意外伤害险保险案例练习题答案

1 意外伤害险保险案例分析练习题意外伤害险保险案例分析练习题 一 问题思考一 问题思考 1 如何认定意外伤害 请分别说出伤害 意外和意外伤害的含义 以及它们构成的条件 意外伤害保险是指保险人对被保险人因意外伤害事故致死致残 按照合同约定给付全部或部分保险金的一种 人身保险 意外伤害保险与死亡保险都是承保被保险人死亡的险种 但二者存在区别 意外伤害险是负责被保险人 因意外伤害所致的死亡或残废 不负责疾病所致的死亡 死亡保险负责的是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡 不承保意外伤害所致的残废 意外伤害保险承保的是意外伤害 只有正确理解意外伤害的含义才能了解掌握意外 伤害保险的保险责任 意外伤害是由意外和伤害构成的 下面我们分别阐述它们的含义 首先首先 谈伤害 伤害是 指被保险人的身体受到侵害的客观事实 它由致害物 致害对象和致害事实三个要素构成 缺少其中任何一个要素 都不能构成意外伤害保险所指的伤害 致害物致害物 是直接造成被保险人伤害的物体或物质 而且是在被保险人身体之 外的 例如 烧伤的致害物是大火 坠地死亡的致害物是地面 砸伤的致害物是石块等 致害对象致害对象 是被保险人的 身体某个部位 是生理上的伤害 如果致害对象不是被保险人的身体 而是被保险人的人身权利或与人身相联系的 其他权利 包括姓名权 名誉权 肖像权 发明权 著作权等 均不属于伤害 致害事实 致害事实 是致害物以一定方式破 坏性地接触被保险人身体的客观事实 致害方式如碰撞 焚烧 淹溺 电击 爆炸 烫伤 急性中毒等 接着接着 谈意外 意外是就被保险人的主观状态而言的 它是指事先未预见 即伤害的发生未为被保险人事先所预见 或者 违背意愿 即伤害的发生违背了被保险人的主观意愿 事先未预见 包括两种情况 一是事先不能预见或无法预见 到的伤害 如被保险人乘坐飞机外出旅游 因飞机在飞行途中坠毁而死亡 这是被保险人外出之前不能预见到的伤 害 二是事先能够预见 但由于疏忽而没有预见到的伤害 如被保险人知道农药有毒 但因疏忽把药放错地方 误 将它当作止咳药服用后死亡 违背意愿 也包括两种情况 一是预见到伤害即将发生 但技术上已不能采取措施避免 如大楼失火 大火封住门口和走道 被保险人不得不爬出窗口跳下 坠地重伤 二是已预见到伤害即将发生 技术上也可避免 但由于法律上或职责上的规定 不能躲避 如每个公民都有协助公安干警维护治安的责任 看到歹徒行凶作恶 被 保险人冲上前去与之搏斗而受伤 分别谈了伤害和意外各自的含义以后 我们就可以把意外伤害定义为 是指在被保险人事先没有预见到 或违背被保险人意愿的情况下 突然发生的外来致害物明显地 激烈地侵害被保险人身体的客观事实 意外伤害构 成的条件 可以概括为外来 偶然和剧烈三个 其一 外来 即必须是外来的或外界原因造成的 如中风跌倒死亡 不是 天热中暑 不是 走路跌倒 受伤 是 运动脱臼 挫伤及举重引起的腰痛 也是 其二 偶然 非本意 即必须是事故的发生及其导致的结果都是偶然的 事先不能预见或很难预见的 如车辆拥挤 车正在启动 乘客不听劝说强行下车 坠地重伤 不是 乘客在行驶的车辆中被人挤出车外受伤 是 不谙 水性的人在没有任何保护措施的情况下在深水处学游泳淹死 不是 水性很好的人在河中游泳时被水草缠住不能脱 身淹死 是 其三 剧烈 突发 即必须是突然发生的或剧烈变化的 如长途行军 脚底磨损 不是 长年搬运重物 造成腰痛 不是 天空坠物引起伤亡 是 铅中毒 矽肺 不是 煤气中毒 是 上述三个条件缺一不可 必须俱全才能构成意外伤害 2 2 意外伤害保险的保险责任构成的条件有哪些 