自闭症教师手册1

1 自閉症教師手冊 楊宗仁 李惠藺撰 第一章 概論 前言 依據教育部特殊教育學生人數的統計資料 自閉症的學生人數增加的速度 遠較身心障礙學生高出許多 八十八年度教育部的特殊教育統計年報 教育部 1999 高中職以下自閉症學生的總數是 823 人 佔身障生總人數 59419 人的 5 而九十六年度教育部的特殊教育統計年報 教育部 2007 高中職以下 的自閉症學生人數為 5439 人約佔身障生總人數 85947 人的 6 3 在八年之間 高中職以下自閉症的絕對人數增加了 6 6 倍 而相對於身障生總人數也增加了 4 3 倍 而學前自閉症學生的人數佔身障生的比率則更高了 八十八年度教育 部的特殊教育統計年報 教育部 1999 學前自閉症學生人數只有 53 人 是學前 身障生人數 988 人的 5 4 而九十六年度教育部的特殊教育統計年報 教育部 2007 學前自閉症學生人數有 1089 人 是學前身障生人數 9860 人的 11 0 就 絕對人數來說 八年之間學前自閉症學生人數增加了 20 5 倍 就相對於身障生 總人數來說 八年之間也增加了 2 0 倍 不論增加的原因是亞斯伯格症與其他 的亞型加入診斷 或者是社會大眾的警覺度比較高 或者是其他原因造成出現 率的增加 只要進了教育系統 老師們都要想辦法輔導他們 這也是本文撰寫 的主要目的 對於自閉症的生理成因研究雖然已有相當的進展 但離以醫療方式治癒自 2 閉症仍有很長的一段距離 因此本手冊的撰寫也是以教育性的介入與輔導為主 要的考量 由於自閉症學生的異質性相當高 因此在輔導他們時 必需要考慮 到個別差異 本手冊中的輔導建議 不宜硬套到每一位學生的身上 宜加以靈 活運用 不然良藥用錯了也有可能成為毒藥 此外 本手冊中之輔導策略只是 舉出筆者們認為較為常見且較為重要者 並未窮盡所有的策略 輔導學生時 宜根據學生的個別狀況 建構學生所需之輔導策略 本手冊的撰寫主要是以學校的教師為主要對象 希望對老師教導學齡前及 學齡中的學生有所幫助 除了基礎篇中對於自閉症學生的行為 心理 生理特 性進行簡單的理論探討外 其餘各章節都著重於實際可行的策略與技巧 撰寫 的風格也以實用為考量 不以學術性的寫法為寫作的依據 因此儘量少列參考 書目 希望能夠有利於普通班老師及特教老師的閱讀 第一節 自閉症者的行為 在建構自閉症學生教育輔導的策略之前 需先了解自閉症學生的行為 心 理 以及生理 如此所設計的教育輔導策略 才比較容易有效 以下先依美國 精神醫學協會的自閉症診斷手冊上所列的診斷判準說明常見的行為 American Psychiatric Association 2000 自閉症學生常見的行為有三大領域 每一 大領域下又有四項判準 筆者在每一項的判準下 列舉若干個常見的行為以為 認識與輔導自閉症學生的參考 壹 在社會性互動方面有質的障礙 一 在運用下列各種非口語的行為上有著顯著的障礙 例如在用以規範社會互動 的眼睛注視 面部表情 身體姿勢 手勢等 3 1 有困難看他人的眼睛 2 說話時很少使用手勢 3 臉部表情不多或與眾不同 4 不清楚與人距離的遠近 5 異常的聲調或音質 二 不能發展出與其程度相當的友誼 1 很少或沒有朋友 2 只與年齡較大或較小之人或家人發展出人際關係 3 與人關係的發展都是基於特殊興趣 4 有困難在團體中與人互動 並有困難遵守遊戲中的團體規則 三 不能自發地與人互享喜悅 興趣 或成就 例如不會向人展示個人所帶來 的東西或指向個人所感興趣的物品 1 獨樂樂於喜愛的活動 電視秀 或玩具 而不想與人與眾樂樂 2 沒有意圖引起他人對其活動 興趣 或成就的注意 3 對他人的讚美少有反應或少有興趣 四 缺乏社會的或情感上的互動 1 對他人沒有反應 好像聾子 2 沒有意識到他人的存在 忽視他人的存在 3 極喜歡單獨行動 4 當他人受害或沮喪時未能注意到 不會安慰他人 貳 在溝通上有質的障礙 一 口語發展遲緩或毫無語言 並未嘗試經由其他的溝通管道來加以補救 例如 手勢或啞劇手勢 4 1 二歲以前不會用語言進行溝通 2 三歲以前不會用簡單句子 例如 還要牛奶 3 語言發展出來後 文法不成熟或反覆應用錯誤的文法 二 就已發展出適當語言的兒童來說 他們在與人交談時仍有相當大的困難打 開話頭或者使交談持續下去 1 有困難開始 維持 結束談話 2 談話很少有來有往 常獨自談個不停 3 不會回應他人的看法 或不會回應他人直接的問題 4 有困難與人交談對他們沒有特別興趣的主題 三 刻板地或反覆地使用語言 或者以其個人專屬的特別方式使用語言 1 會重覆他人所說的話 仿說 2 在不適當的時間與情境 重述錄影帶 書籍 