心肺复苏操作规范(2010年版)

1 人基本生命支持操作规范 人基本生命支持操作规范 20102010 年版 年版 目的目的 当病人呼吸停止 心脏停搏时 现场对病人实施胸外心脏按压 人工呼吸及电除 颤 以维持和促进呼吸 循环功能的恢复 操作方法及程序操作方法及程序 1 判断意识并观察有无自主呼吸 或正常呼吸 摇晃或拍肩并大声呼叫病人 意识丧失 呼之不应 推之不动 观察自主呼吸 叹息样呼吸是无效呼吸 2 呼救 单人急救时先呼救后抢救 两人或多人时 一人抢救 一人协助通知 3 体位 去枕仰卧 肢体不扭曲 脊椎外伤时整体翻转 头 颈与身体同轴转动 放在地 面或硬床板上 软床垫硬板 解衣露胸 解开腰带 4 判断循环 触摸同侧颈动脉搏动 触摸部位为气管两侧 2 3cm 胸锁乳突肌前缘凹陷处 轻 触 靠近检查者一侧更容易判断 判断时间要小于 l0 秒 判断不清时按无脉搏对待 5 胸外按压 1 术者体位 根据个人身高及病人位置高低采用踏脚凳或跪式等体位 定位方法 一只手的食 中指放在肋缘下 沿肋骨缘向上滑到剑突与胸骨交界处 把另一只手掌根靠在定位手指上方 胸骨下 1 2 定位手重叠在另一只手上 手指交叉 掌根紧贴胸骨 男性也可定位于两乳头连线和胸骨交界处 2 按压姿势 双臂绷直不得弯曲 与胸部垂直 以髋关节为支点 腰部挺直 用上半身重量往下压 按压后必须完全解除压力 胸部弹回原位 3 按压力量 胸骨下陷大于 5cm 4 按压频率 至少 100 次 min 5 按压与放松 比例适当 1 1 放松时手不能离开胸壁 6 按压与人工呼吸的比例 单人或双人操作的心脏按压与人工呼吸的比例均为 30 2 气管插管后 按压和人工呼吸可不同步 此时人工呼吸频率 8 10 次 分 按压 频率大于 100 次 min 如果自主循环恢复后 人工呼吸次数是 10 12 次 分 6 开放气道 人工呼吸 开放气道方法 1 仰头举颏法 清除可见口鼻分泌物 异物 活动性义齿 2 2 托颌法 用于怀疑颈椎骨折病人 如果此法不能将气道完全开放 仍可采用 仰头举颏法 人工呼吸 1 口对口呼吸 开放气道 口张开 捏鼻翼 术者吸气后 口唇包裹病人口唇 吹气时间大于 1 秒钟 吹气量每次 500 600ml 以产生可见的胸廓起伏为准 吹气后松 开口鼻 见图 5 2 口对鼻呼吸 用于口腔外伤 牙关紧闭者 开放气道 封闭口腔 口包鼻吹 气 时间大于 1 秒钟 吹气量每次 500 600ml 以产生可见的胸廓起伏为准 3 球囊面罩呼吸 面罩紧紧扣住口鼻部 匀速挤压 每次气体量 500 600 ml 以产生可见的胸廓起伏为准 7 检查 做 5 个周期或 2 分钟 CPR 后再检查心跳呼吸 如仍无心跳呼吸 再重复做 5 个周 期或 2 分钟 CPR 如此反复直到成功或终止心肺复苏 8 电除颤 心律分析证实为室速 室颤时 应在做完 5 个周期或 2 分钟 CPR 后 电除颤一次 之后作 5 组 CPR 后再检查心律 单相波除颤首次电击能量选择 360J 双相波除颤首次 电击能量选择为 150 或 200J 电极位置为右侧放置于患者右锁骨下区 左侧电极放置 于左乳头侧腋中线处 电击时要提示在场的所有人员不要接触患者身体 9 复苏成功后放置病人于复苏体位 要求 舒适 稳定 防误吸 建议侧卧位 注意事项 1 判断心跳呼吸停止 意识丧失 呼之不应 摇之不动 呼吸消失 大动脉搏 动消失 2 心肺复苏有效指征 可触摸到大动脉搏动 上肢收缩压大于 60mmHg 口唇 面色变红润 散大的瞳孔变小 自主呼吸恢复 意识逐渐恢复 3 终止心肺复苏指征 1 心跳呼吸恢复 2 心肺复苏已 30 分钟以上 仍无心跳呼吸 瞳孔散大或固定 对光反射消失 呼吸仍未恢复 深反射活动消失 心电图成直线 4 新指南对除颤的建议 对有目击的室颤或无脉性室速 建议先除颤再行 CPR 对非目击的室颤或无脉性室速患者 尤其是自呼救至赶到现场抢救时间超过 4 5 分钟者 除颤前 应先给患者做 5 个周期的按压和通气 或约 2 分钟 再除颤 随后 立即做 CPR 从胸外按压开始 5 个周期或 2 分钟 CPR 后再检查心跳呼吸 基本生命 支持时 只做一次电除颤 能量 单相直流电 360 焦耳 双相波除颤首次电击能量选 3 择为 150 或 200J 第二部分成人基本生命支持流程第二部分成人基本生命支持流程 AED automatic external difibrillator 4 注 虚线内容仅要求医务人员施行 第三部分成人基本生命支持理论第三部分成人基本生命支持理论 基本生命支持 