构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件 第一个条件 是被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 该条件包括两方面的要求 一是遭受的意外伤 害必须是客观发生的事实 而不是臆想的或推测的 二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内 若意外 伤害发生在保险期限开始之前 而死亡或伤残发生在保险期限之内 不构成保险责任 第二个条件 是被保险人死亡或残废 要注意 这里谈的是在法律上发生效力的死亡和残废 死亡有两 种 一种是生理死亡 即已被证实的死亡 另一种是宣告死亡 即按照法律程序推定的死亡 残废也有两种 一种 是人体组织的永久性残缺 如肢体断离等 另一种是人体器官正常机能的永久性丧失 如丧失视觉 听觉 语言机 能等 第三个条件 是意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须 存在因果关系 否则不能构成保险责任 这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因 近因 诱因三种 情况 与构成意外伤害的三个条件必须具备一样 构成意外伤害保险的三个条件也一定要俱全 缺一不可 3 你了解团体人身意外伤害保险的承保条件 保险责任和责任免除等内容吗 团体人身意外伤害保险是一年期的意外伤害保险 在我国国内举办的各种意外伤害保险中是最主要和最 基本的险种 主要有团体人身意外伤害保险 团意险 和学生团体平安保险 学平险 等 团体人身意外伤害保险承保的内容很多 我们只打算择要介绍一些与即将分析讨论的四起案例有关的内 容和特点 一是投保人的身份比较特殊 团意险 的投保人是具有法人资格的企事业单位或学校等 被保险人则是投保 单位的成员 二是用对团体的选择取代对个别被保险人的选择 因为 团意险 的保险对象是一个单位的职工或学生 所 以原则上要求投保单位的全体成员投保 但也可经协商 以大部分成员投保 具体人数以保险合同约定为准 三是投保条件相对宽松 团意险 对被保险人一般没有投保年龄上的限制 只要是身体健康 能正常工作 劳动或学习的都可成为保险对象 对被保险人也不进行体检 四是保险责任限于意外伤害造成的死亡和残废 团意险 只承保被保险人因意外伤害致死 因意外伤害致残 或可附加意外伤害的医疗费用 因此 非意外伤害的原因致死致残均除外不保 如被保险人因疾病死亡或伤残 因自杀 犯罪 故意行为或殴斗伤亡 因投保单位或受益人的故意伤害或欺诈行为伤亡 因战争或军事行为伤亡等 五是仅规定最低保险金额 如 5000 元 对最高保险金额未作出限制 团意险 一般要求一个单位选定一个 保额 而且保额确定后不能中途变更 六是费率远比个人意外伤害保险低 如 2 而且同一投保单位内可采用不同费率 团意险 的费率与被保 险人的年龄和健康无关 与他们的职业或从事的工作有关 所以如果一个单位的成员从事风险性质相同的工作 应 3 采用相同的一个费率 如果同一单位成员的工作性质不同 风险性有大小 费率可区别采用 七是保险单效力不同于个人意外伤害保险 团意险 的被保险人在保险期内一旦脱离投保单位 保险单效力 对该被保险人自其脱离该单位之日起即行终止 投保单位可为他办理退保手续 退还未到期保费 保险单对其他被 保险人仍然有效 4 保险公司对这四起意外死亡索赔案 你认为应当分别如何处理 说出如此处理的理由 这四起意外死亡索赔案中的被保险人都是由各自单位投保参加了 团意险 在保险期内由于不同原因而死亡 现在让我们来分析一下他们各人的死亡是否属于 团意险 的保险责任 