或廣告的內容 3 會使用自創的詞句 或對他本人才有意義的詞句 4 說話過於正式 咬文嚼字 聽起來好像是 小教授 四 缺乏與其發展程度相當的各式各樣的自發性的假扮遊戲及模仿性的社會遊 戲 1 很少玩玩具 2 很少有假裝性遊戲 3 喜好以具體的方式使用玩具 例如堆積木 佈置娃娃屋 而不是假裝性 遊戲 4 年幼時 對於社會性遊戲少有興趣 例如躲貓貓 扮家家酒 參 在行為 興趣 活動方面有狹窄的 重覆的 刻板的型式 至少有下列一項以上的行為 5 一 偏好一種或多種刻板且狹窄的興趣 然而不論就興趣的強度或興趣的集中 度來說都是不正常的 1 強烈聚焦於特定主題 排除其他主題 2 對於特別有興趣的主題 活動難停下 3 其特殊的興趣會干擾其他活動 例如 延遲吃飯或如廁 聚精會神於活動 上 4 有興趣的主題與其年齡不相稱 日曆運算 占星術 飛機班次等等 5 對於特殊興趣的主題與細節有絕佳的記憶力 二 很明顯地 他們毫無彈性地執著於特定的 非功能性的日常事務或者儀式 1 想要依一定的順序進行某些活動 例如 依一定的順序關車門 2 例行活動的微小改變易令其沮喪 例如以不同的路線到學校 3 任何改變需要事先預告 4 如果沒有遵守例行活動或儀式的話 會有高度的焦慮或沮喪 三 刻板且重覆的動作習慣 例如 拍手 扭手 扭手指 全身抖動 1 當興奮或沮喪時會連續拍手 2 在眼前晃動手指 3 特異的手勢或其他手部動作 4 長時間旋轉或搖動身體 5 以足尖走路或跑步 四 對於物品的各種附件有著持久的偏好 1 以異常方式使用物品 例如 打開又合上洋娃娃的眼睛 反覆開合玩具 車門 而不是依其既定的功能玩法 2 以感官方式探索物品 例如 喜歡聞嗅物品 觸摸 近看物品 3 喜歡動態的物品 例如風扇 流水 車輪 6 4 依附於特殊的物品 例如線條 橘色的皮紙 以上所列的三大行為特徵是自閉症者普遍常見的行為 當然還有很多行為 沒有列在上文中 自閉症學生因為個人的社會性能力 溝通能力 彈性能力以 及環境的配合等因素 常會衍生出其他的行為問題來 例如自傷行為 自言自 語 控制他人 哭鬧 強迫行為 發呆 無所事事等等 但因為這些行為有著 高度的個別差異 因此不特別列出來 有興趣的讀者可以參考國內相關的博碩 士論文及期刊文章以為參考 自閉症學生的介入也是以社會性能力 溝通能力 與彈性能力的提昇為其主要目標 本文所介紹的各種的介入策略 大都是環繞 著這三大行為目標 第二節 自閉症者的心理理論 以上自閉症兒童三大行為的特性 學者從不同的心理理論加以詮釋這些行 為 其中較受人重視的有同理心與系統化 empathizing and systemizing Baron Cohen et al 2005 執行功能 executive functions Ozonoff South Provencal 2005 中樞統合 weak central coherence account 理 論 Frith 1989 親驗之心 enactive theory Klin Jones Schultz 另外有情緒障礙 emotional disturbance 理論 但此一理論 近年較少單獨討論 而且可以併入同理心與系統化理論中 因此下文就不加以 介紹了 同理心與系統化理論的前身為心智理論 theory of mind 這是目前最受 人重視的理論 同理心與系統化理論認為自閉症者有其優弱勢 其優勢能力為系 統化的思考 指的是傾向將雜亂無章的事整理出一個有規則或有規律的系統 而 7 弱弱勢則為同理心 同理心包括二部分 一是有能力去歸因自己或他人的心智 狀態 這是心智理論的部分 人的心智狀態包括信念 慾望 意圖 想法 知 識 概念 注意力狀態及所有的情緒 以意圖為例 一般人都可以分辨出有意 圖行動的生命體與無意圖行動的自然物體 例如人與動物是有意圖的生物 而 石頭與樹葉是沒有意圖的物體 二是對他人的心智狀態有相當的情緒反應 我 們不只歸因行動者的心智狀態 我們也參予他的情緒狀態 也會對他的情緒狀 態做適度的反應 同理心可以讓我們可以從他人的人智狀態來理解他人的行為 背後的意圖 可以讓我們預測他人的行動 以及行動者心中的情感 這些允許 我們與他人的經驗有情感上的連結 也能對他人做出適當的反應 一般兒童在 發展的過程中 都會發展出對他人內在心智狀態的了解 如欺騙和信念 回應 與表達情緒 與人分享 可以表達同理心等等與同理心有關的能力 第二個受到重視理論是執行功能 executive functions 理論 這指的是執 行一項任務時所涉及的高層控制與監控的歷程 執行功能 可分為下列四類 Lezak 1995 1 意 志 volition 