basic life support BLS 包括胸外按压 人工呼吸和早期电除颤 等基本抢救技术和方法 其归纳为初级 C A B D 即 C circulation 胸外按压 5 A airway 开放气道 B breathing 人工呼吸 D defibrillation 电除颧 BLS 用于发病和 或 致伤现场 包括对病情的判断评估和采用的其他抢救措施 目的是使 患者自主循环恢复 BLS 包含了生存链 早期识别 求救 早期 CPR 早期电除颤 早 期高级生命支持及复苏后处理 中的前三个环节 一 判断反应及呼吸 患者突然意识丧失倒地 急救人员 1ay rescuer 先要确定现场有无威胁患者和急 救者安全的因素 如有应及时躲避或脱离危险 否则尽可能不移动患者 通过动作或 声音刺激判断患者意识 如拍患者肩部或呼叫 观察患者有无语音或动作反应 对有 反应者使其采取自动体位 无反应患者应采取平卧位 便于实施心肺复苏 如怀疑患 者有颈椎受伤 翻转患者时应保持头颈部和躯干在一个轴面上 避免脊髓受到损伤 观察患者无自主呼吸 喘息样呼吸属有效呼吸 按无呼吸处理 二 启动 EMSS 单人急救者发现患者对刺激无反应 无呼吸 无脉搏 应先拨打急救电话启动 EMSS 嘱携带除颤器 立刻返回患者身边行 CPR 两个以上急救人员在场 一位立刻行 CPR 另一位启动 EMSS 单人现场急救时 专业人员可根据所判断心脏骤停最可能的病 因决定急救流程 病因可能是心源性时 应先拨打急救电话 然后立刻 CPR 当判断原 因为溺水或其他可能窒息引起的心脏骤停 应先做 5 组 CPR 然后再拨打电话启动 EMSS 拨打急救电话时 急救人员应向调度员说明突发事件现场的位置 简单经过 患 者人数 以及相应病情 已采用的急救措施等 三 检查脉搏 急救人员即使花很长时间去检查脉搏 chcck pulse 也常难以确定脉搏是否存在 现已不再强调检查脉搏的重要性 如果急救人员在 l0 秒内不能明确脉搏的有无 应立 即开始胸外按压 四 胸外按压 胸外按压 chest compressions 是通过增加胸腔内压力和 或 直接按压心脏驱动 血流 有效的胸外按压能产生 60 80mmHg 动脉压 心脏骤停最初心电图多表现为 VF 电除颤前进行胸外按压 可改善心肌供氧 提高电除颤的成功率 对心室颤动时问 4 分钟的患者 电击前胸外按压尤其重要 而在电除颤终止心室颤动后的最初阶段 尽 管心脏恢复了有节律的心电活动 但心脏常处于无灌流或低灌注状态 电击后立刻胸 6 外按压有助于心律恢复 1 按压部位 在胸骨下 1 3 处 即乳头连线与胸骨交界处 2 按压手法 患者放置仰卧位 平躺在坚实平面上 急救人员跪在患者身旁 一 个手掌根部置于按压部位 另一手掌根部叠放其上 双手指紧扣进行按压 使身体稍 前倾 使肩 肘 腕位于同一轴线上 与患者身体平面垂直 用上身重力按压 幅度 大于 5cm 频率至少为 100 次 分 按压与放松时间相同 放松时手掌不离开胸壁 应 用力 快速 按压 但不得冲击式按压 3 按压 通气比 compression ventilation ratio 目前推荐使用按压 通气 的比例为 30 2 每个周期为 5 组 30 2 的 CPR 时间大约 2 分钟 4 2 人以上 CPR 时 每隔 2 分钟 应交替做 CPR 轮换位置 以免按压者疲劳使按 压质量和频率降低 轮换时要求动作快 最好 5 秒 减少中断按压 5 尽量减少因分析心律 检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间 中断胸 外按压时间 10 秒 五 开放气道 患者无意识时 由于舌后坠 软腭阻塞气道 人工呼吸前需要开放气道 open airway 1 仰头抬颏法 head tilt chin lift 如患者无明显头 颈部受伤可使用此法 患者取仰卧位 急救者位于患者一侧 将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰 另一只手指放在下颏骨性部向上抬颏 使下颌尖 耳垂连线与地面垂直 2 托颌法 jaw thrust 当高度怀疑患者有颈椎受伤时使用 患者平卧 急救者 位于患者头侧 两手拇指置于患者口角旁 余四指托住患者下颌部位 在保证头部和 颈部固定的前提下 用力将患者下颌向上抬起 使下齿高于上齿 避免搬动颈部 六 人工呼吸 一 人工通气方法 1 口对口呼吸 急救者正常呼吸 用按压前额手的食指和拇指捏住患者鼻翼 将 口罩住患者的口 