 2 转移情况 126 例患者在初诊时 16 例淋巴结临床阳性 同期行颈淋巴结清扫 其中 12 例淋巴结病理阳性 淋巴结转移率为 10 12 126 在随诊期间共有 35 例 28 发生远地转移 其中肺转移 30 例 占总例数的 24 和远地转移的 86 且 4 例合 并骨 肝脏及脑转移 其余 5 例仅转移至骨 肝脏及脑 2 3 生存情况 126 例治疗后 总的 5 10 及 20 年累积生存率分别为 81 7 63 8 及 37 0 无局部复发者的累积生存率分别为 87 6 77 0 及 73 1 其生存曲线见图 2 图 3 由表 4 和表 2 看出区域淋巴结转移及外科切缘阳性明显降低患者的生存数量 实性型组的 累积生存率明显低于其它组 2 4 放射治疗对腺样囊性癌的治疗效果 术前放射治疗和根治性放射治疗共 24 例 其中 19 例显效 显效定为治疗后 3 个月肿瘤体积缩小 50 以上 复发后放射治疗 6 例 其中 5 例有效 总的有效率为 80 24 30 3 3 讨论讨论 腺样囊性癌是一种侵袭性很强的肿瘤 通过粘膜下和纤维组织向肿瘤周围逐渐而广泛 地播散 同时它又沿神经逐渐扩展 因此 局部复发率较高 但该肿瘤生长缓慢 带瘤生 存时间较长 因此 多数患者可获得长期生存 Fordice 等 3 对头颈腺样囊性癌的分析结 果表明 5 7 10 15 年生存率分别为 89 0 78 8 67 0 及 39 6 治疗失败占 36 9 Sur 等 4 总结 10 年涎腺腺样囊性癌的治疗结果显示总生存率为 29 无瘤生存率 为 26 局部控制率为 30 本组结果与文献报道基本符合 本研究综合治疗组的局部复发 率高于单纯手术组 其生存率相比 也未明显提高 主要是由于综合治疗组包括术后切缘 阳性及外院不规范术后的患者 但综合治疗组的中位复发时间较单纯手术组长 因此 放 射治疗推迟了局部复发的时间 综合治疗可能提高了患者的生存时间 本组资料显示放射 治疗有效率达 80 Vikram 等 5 报道 96 的腺样囊性癌对放射治疗有效 Sur 等 4 报道 术后放射治疗可提高局部控制率和无瘤生存率 但不能改变总的生存率 中子放射治疗对 晚期的腺样囊性癌有较好的治疗效果 Garden 等 6 建议手术后瘤床放射治疗 60 Gy 切 缘阳性加至 66 Gy 可以获得较好的局部控制 Fordice 等 7 认为在多数腺样囊性癌中 综合治疗是获得延长肿瘤控制所必需的 广泛的外科切除是综合治疗的关键 所以 腺样 囊性癌应采取广泛的外科切除 必要时辅以放射治疗 以延迟局部复发 提高生存质量 大涎腺和小涎腺相比 局部复发率和生存率均无显著差异 这一结论与 Sur 等 4 结 果一致 主要是由于小涎腺的肿瘤易于侵及周围的组织结构 多数术前给予放射治疗 我 们常常发现舌及硬腭的肿瘤由于软组织和骨骼广泛受侵 手术根治较为困难 因此 对小 涎腺的腺样囊性癌 应给予术前放射治疗 以保证足够的安全界 降低局部复发率 提高 生存质量 组织病理类型中实性型的局部复发率明显高于其它组 生存率明显低于其它组 与 Fordice 等 3 报道结果一致 这些结果均表明实性型的预后较差 其侵袭性较强 所以 对实性型患者术后应给予放射治疗 以延长复发和无瘤生存时间 外科切缘阳性组 不包括单纯根治性放射治疗组 15 例 的局部复发率明显高于阴性切 缘组 累积生存率低于阴性切缘组 但差异不显著 这一结果与文献报道一致 3 4 因 为多数腺样囊性癌放射治疗有效 阳性切缘患者均给予术后放射治疗 从而肯定了放射治 疗在腺样囊性癌中的作用 临床分期无论与局部复发率还是与总的累积生存率均无明显相关性 主要是因为该肿 瘤发展缓慢 而晚期的肿瘤给予了综合治疗 但临床分期对无局部复发的累积生存率有着 明显的影响 随着临床分期的增加 无局部复发的累积生存率明显降低 Sur 等 4 报道临 床分期对总的生存率和无瘤生存率均无影响 因此 对病变局限的肿瘤可采用单纯手术治 疗 对病变较晚的肿瘤应采用综合治疗 涎腺腺样囊性癌的区域淋巴结转移较少见 Sur 等 4 报道其发生率为 10 而本组也 为 10 且显示与总的累积生存率明显相关 与 Fordice 等 3 结论一致 所以我们主张对 有区域淋巴结转移的涎腺腺样囊性癌患者行同期根治性颈清扫 但不主张预防性颈清扫 涎腺腺样囊性癌远地转移率较高 常见的转移部位是肺 