2 計 劃 planning 3 目的 性行動 purposive action 4 有效的執行 effective performance 每一類又包含多種的認知成份 cognitive components 歸納起來 執行功 能 的認知成份有下列幾項 Lezak 1995 1 自發性 initiation 2 動機 motivation 3 目標設定 goal setting 4 自我覺識 self awareness 5 社會性覺識 social awareness 6 認知計劃 cognitive planning 7 組織 organization 8 注意力 attention 9 自我監控 self monitoring 10 自我調整 self regulation 11 自我評鑑 self evaluation 12 衝動的控制 impulse control 或者抑制 inhibition 13 認知上的彈性 cognitive flexibility 14 策略性行為 strategic behaviors 15 工作記憶 working memory 雖然 執行功能 8 的次成份種類眾多 但目前對於自閉症 執行功能 的研究大多集中於 認知計 劃 與 認知彈性 兩部分 也有一小部分研究自閉症者的 工作記憶 與 抑 制能力 其他 執行功能 次成份的研究 則甚少著墨 認知計劃 指的是在完成一個目標時 對於所需採用的步驟 技能或者材 料的安排與組織 在計劃時 我們必需向前看 要能預見可能遭遇的困難或者 改變 並採取因應的措施 且要能在各種可能的因應措施中權衡其利弊得失 選擇一個最恰當的行動方案 河內之塔 Tower of Hanoi 與各種迷津 Maze 是 最常被用來研究自閉症者 認知計劃 的測驗工具 認知彈性 指的是在完成一個任務時 會因不同的條件或者情境 彈性 地調整自己的思考歷程以及行為 不固執於先前的思考模式以及行為 以順利 完成目標 威斯康辛卡分類測驗 Wisconsin Cards Sorting Test 是最常 被用來測試認知彈性的測驗工具 其次是 空間倒置測驗 Spatial Reversal Test 工作記憶 指的是將訊息記在心中 並且在沒有外在線索或者協助的情形 下 就能使用這些訊息來引導行為的記憶能力 此種能力與短期的記憶廣度不同 因 為工作記憶也同時進行訊息的處理 而不止是訊息的儲存而已 第三個受到重視的理論是中樞統合 weak central coherence account 理 論 指的是將局部的訊息整合起來的能力 自閉症者一向有見樹不見林的情形 或者學者所謂的過度選擇的情形 人類特質是傾向整體觀及更高層的意義 但 自閉症者常是局部及細節的優先處理 學者 Frith 提出自閉症者有薄弱的中樞 統合的問題 來詮釋自閉症者見樹不見林的情形 中樞統合指的是將各種局部 的訊息整合成為更高層的圖象 而不是著重於局部的細節 自閉症者善長於藏 圖測驗也是 Frith 用來說明自閉症者在中樞統合薄弱的證據之一 目前自閉症 者的神經心理的研究發現自閉症者各個大腦中心之間的連結不好 似乎有利於 9 從中樞統合理論來解釋他們見樹不見林的情形 近年來也有人提出親驗之心理論 enactive theory 強調親身社會經驗的 重要性 自閉症者令人感到困擾與好奇的問題之一是 他們可能擁有良好社會 互動中所需的各種社會性知識 但他們在許多的自然情境下卻常無法應用這些 知識 尤其是在結構性低的自然的社會環境中 有學者提出親驗之心理論來解 釋此一現象 此一理論認為認知起源於經驗 而經驗來自於環境中的行動 社 會認知被視為是一種特別行動的經驗 親驗之心理論假設自閉症者在早期發展 過程中脫離了正常的發展軌道 沒有經驗到一般兒童所有的社會性經驗 因而 沒有在社會性行動中所形成的特有的社會性認知 只是透過背誦或者經由教學 習得的社會性知識 無法取代親身經驗的社會性行動 至於他們為何脫離一般 兒童發展的軌道則 可能是來自於他們對物體的興趣遠大於人 這能解釋為什 麼自閉症者可能有不錯的社會認知性知識 但是卻沒有辦法在社會情境使用這 些技巧 以上所述的理論都有其重要性 彼此之間不是互斥的 雖然目前尚無得知 自閉症者的真正成因 但善用這些理論有助於對自閉症學生的輔導 第三節 自閉症者的神經心理與生理 目前已有越來越多的研究發現 自閉症者的行為異常是有其神經生理與心 理的運用息息相關的 Mundy 和 Burnette 2005 發現自閉症幼兒 2 4 歲之間的 的大腦容量與體積較大有可能是因為他們在社會性趨向與主動性的相互注意協 調能力的缺陷有關 