将气吹人患者口中 2 对鼻呼吸 用于口唇受伤或牙关紧闭者 急救者稍用力上抬患者下颏 使口闭 合 将口罩住患者鼻孔 将气体吹人患者鼻中 3 口对导管通气 对有永久气管切开患者可通过导管进行人工通气 4 口对面罩通气 用面罩罩住患者的口鼻 通过连接管进行人工通气 7 无论任何人工方法 急救者每次吹气时间均应持续 1 秒以上 应见胸廓起伏 潮 气量约 500 600m1 6 7m1 kg 二 注意的问题 1 CPR 中实际经过肺的血流明显减少 约为正常的 25 33 维持相对低的通 气 血流比例 要求潮气量和呼吸频率均较生理状态下更低 人工呼吸急速 潮气量 过大 会使呼气末呈更高的正压从而使回心血流量进一步减少 并可引起胃胀气导致 膈肌上抬使肺的顺应性下降 以及胃内容反流造成误吸等 2 对于有自主循环 可触到脉搏 的患者 人工呼吸维持在 10 12 次 分 大致 每 5 6 秒给予 1 次人工通气 约 2 分钟重新检查 1 次脉搏 3 心脏骤停最初数分钟内 血中氧合血红蛋白水平还保持一定水平 心 脑的氧 供更多取决于血流降低程度 所以开始胸外按压比人工通气相对更重要 急救人员应 尽可能避免中断胸外按压 4 人工通气时要注意气道始终保持开放状态 5 人工气道建立前 人工呼吸与胸外按压的比例是 30 2 胸外按压频率约 100 次 分 此时每分钟呼吸频率大约是 6 8 次 建立人工气道后呼吸频率为 8 10 次 分 此后不再需要按压 通气同步按比例进行 自主循环恢复后仍无自主呼吸者只进 行人工呼吸 呼吸频率是 10 12 次 分 七 电除颤 心脏聚停 80 90 由 VF 所致 在无胸外按压时 VF 数分钟内即转为心室静止 只 做 CPR 一般不能终止 VF 电除颤是救治 VF 最为有效的方法 早期电除颤也是心脏骤停 患者复苏成功的关键 除颤每延迟 1 分钟患者存活率下降 7 10 1 心律分析证实为 VF VT 应立即电除颤 只做 1 次电击 之后做 5 组 CPR 再检 查心律 2 根据除颤器电流的特点 被分为单相波和双相波型除颤器 单相波除颤首次电 击能量选择 360J 双相波除颤首次能量选择为 150J 或 200J 首次除颤不成功再次除 颤时可以使用相同电量或高于先前的除颤电量 3 电极位置可以为右侧放置于患者右锁骨下区 左侧电极放置于患者左乳头侧腋 中线处 4 电击时要提示在场所有人员不要接触患者身体 5 起搏 对于无脉心脏骤停患者 并不建议将起搏作为常规处理 对于有脉搏但 8 有症状的心动过缓患者 医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏 如 果经皮起搏失败 经过培训 有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏 第四部分高级心血管生命支持理论第四部分高级心血管生命支持理论 高级心血管生命支持 advanced cardiovascular life support ACLS 通常由专 业急救人员到达现场或在医院内进行 通过应用辅助设备 特殊技术和药物等 进一 步提供更有效的呼吸 循环支持 以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能 ACLS 是在基本生命支持基础上 对已有自主循环恢复或未恢复的心脏骤停患者 使 用人工气道或机械通气 建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗 可归 纳为高级 A B C D 即 A airway 人工气道 B breathing 机械通气 C circulation 建立液体通道 使用血管加压药物及抗心律失常药 D differential diagnosis 寻找心脏骤停原因 ACLS 包含了生存链 早期识别 求 救 早期 CPR 早期电除颤 早期高级生命支持 复苏后处理 中的后二个环节 一 人工气道及机械通气 CPR 过程中进行人工通气的目的是维持血液充分氧合和清除二氧化碳潴留 在 BLS 和 ACLS 阶段应给患者 100 氧 使动脉血氧饱和度达最大化 心脏骤停最初数分钟内 心脑氧供受到血流中断的影响最大 此时胸外按压较人工通气更重要 应尽可能避免 因建立人工气道和检查心律等影响胸外按压 应该熟练掌握球囊 面罩供氧和通气方法 在 CPR 过程中插入气管导管或喉罩气道 势必会影响胸外按压 因此急救时应该权衡两者当时的重要性 可以在患者对 CPR 电 