中西医结合内科中级-循环系统疾病笔记

循环系统疾病笔记 一 心功能不全 一 病因 心排出量下降 周围器官供血不足 1 心肌收缩力降低 缺血性心肌损害 如冠心病的心绞痛 2 前负荷增加 心脏瓣膜关闭不全 如主动脉瓣关闭不全 3 后负荷增加 如高血压 主动脉瓣狭窄 右心后负荷增加 阻塞性肺气肿 左心后负荷增加 回心血量增加 4 严重心律失常 如快速性心律失常 二 左心衰 以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主 1 症状 劳力性呼吸困难 最早症状 心源性哮喘 咳嗽 咳痰 咯血 2 体征 两肺底湿啰音 心脏扩大 心率加快 肺动脉瓣区第二心音亢进 交替脉 三 右心衰 以体循环静脉瘀血表现为主 1 症状 腹胀 食欲不振 恶心呕吐 肝区胀痛 少尿及呼吸困难 2 体征 右心室扩大 颈静脉怒张 肝 颈静脉反流征 水肿 胸水和 或 腹水 肝肿大 晚期可有黄疸 腹水 鉴别右心衰与肝硬化的要点 腔静脉压升高 四 治疗 1 利尿剂 小剂量 逐渐加量 急性肺水肿 首选速尿 充血性心衰时不宜用 甘露醇 2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 3 洋地黄 心衰伴快速心室率的房颤 禁忌 窦房阻滞 二度或高度房室传导阻滞 不良反应 心律失常 以室性期前收缩最常见 中毒处理 停药 快速性心律失常 钾不低 苯妥英钠 低钾 补钾 缓慢性心律失常 阿托品 二 心律失常 一 快速性心律失常 1 室上性心动过速 颈动脉按摩能使心率突然减慢 表现 心率快规则 P 波出现 QRS 之后 ST 段与 T 波可无变化 2 早搏 1 房早 提早出现的 P P R 0 12 QRS 正常 代偿期间歇多不完全 2 房室交界性早搏 提前出现的 QRS 其前无相关 P 波 QRS 形态正常 代偿间歇多完全 3 室性期前收缩 QRS 提早出现 畸形 宽大 其前无相关 P 波 T 波亦异常宽大 代偿 间歇完全 3 室性心动过速 室颤 QRS 畸形 T 波方向与 QRS 主波方向相反 没有 P 波 频率 150 220 次 分 是电复律的 绝对适应证 4 房颤 房颤心室率快而不规则 QRS 波和 T 波形状变异 最容易引起房颤是 风心病二尖瓣狭窄 5 房扑 P 波消失 代之以 F 波 QRS 波和 T 波形态正常 二 缓慢性心律失常 1 窦缓 心率 40 60 次 分 常伴窦性心律不齐 治疗 40 次 分 阿托品 2 房室传导阻滞 1 度房阻 窦性 P 波 其后有 QRS P R 间期延长 0 2 2 度房阻 型 P R 期延长 R R 缩短 直到 P 波后无 QRS 出现 型 P R 间期固定 P 波突然不能下传而 QRS 波脱漏 治疗 异丙肾 阿托品 3 度房阻 窦性 P 波 P P 间隔规则 P 波与 QRS 无固定关系 心房率 心室率 心室 心律由交界区或心室自主起搏点维持 3 病窦综合征 持续 严重 有时突发的窦缓 发作时窦房阻滞或窦性停搏 动过缓与心动过速交替出现 治疗 阿托品 麻黄素 异丙肾 三 心脏骤停 一 病因 最常见的是冠心病及其并发症 左室射血分数低于 30 是猝死的最强预测因素 二 治疗 首先捶击复律 其次是清理呼吸道 保持气道通畅 1 除颤和复律 室颤的首选治疗措施 非同步直流电击除颤 2 药物 利多卡因 利于心脏保持电的稳定性 难治性室速和室颤电击后仍没有好转 首选 胺碘酮 急性高钾引起的顽固性室颤 给予钙剂 缓慢性心律失常心无脉搏 常用肾上腺素 阿托品 肾上腺素 维持稳定心电与血流动力学的首选药 异丙肾 治疗原发性或民除颤后心动过缓 3 复苏 能否成功的关键 恢复有效心律 基础复苏的目的 建立人工循环 心肺复苏最后成败的关键 脑复苏 四 原发性高血压 血压调节机制 急性调节 通过压务感受器及交感神经活动来实现 慢性调节 