因為發展中的幼兒大腦需要社會性經驗來決定神經細胞的 保留與淘汰 研究發現活化的神經細胞會保留下來 但因自閑症幼兒缺乏一般 幼兒所有的社會性趨向與互動經驗 因此神經活化普遍不足 所以缺乏一個機 10 制來活化神經細胞並淘汰過多的神經細胞 因而導致各個神經系統之間的功能 整合不佳 因而中樞統合功能無從發揮 社會性趨向與相互注意協調能力的缺 陷很可能是導致自閉症幼兒部份神經系統異常的成因 除了大腦的腦容量過大 之外 自閉症者大腦多處的神經功能亦與社會性趨向與相互注意協調能力的缺 陷有關 Schultz 和 Robins 2005 回顧自閉症者的神經造影文獻後 指出自 閉症者在由額葉 邊緣系統 顳葉的廻路 frontal limbic and temporal lobe circuitry 所形成的社會性大腦 social brain 功能失常 以致於在社 會性的知覺 社會性認知與社會性動機等各個社會性神經反應與控制組不同 例如位於顳葉底部的紡錘形腦回 fusiform gyrus 是處理臉孔社會性知覺與 社會性判斷的神經區域 自閉症者此處的神經活化反應弱於控制組 此外 自閉 症者的顳上溝 superior temporal sulcus 在處理語音的社會性知覺的活化 上也弱於控制組 再者 自閉症的杏仁核 amygdale 的組織結構與活化有異於 常人之處 影響了自閉症者的情緒知覺與情緒判斷等社會性動機的反應 而在 自閉症者的額葉內背側 dorsal medial frontal Cortex 的功能異常 也被認 為與相互注意協調能力的缺陷有關 此外 有多位學者發現自閉症者的鏡像神 經元 mirror neurons 的活化異常 可能是其動作模仿缺陷的原因 鏡像神經 元的異常可能負面地影響了自閉症兒童解讀他人動作 表情 行為背後意圖的 能力 這些都與自閉症的社會性能力息息相關 在輔導自閉症學生時 一方面要了解自閉症學生行常有的行為 正確地解讀行 為 另一方面要了解行為形成的心理與生理的原因 才能建構有效的輔導策略 不致於誤認為學生是有意的違反教室常規或者與教師或者同學作對 而採取不 正確的輔導策略 有許多教導過自閉症學生的老師 面對自閉症學生時智珠在 握 一點也不憂心 反而樂在其中 這些老師大都因為能掌握住自閉症學生行 為 心理與生理的特性 並能輕鬆地運用在班級經營中 這也是本文的目的所 在 11 第二章第二章 自閉兒的班級經營自閉兒的班級經營 第一節第一節 如何了解自閉兒並確認其需求 如何了解自閉兒並確認其需求 神經科學研究的進步 讓大家從大腦功能缺陷的角度來看自閉症的障礙 不管研究發現大腦的結構或基因如何影響大腦發展 站在第一線的老師 最重 要的還是要解決自閉兒的行為症狀所呈現的學習困擾 對於新接觸的自閉兒 從自閉症的三大核心症狀徵來去評估幼兒的需求是 一定要的 老師可以先參考入班前已經評估過的測驗 智力測驗 語言評估 職能評估 認知能力 等 轉銜資料表 與家長或資源班老師討論 許多老 師會更積極地去閱讀各類書籍 配合入班前已經評估過的資料 建議老師可在 孩子入班或開學前直接與個案一對一接觸 除了先和孩子在沒有壓力下建立關 係 並可直接觀察自閉兒的各項行為表現 會更了解孩子的特質 國小的自閉兒建議可觀察的項目如下 一 學習的基本能力方面 和他說話會主動注意還是需要不斷提醒他 自閉兒的抄寫能力與聽寫能力如何 自閉兒閱讀能力或視覺理解能力如何 自閉兒對指令的聽從能力如何 需要一對一下指令嗎 獨立完成工作的能力如何 二 社會性方面 自閉兒會不會主動去尋求外界的社會性訊息 自閉兒和同學可以溝通嗎 還是只和成人溝通 能否靜坐一節課 還是需要起來走動 三 溝通能力方面 能否主動表達自己的需求還是要被動詢問 遇到問題多用何種方式表達 不會說 發脾氣 還是沒有反應 自閉兒是否有溝通上的問題行為 如只會仿說 自言自語 固執在同 一主題 不洽當的談話主題 12 入幼稚園的自閉兒建議可觀察的項目如下 一 社會性方面 自閉兒如何玩遊戲 探索玩法 正確玩法 互動玩法 喜歡與誰玩 遊戲 自己玩 和同伴玩 和成人玩 會和他人輪流玩嗎 自閉兒是否接受例行性活動的改變 還是有人引導才會改變 自閉兒是否有社會性上的問題行為 如自我刺激 固定的活動模式 一改變就有負面情緒 二 溝通能力方面 自閉兒的最喜歡的溝通方式如何 用手勢 用口語 還是用手語 自閉兒的溝通的內容為何 要求他想要什麼 表示不想要 討論目 前所做的事 分享自己的感覺 自閉兒會與誰溝通 成人還是夥伴 自閉兒溝通時是主動 被動 會不會維持互動 如何維持互動 口 語 非口語 三 自閉兒的學習的特質 模仿的能力到哪裡 