除颤无反应 或自主循环恢复后再建立高级人工气道 建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析 在为成人使用 二氧化碳波形图进行定量分析方面 目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气 末二氧化碳 PETCO2 值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环 二 复苏药物的选择 一 给药途径选择 1 静脉途径 急救时应放置较大的外周静脉注射针 一般药物经由外周静脉到达 心脏需要 1 2 分钟的时间 静脉注射后再推注 20ml 液体 有助于药物进入中心循环 但建立外周静脉不应中断 CPR 此时 CPR 要比药物干预更重要 2 经气管途径 如果静脉通道不能建立 复苏药物可经由气管内给予 用量是经 9 静脉给药剂量的 2 2 5 倍 给药应当用 5 10ml 注射用水或生理盐水稀释后注入气管 内 3 经骨髓途径 由于骨髓腔有不会塌陷的血管丛 是另外一种可供选择的给药途 径 其效果相当于中心静脉通道 如果无法建立静脉通道的话 可建立经骨髓给药通 道 二 给药时机 在 1 2 次电击和 或 CPR 后 如 VF VT 持续存在 推荐给予血管加压药物 但不 能因给药而中断 CPR 应当在 CPR 过程中和检查心律后尽快给药 其流程为 CPR 检查 心律 给药 电除颤 药物准备应在心律检查前完成 以便其后迅速给药 可以在随后 CPR 中到达中心循环 在 2 3 组电除颤 CPR 和应用血管收缩药后 若 VF VT 仍持续存在 可使用抗心 律失常药物 对有长 QT 间期的尖端扭转型室性心动过速 可选用镁剂 三 复苏药物的选择 1 血管加压药物 迄今已很难获得安慰剂对照临床试验结果 血管加压药物对 VF VT 可能有益神经功能恢复 并可提高出院存活率 有证据表明应用血管加压药物 有助于初始阶段自主循环恢复 1 肾上腺素 epinephrine 在复苏过程中的作用主要是使激动 受体 肾上 腺素提高复苏过程中心脏和脑的灌注压 目前推荐成人患者给予肾上腺素 l mg 每隔 3 5 分钟可重复一次 2 血管加压素 vasopressin 是非肾上腺素能外周血管收缩剂 能同时导致冠 状动脉和肾动脉收缩 多个动物实验表明 血管加压素较肾上腺素有益 但无证据证 明血管加压素 40IU 次 比肾上腺素 1mg 次 更有效 大样本多中心研究结果显示 与标准剂量肾上腺素 1mg 次 比较 心室静止亚组应用血管加压素 40IU 次 能提高 存活出院率 但无神经功能的改善 联合肾上腺素和血管加压素能提高自主循环恢复 2010 年 AHA 心肺复苏与心血管急救指南 继续推荐用血管加压素 40IU 次 代替首 次或第二次肾上腺素治疗 2 阿托品 atropine 不再建议在治疗无脉性心电活动 PEA 心搏停止时常规性 地使用阿托品 3 抗心律失常药 1 胺碘酮 ami darone 在盲法 随机对照成人院外心脏骤停临床试验中 与安慰 10 剂和利多卡因 1 5mg kg 比较 应用胺碘酮 300mg 或 5mg kg 能提高入院存活率 能提高 VF VT 对电除颤的反应 指南推荐对 CPR 电除颤和血管加压素无反应的 VF VT 可首选胺碘酮 初始剂量为 300mg 静脉注射 无效可再加用 150mg 2 利多卡因 1idocaine 随机临床研究显示 因利多卡因可降低自主循环恢复 率和使心室静止发生增加 复苏指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物 初始 剂量为 1 1 5mg kg 静脉推注 如 VF VT 持续 可给予额外剂量 0 5 0 75mg kg 每隔 5 10 分钟静脉推注一次 最大剂量为 3mg kg 3 镁剂 magrmsium 能有效中止尖端扭转型室性心动过速 1 2g 硫酸镁溶于 5 葡萄糖液 10ml 中 缓慢静推 而后可用 1 2g 硫酸镁溶于 5 葡萄糖液 50 100rnl 中 静脉滴注 5 60 分钟 4 碳酸氢钠 sodium bicarbonate 目前无数据支持复苏过程应用碳酸氢钠对患 者有益处 相反应用碳酸氢钠带来较多副作用 故只在特定情况下考虑应用 如心脏 骤停前存在代谢 生酸中毒 高钾血症或三环类抗抑郁药过量 初始剂量为 1mnnol kg 应尽可能在血气分析监测的指导下应用 三 处理引起心脏骤停的可以治疗