通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成 一 病理 早期主要变化 周身小动脉痉挛 持续多年后 病变最显著的是 肾细小动脉硬化 二 表现 1 原发性醛固酮增多症 主要临床特征 长期的血压增高和顽固的低钾血症 2 皮质醇增多症 可见 尿中 17 羟类固醇聝 17 酮类固醇增高 三 并发症 我国高血压最常见的死亡原因 脑血管意外 急进型高血压最常见的死亡原因 尿毒症 四 治疗 1 急症 首选硝普钠 2 常用药 利尿剂 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB 3 应用 1 合并心衰 不宜用 受体阻滞剂 2 轻中度肾功能不全 用 ACEI 3 老年人收缩期高血压 选利尿剂 长效二氢吡啶 4 糖尿病 用 ACEI 和 受体阻滞剂 5 心梗后和冠心病 先 受体阻滞剂和利尿剂 6 高脂血症 不用 受体阻滞剂和利尿剂 7 妊娠 甲基多巴 受体阻滞剂 不用 ACEI ARB 8 脑动脉硬化 用 ACEI CB 9 中年舒张期高血压 长效 CCB ACEI 受体阻滞剂 10 合并支哮 抑郁症 糖尿病 不用 受体阻滞剂 11 痛风 不用利尿剂 12 心脏传导阻滞 不用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类 CCB 五 冠心病 六 心绞痛 一 表现 1 劳力型心绞痛典型心电图改变 ST 段水平或下斜型下降 T 波倒置或低平 发作缓解后 恢复 2 典型心绞痛发作的症状 劳力时胸骨后压榨性疼痛 休息后 3 分钟内缓解 3 变异性心绞痛的主要特征 心绞痛发作时 ST 段抬高 4 心肌损伤的心电图特征 ST 段弓背型抬高 二 治疗 1 硝酸甘油 降低心脏前负荷 减少心肌耗氧量 2 心得安 减慢心率 减弱心肌收缩力 减少心肌耗氧量 3 地尔硫 扩张冠状动脉 增加心肌供氧 4 钙通道阻滞剂 变异型心绞痛的首选药 七 心肌梗死 一 病因 主要是冠状动脉粥样硬化 二 表现 急性心梗早期 24 小时 死因主要是 心律失常 心梗最常见心律失常是 室性期前收缩和室性心动过速 1 心电图 ST 段呈弓背向上型抬高 病理性 Q 波 T 波倒置 aVL V5 7 出现异常 Q 波 ST 段抬 高 前壁心梗 V1 5 出现异常 Q 波 ST 段抬高 急性间隔心梗 室速 室颤多见于 广泛前壁心梗 度房室传导阻滞多见于 下壁心梗 2 血清检查 AST 变化 6 10 小时开始升高 24 48 小时达高峰 持续 3 5 天 LDH 变化 6 10 小时开始 36 48 小时达高峰 持续 7 14 天 三 溶栓适应证 禁忌证 八 风湿性心脏瓣膜病 一 病因 单纯性二尖瓣狭窄最常见 咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件 二 表现 1 二尖瓣狭窄 症状 呼吸困难 咯血 粉红色泡沫样痰 咳咳嗽 右心衰 体征 二尖瓣面容 梨形心 心尖区舒张中 晚期隆隆样杂音 左心房增大 2 二尖瓣关闭不全 症状 乏力劳力性呼吸困难 端坐呼吸 后期体循环淤血 体征 心尖搏动向左下移位 呈抬举性 心尖部第一心音减弱 心尖部 级以上粗糙的吹 风样全收缩期杂音 左房左室增大 3 主动脉瓣狭窄 症状 呼吸困难 心绞痛和晕厥为典型三联征 体征 心尖搏动向左下移位 呈抬举性 主动脉瓣区出现收缩期震颤中 主动脉瓣区喷射 性收缩期杂音 向颈部传导 4 主动脉瓣关闭不全 症状 多无症状 体征 颈动脉搏动明显 有周围血管征 左室增大 心尖搏动向左下移位并呈抬举性 水 冲脉 靴形心 心尖第一心音减弱 主动脉瓣第二心音减弱或消失 主动脉瓣第二听诊区 舒张早期递减型叹气样杂音 可有动脉枪击音及杜氏双重杂音 5 联合瓣膜病 6 并发症 心衰 风心病最常见的并发症和致死原