和團體一起學習的能力如何 會不會輪流等待 自閉兒是主動的學習還是被動的學習 最喜歡的學習方式 聽覺學 習 視覺學習 觸覺學習 肢體動作學習哪方面最優勢 自閉兒最喜歡的活動 喜歡吃什麼 喜歡玩什麼玩具或活動 自閉兒最害怕的事情是什麼 幼兒如何讓自己平靜下來 自閉兒獨特的興趣是什麼 就讀國小的自閉兒老師們容易從上課與下課 放學的情形觀察自閉兒的行 為表現 至於就讀幼稚園的自閉兒老師們可以規劃一下在下列幾個活動中進行 觀察 以蒐集自閉兒上述資料 像用餐或點心時間 有結構的活動 如美勞 工作 必須傾聽的活動 如聽音樂 說故事 玩規則的遊戲 如下棋 戶 外活動 玩非結構的遊戲 如娃娃角 以及討論活動 教室外的情境也不 要忽略 可看出自閉兒在動作協調方面的表現 13 根據幾個不同情境收集而來的資料 建議老師條列出孩子目前的能力 就 可以轉化成孩子的教育目標 教育目標的訂定建議以孩子正在發展中的能力為 主 也就是說孩子有出現初步的能力 但是又不熟練 或者在某個情境中出現 過 到了另一個情境卻需要提醒才出現 都可列為孩子的教育目標 舉例來說 老師觀察到 自由活動時 孩子會依玩具的功能來玩 但是都 是先觀察別人玩後 自己一個人玩和同學一樣的玩具 這時後我們就可以把 孩子的教育需求定在 遊戲時 同學邀請下 能夠和同學玩相同的玩具 記得要把前述觀察到孩子的學習特質與行為表現融入到孩子的教學中 如 果孩子的固執性較強 要注意避免活動流程變化過快引發孩子的情緒 如果孩 子喜歡用視覺的方式學習 就多提供視覺的策略協助理解 孩子喜歡的活動安 排再較不喜歡的活動後面 以提昇孩子的學習動機 第二節第二節 班級環境的調整班級環境的調整 自閉兒需要一個穩定的環境來學習 先調整班級的物理環境是必須的 將 班級的空間環境結構化 讓自閉兒了解班級空間擺設的位置與功能 知道自己 可以到哪裡做什麼事 自己的東西放置的位置 並避免在工作的過程中 互相 干擾 其次 應漸少環境中干擾自閉兒的因素 如分散孩子注意力的 電風扇 交通噪音 等 教學前要注意讓自閉兒坐在老師的前面 或是坐在小老師的旁 邊 以便可以適度與即時提醒孩子 如果要臨時變換活動 一定要先向自閉兒 說明 這樣的準備要讓自閉兒可以在較少的口語提示下跟上班級活動 相關班 級環境結構化調整可以參考結構化教學策略 基本上 教師可以先以全班孩子為整體課程設計考量 為了兼顧自閉兒的 需求 我們可以從環境的安排 課程的設計來進行調整 接著 在班級的活動中 老師可以試著在教學時調整教材與教法 兼顧普 通兒童與自閉兒的需求 首先可將課程內容結構化 將冗長的教材分成一些明 確的小段落 把流程與順序清楚的教導 如果上課的步驟固定 再加上提醒孩 子注意後再開始教學 初步成功 14 教學時可用視覺圖像策略來提示重要訊息 如告訴孩子要做什麼 何時可 以結束 如何完成工作等相關訊息 協助孩子組織學習的內容 孩子可以了解 完整的活動架構 就可以在練習後完成老師交代的工作 可以先給自閉兒一般 孩子完成的工作 但要確定是自閉症孩子有能力完成的 如果無法達到 就調 整為先給較短 較少的活動 才逐漸增加工作量 運用每日班級例行性活動的 安排以及同儕小老師來提醒自閉兒也都是很好的策略 第三節第三節 如何處理自閉兒在班級中的問題行為如何處理自閉兒在班級中的問題行為 在班級中自閉兒的問題行為處理是一大學問 試想如果自閉兒在班上一直 無法參與課程活動 或是和同學相處不佳 很容易引起其他孩子的排斥 也真 是老師的一大困擾 第一步 了解個案問題行為的歷史第一步 了解個案問題行為的歷史 一般來處理自閉兒的問題行為多用問題行為分析 教師們要了解的是自閉 兒行為問題的相關因素與變項 才能夠設計出符合個案的輔導策略 教師可以 自己對問題的熟悉程度進行下列資料的收集 自閉兒的基本能力與狀況 性別 年齡 生理特徵 自閉症狀的程度 學習狀況 健康狀況和就醫史 溝通能力狀況 個人能力的描述 對自閉兒所處環境進行分析 包括家庭狀況 家長的態度 學校中課程 與教學會影響個案問題行為的因素 問題行為的描述 問題行為發生的過程 週期性 效能 歷史 曾經處 理的歷史 第二步 找出問題行為的原因第二步 找出問題行為的原因 透過問題行為的功能評量 紀錄問題行為發生前的狀況 問題行為表現的狀 況 以及發生問題行為所獲得的後果來分析問題行為發生的原因 前事因素 Antecedents 行為 Behavior 事後結果 Consequence 15 從前因後果來分析問題行為產生的原因 這些原因不外乎要是 引起別人的注意 例如當媽媽在和別人講話時 就不斷打自己 不斷 的問相同的問題 想要獲得具體的事物 例如想要去溜滑梯 