其次是肝脏 偶见骨骼和脑 文献报道的远地转移率为 16 29 其中肺转移占 67 88 3 7 本组远地转移率为 28 肺转移占 86 且显示肺转移的患者可以长期带瘤生存 肺外转移的患者预后极差 因此 我们建议对单个或局限的肺转移灶 若局部病灶控制而又无肺外转移 可行手术切除或小 野放射治疗 有关涎腺腺样囊性癌的基础研究文献报道较多 Kim 等 7 报道腺样囊性癌增殖细胞核 抗原 PCNA 指数可预测远地转移 史宏男等 8 发现 nm23 表达与临床分期有关 且在肺 转移的过程中起到抑制转移的作用 Shintani 等 9 发现 c erbB2 和 c erbB3 的过度表达 与肿瘤的分化和侵袭有关 Papadaki 等 10 研究表明 p53 突变发生在肿瘤侵袭的晚期 以 上生物学指标可能是将来判断该肿瘤转移和预后的一个重要预测因子 总之 腺样囊性癌生长缓慢 易于局部复发和远地转移 手术是其主要的治疗方式 放射治疗可以有效地控制肿瘤的发展 延长局部复发时间 因此对高危患者可采用手术加 放射治疗的综合治疗 治疗方式 病理类型和外科切缘与局部复发明显相关 而病理类型 外科切缘及区域淋巴结的状态与累积生存率明显相关 参考文献参考文献 1 Tarpley TM Giansanti JS Adenoid cystic carcinoma analysis of fifty oral cases Oral Surg 1976 41 4 484 497 2 Sobin LH Wittekind Ch UICC TNM classification of malignant tumours 5th ed New York Wiley Liss 1997 17 46 3 Fordice J Kershaw C El Naggar A et al Adenoid cystic carcinoma of the head and neck predictors of morbidity and mortality Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999 125 2 149 152 4 Sur RK Donde B Levin V et al Adenoid cystic carcinoma of the salivary glands a review of 10 years Laryngoscopy 1997 107 9 1276 1280 5 Vikram B Strong EW Shah J et al Radiation therapy in adenoid cystic carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984 10 2 221 223 6 Garden AS Weber RS Morrison WH et al The influence of positive margins and nerve invasive in adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated with surgery and radiation Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995 32 3 619 626 7 Kim KH Chung PS Rhee CS et al The manifestation of proliferation cell nuclear antigen in adenoid cystic carcinoma Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994 120 11 1221 1225 8 史宏男 何荣根 邱蔚六 等 nm23 基因在涎腺腺样囊性癌中的表达及其与肺转移 的关系 中华口腔医学杂志 1997 32 1 4 6 9 Shintani S Funayama T Yoshihama Y et al Expression of c erbB family gene products in adenoid cystic carcinoma of salivary g