但是下雨天不能出去 就 發脾氣 逃避不想做的事情或活動 例如正在玩想要玩的汽車 但是時間到了 不想收拾 就亂丟玩具 獲得感官刺激滿足 例如上課老師放影片 跑到教室的前面一直盯著 投影的燈光看 或上課無聊就不斷搖晃手和身體 逃避不喜歡的感官刺激 例如害怕老師麥克風迴受的聲音 就開始哭 或尖叫 情緒的發洩 早上在家中被父親罵了 中午看到父親來接就開始摔東 西 造成自閉症兒童行為問題發生的原因 是因為自閉症兒童面對的各種困難 及障礙 1 發展遲緩或不平均的問題 溝通及表達差 例如不知如何拒絕 不知道要向誰表達 社交技巧差 例如不知道如何加入別人的遊戲 認知 理解因果關係 順序 抽象概念能力差 自我照顧能力缺乏 基本學習缺乏 例如模仿與專注力弱 2 自閉症症狀引發的問題 知覺異常 感官過度敏感或過度頓感 都可能造成行為問題 適應與轉變能力有困難 如無法理解活動已經轉換了 進行行為的功能性分析再配合可能造成問題行為發生的原因 就對症下藥 提供孩子正向的行為支持 這是積極的處遇方法 第三步 設計正向行為支持的介入第三步 設計正向行為支持的介入 16 一 整體生態環境的調整 一 整體生態環境的調整 物理環境的控制 自閉兒的知覺與注意力的缺陷 對環境中溫度 溼度 光線 建築物空間密閉 教室環境吵雜擁擠都很敏感 應修先調整成適 當的學習環境 減少受干擾的情形 自閉兒潛能與專長的發揮 利用自閉症兒童的視覺優勢 給予明確的視 覺提示 並現有能力發揮最高的效能 減少因為無聊造成的自我刺激行 為 提供自閉兒行為支援 自閉兒常因為能力不足 無法完成活動 可給予 不同程度的協助 讓孩子的行為能夠達成目的 問題行為自然減少 給予自閉兒選擇的機會 漸少直接告訴不可以的情形 例如孩子不想做 功課 提供孩子兩個選項 現在做功課 還是 休息五分鐘後再做 讓 孩子有機會來選擇自己的機會 讓孩子有表達 不 而且被尊重的機會 生理基本需要的滿足 飢餓 疲勞 生病 過敏等狀況優先解決 也需 注意是用藥後的副作用引起的 調整自閉兒能夠理解的溝通方式 如給予簡單明確的指令 提供可理解 的視覺提示 二 針對問題行為前因進行處理 二 針對問題行為前因進行處理 以結構化為原則進行環境的調整以結構化為原則進行環境的調整 1 人際互動的調整 例如修正師生同儕與自閉兒互動的模式 在人際 上給予社會的支持 2 時間安排的調整 需提供自閉兒日常生活流程 動靜態活動相間安 排 提示未來要發生的事件等 3 相關班務的調整 如班規的提供 活動中有效社會性訊息的提供等 以符合個別化需求進行課程以符合個別化需求進行課程 工作的調整工作的調整 1 利用結構化與系統性的教學進行教學的引導 如用工作分析 逐步 養成訓練 或適度的視覺提示與動作協助 2 當活動超過自閉兒能力 應提供符合個案年齡及能力 興趣的課程 與活動 可簡化 降低 減少課程或活動的難度與份量 17 當行為快要出現前先中斷行為的反應 當行為快要出現前先中斷行為的反應 例如孩子快要產生問題行為前 先轉移注意力 或提供部份協助讓孩子有成功的經驗 三 針對問題行為後果進行處理 三 針對問題行為後果進行處理 案例 無論什麼時候 小明只要同學一碰到他或是有同學大叫 就躺在地上 操縱後果來改變行為 區別增強 DRO 區別性的增強其他的行為 在某一個特定的時間內 如果目標 行為不出現 這個人就可得到增強 但只用來壓制問題行為而不是 用來增強適當的行為 如 當小明在一節課 或一個活動 中沒有躺在地上就給予 增強 DRL 區別性的增強低頻率的行為 一是經過某一段特定的時間後某 種目標行為發生時才給予增強 另一種是在某一特定的時間內 目 標行為發生的次數不超過一個特定的數目才給予增強 如 當小明在一節課中躺在地上的次數不超過 2 次才給予 鼓勵 DRI DRA 區別性增強不兩立行為 兩種行為不能同時存在 選擇 一種或數種在行為型態上與目標行為不同的新行為 並給予增強 如 當小明聽到同學大叫就摀著耳朵 同學碰到他就說 不要碰我 就立刻給予增強 不予理會 如 小明躺在地上 所以的人都不要理他 等他自己站起來 暫時隔離 如 小明躺在地上時 老師就讓別的小朋友做小明喜歡的活動 不讓小 明做 代幣制度與行為契約 例如小明喜歡吃冰淇淋 老師把冰淇淋的圖片剪成六片拼圖 如果小明遇 到同學碰到他或大叫 他都沒有躺地上 就立刻增強 給予一片拼圖 當六片拼 圖都拼完的時候 下課媽媽就帶小明去吃冰淇淋 18 四 針對行為能力的不足進行訓練四 針對行為能力的不足進行訓練 長期來看 如果孩子要建立孩子正向行為 需進行替代性行為的訓練 常用的 訓練如下 溝通技能訓練 社交技巧訓練 自我管理訓練 休閒技巧訓練 放鬆技巧訓練 獨立自主技能訓練 五 問題行為處理原則五 問題行為處理原則 處理原則一 調整自己處理原則一 調整自己 一遇到自閉兒出現問題行為 老師一定不能慌 很多時候不一定是自己的處理方法不對 也許是效果還沒出來 但是任何狀況 都考呂周全 有萬全準備 才能穩如泰山 處理原則二 料事如神處理原則二 料事如神 要了解自閉兒本身的障礙如何影響孩子的行為表 現 才能掌握住孩子的一言一行 如孩子有觸覺防禦 很不喜歡被人握住手 就讓他去牽同學的手 不要求同學一定要牽他 才不會發生抗拒的情形 又如 孩子害怕大聲噪音的影響 就盡量避免在環境中發出噪音 或請同學能夠注意 音量 孩子肚子一餓就易發脾氣 事先提供小點心等 處理原則三 防範未然處理原則三 防範未然 環境對自閉兒適應與學習的實在影響很大 在行 為沒有發生前就改變環境 讓以預防作為主要的處理策略 是重要的原則之一 處理原則四 環境操弄處理原則四 環境操弄 運用 結構化教學 的概念設計符合自閉兒需求 的時間 空間 活動 視覺結構的教學 處理原則五 抽絲剝繭處理原則五 抽絲剝繭 透過有效的行為處理策略來處理 做行為評量與 功能分析 行為是自閉兒的語言 要找出問題行為要的功能 必須先作 功能 分析 根據 A B C 的模式找出原因 尋求改善方法 例如 學生不願意練習 1 改變前事 A 降低要求 19 太難 降低難度 太長 減少時間 太多 減少份量 2 改變行為 B 改變行為 不理他 3 改變結果 C 繼續練習 休息一分鐘後繼續練習 處理原則六 放長線釣大魚處理原則六 放長線釣大魚 替代行為訓練 包括社會性 溝通方式 肯定 與拒絕 休閒等技能 從小訓練 問題行為自然消失 處理原則七 處理原則七 滴水不漏 學校與家裡的環境與行為處理態度和方法要一致 親師合作才有可能成功 處理原則八 希望就在前方處理原則八 希望就在前方 心情愉悅地等待孩子進步 不要洩氣 因為 你的改變 相信孩子就會改變 六 問題行為處理範例 六 問題行為處理範例 一 固著行為的輔導 一 固著行為的輔導 個案舉例 小偉 化名 幼稚園大班 只愛吃重口味的東西 軟的東西 不吃 早上出門穿多少衣服就算再熱都不願意脫掉 物品喜歡放在同一位置 老師一更改位置就生氣 上學要走相同的路線 媽媽開車改路線就發脾氣 學校上廁所要在特定的便池 如果別人先上了 就不上了 每天玩相同的玩 具汽車並且用相同的玩法 不願意老師介入 甚至在人際互動上老是去弄同 一位同學 1 造成小偉固著行為的可能原因 1 焦慮的表現 堅持固定的生活常規 才能使小偉生活容易掌握 同 時降低大量的刺激帶來的不安全感 2 調整感官的工具 小偉固執地注意某些刺激 以排除過多的感覺負 擔 例如只願做同一件事 其實是調整聽覺 觸覺 視覺及動覺刺激 過度及不舒服的感覺 3 認知功能缺乏的原因 用同一種玩法玩玩具 其實是缺乏功能性與 想像性遊戲等的能力 也不懂得如何溝通表達 因而把固著行為當社 會互動的方式之一 2 處理策略建議 20 1 優先以接納態度處理 對於小偉部份的固著行為只要不影響他人的 生活 對於老師的教學 同學的學習 家庭的生活不會產生影響者 將該行為視為小偉自閉兒獨特的生活方式 予以接納 2 預防策略 若知道小偉在學習可能產生固著 應事先予以考量 教 導新的活動時就要記得時常變換不同的方式 3 漸進式改變 對於小偉已經產生的固著行為 試著每天調整一點不 同的內容做細微的改變 搭配增強策略 讓小偉逐漸接受 如小偉不 愛吃青菜 剛開始只要求吃一點 如果吃了就給予增強 再逐漸增加 青菜的量 4 強制改變 如果固著行為若已經對其他的人造成影響 必須強制改 變時 介入前需評估小偉固著的強度與介入時可能產生的情緒反應 一但介入不可中途放棄 5 侷限的興趣造成固著行為的表現者 固著行為有建設性者 把固著 行為當作教學的起點 如小偉喜歡玩汽車 就從喜歡的汽車開始做教 學活動 認識不同的汽車 固著行為無法進行教學者 就把固著行為 當作增強的活動 如小偉做完功課後可以去排積木 二 攻擊行為的輔導 二 攻擊行為的輔導 個案舉例 小義 化名 是小一學生 有簡單口語能力 一上學期 開 始出現打人行為 在一開始時 小義會先哭 哭到很生氣時 只是偶而打人 的手 到後來 無論何時何地 無論是面對誰 只要一不順心 就打人 有 時則會大聲地哭 如果沒有人理他 越哭越生氣時 還會跑到剛才要求他做 事的人去打他 不管是老師或爸媽都會打 尤其是專門會打人的臉 不想做 某些事也打人 不知道要怎麼做也打人 想要做某些事也打人 不知怎麼表 達自己也打人 讓他反覆操作同一樣活動兩三次也會打人 每日打人的行為 至少會出現 3 4 次以上 甚至一發起脾氣來就不斷的連續打人 讓母親和 老師傷透腦筋 1 造成小義攻擊行為的可能原因 老師以功能評量去找出問題的原因 發現小義的同一問題行為有多重原因 21 1 遇到困難逃避工作 如不會做工作 2 抗議不想進行活動 如不想收拾玩具 3 正在進行的活動被干擾 要吃麵包被阻止 4 生活習慣被改變 如原本要上的課程 無預警的不上了 5 進行的事情無法完成 如老師要求的操作的工作不會 也不知道 如何表達 2 處理策略建議 1 攻擊的行為多為溝通障礙的替代表達方式 對於攻擊行為是一種溝通 行為時 應教導功能性溝通 如教導用口語 圖片 手勢表達 小義有簡單 的口語表達 因此可以先教導小義正確的口語表達方式 如 需求 我需要 我想要 拒絕 我不要 我不想 幫忙 請幫我 還可以運用圖卡做為溝通表達的方式 如小義直接拿 請幫忙 的卡片 就可以立刻獲得協助 2 調整環境為結構化學習環境 結構化的環境能使小義容易理解社會情境 不會對老師或同學的負面的指令產生情緒 建議參考結構化教學策略 3 長期的策略應教導小義合宜的行為 如自我情緒管理能力 社交技巧能 力與有效的溝通能力 三 不適當行為的輔導 三 不適當行為的輔導 個案舉例 小昱 化名 為小一學生 和同學相處時喜歡觸摸他人的頭 髮 看到喜歡的東西未經他人允許就拿 休閒遊戲時看到別人蓋好的積木就 一定要立刻推倒 或從別人身上踩過卻一點都不介意 班級的玩具當自己玩 時不准別人碰到他的玩具 當老師說要收拾玩具不想收就摔東西 1 造成不適當行為的可能原因 小昱本身的認知功能有落差 1 不理解環境的狀況 不理解環境的期待 2 不理解別人的話 不理解別人的情緒 3 學習的基本能力未建立 22 4 溝通技巧缺乏 不懂得表達基本生活需求 2 處理策略建議 1 調整班級教學環境 運用視覺提示增進對環境的理解 以計時器或是預告一分鐘後要準備 收拾玩具 讓小昱知道何時該收拾 有心理準備就容易做到 活動事先預告 讓小昱對接下的活動有預期 比較可以配合班級活動 的進行 2 發現不當行為在形成固著行為前立即介入 以增強系統的運用來降低不當行為的出現 並控制環境以減少不當行 為的產生 如事先和小昱形成約定 只要小昱可以配合好老師收拾玩具或 是不推倒同學的完成的活動 就可以獲得能夠兌換獎品的印章 3 小昱的認知功能較弱 建議提升能力為最有效與持久的介入策略 例如以視覺提示引導正向的生活常規建立 並增進認知與語言表達能 力 以圖示引導上課應表現的能力 圖片來源 運用科技輔具文教基金會 AAC 溝通版系列圖片製作 4 針對需求提供教學 評估小昱不足的能力 運用社會性故事教學 遊 戲教育 結構式教學 社交技巧教學等策略進行教學 提昇小昱認知功能的落 差 第四節第四節 自閉兒讓班級更和樂與感恩自閉兒讓班級更和樂與感恩 23 我們常常看到有自閉兒的班級 經過老師的巧手經營後 全班的同儕多能 發展出合作與助人的氣質 不過老師要記得 自閉兒不是只有需要協助 自閉 兒也是能助人的同儕一員 多多讓自閉兒在班級中發揮他的長才 如運用固著 行為讓自閉兒成為班上最遵守班規的孩子 發揮自閉兒的記憶力 成為班上最 好的記憶小幫手 由於老師您能善於經營班級 將成為自閉兒在一輩子學習的 第一個重要貴人 如何讓自閉兒融入班級中 善用同儕引導以及進行宣導與體 驗也是不錯的方法 一 同儕引導的介入策略一 同儕引導的介入策略 本介入策略較適合國小低年級以下兒童 教導同儕了解自閉兒的社會互動 是需要協助的 安排小團體 小組時 建議安排成熟同儕協助和引導 並安排合 作學習 讓同儕接納 遇到不當互動行為 應收集與那些人有關 發生什麼事 日期 時間 地點 原因 情境 來進行小團體教導社會技巧 教師引導協助以 腦力激盪出正向的替代行為 並討論替代行為好不好 後果思考 讓自閉兒 了解不同觀點和不同行為 然後大家共同討論選一項適合的替代行為 選擇 讓同儕協助角色的演練而能發展出實際的行動 策略練習 讓自閉兒可以重 複練習以精熟 舉例來說 孩子想要和同儕玩但是卻用搶玩具的方式來表達 老師可以試 著找幾位班級楷模小組一起來指導自閉兒 大家一起玩玩具時 出現了搶玩具 的爭執 這時一起討論 看到別人的玩具我也想玩 該怎麼辦 情境 同 儕們會發展出很多正向的經驗 如 向別人表達自己也想玩 等別人玩完後我 再玩 先玩別的玩具等別人不完了我再玩 等等策略 後果思考 老師把所 有的策略用圖示或文字寫在黑板上 接著逐項討論哪一種策略是別人最容易接 受而且自己也可以做到的 選擇 把好的策略留下來或作 的記號 不 適當的策略擦去或做 的記號 然後讓自閉兒先直接在安排的情境中練習 老師指導角色的演練 策略練習 熟練後 就可以在真實的實際情境中