保险公司应当如何正确作出理赔决定 在第一起案例中 A 市家具厂在为其厂里全体职工投保 团意险 时 作为被保险人之一的田由由身体健 康 精神正常 而且正常上班工作 显然符合投保条件 投保单位家具厂不可能预知田由由以后会患上精神病 因 此 毫无疑问 保险合同是有效的 应当受法律保护 田由由发病是在保险合同生效之后 在保险期内才出现行为异常的精神病症状 失去辨认能力和自控能 力 我们知道 精神病是指由于人体内外各种原因所引起的脑机能失调的一类疾病 按照我国 刑法 规定 精神 病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果 经法定程序鉴定确认的 不负刑事责任 因此 田由 由虽然违法 却不承担刑事责任 在医院治疗期间 田由由病情再次发作 在不能控制自己行为的情况下撞在墙上 死亡 虽然是自伤所致 但不能视为自杀 应属于意外伤害事故死亡 构成意外伤害险的保险责任 保险公司以被保险人的行为违法和自杀身亡 属于除外不保的理由显然不能成立 在第二起案例中 B 市机器厂的职工石磊磊骑车上班被卡车撞伤 锁骨 左肋骨骨折 构成意外伤害事故 致残 属于意外伤害险的保险责任 因为被卡车撞与骨折之间存在因果关系 意外伤害是造成石磊磊残废的直接原 因 保险公司应按意外伤害险承保责任中的意外伤害致残负责给付残疾保险金 但是 石磊磊在治伤期间死亡却是由于心肌梗塞造成的 并非被卡车撞伤的结果 也就是说 心肌梗塞 是被保险人石磊磊遭受意外伤害之后介入的一个独立因素 正是这一因素直接造成他的死亡 或者说造成石磊磊死 亡的近因是心肌梗塞而非被卡车撞伤 被卡车撞与其死亡之间不存在因果关系 即被卡车撞 骨折 心肌梗塞 死亡 因此保险公司对被保险人石磊磊死于心肌梗塞疾病不予负责 不能给付死亡保险金 除非有医学证据证明 因意外伤害直接导致了心肌梗塞的后果 而心肌梗塞又造成石磊磊死亡 而且 如果意外伤害不发生 就不可能导致心肌梗塞的发生 假设能证实这一点 保险公司就应当给付死亡保险金 在第三起案例中 C 市水泥厂的职工洪淼淼施行手术是由于疾病 并非是因意外伤害 而且施行手术是经 过洪淼淼本人同意的 即洪淼淼事先应该预见到手术中的风险 在手术过程中 洪淼淼心跳过速 呼吸骤停的结果 是他自己事先没有预见到的 也是施行手术的医生事先没有预见到的 这里排除医生在手术过程中存在过错的情况 因此死亡确实属于意外 但尽管如此 洪淼淼死亡的原因并非是以意外伤害为近因 因为他根本未遭受意外伤害 既然只是意外 而不是意外伤害 所以虽然被保险人发生了死亡 但并不能构成意外伤害保险所负责的 保险责任 保险公司认定死亡的近因是疾病 即胆管炎疾病 手术 心跳过速 呼吸骤停 死亡 因此有理 由拒绝给付 4 在第四起案例中 D 市纺织厂的职工金鑫鑫被铲车撞伤而左腿骨折 属于第一次意外伤害事故 但事故发 生后的结果是否造成金鑫鑫残废及残废到何种程度 或是否造成死亡 或是否完全康复 需待治疗之后才能确定 如果他因此而残废 保险公司应按残废程度给付残废保险金 如果他因此而死亡 保险公司应给付死亡保险金 如 果他经治疗后身体机能完全恢复 未落下残疾 保险公司就不必履行给付责任 因为 团意险 不承保因意外伤害 所产生的医疗费用 除非有附加的意外伤害医疗费用给付 金鑫鑫在治疗期间被火烧死 属于第二次意外伤害事故 这次事故直接造成他死亡 但火灾的发生已在 保险期满之后 保险合同应在 2002 年 1 月 2 日期满 火灾是在他住院治伤后的一个月即 1 月 8 日前后发生 既然 第二次事故不是发生在保险期内 不能构成意外伤害险的保险责任 保险公司有理由拒绝给付 由于本案中的被保险人金鑫鑫被铲车撞伤骨折与被大火烧死这两起意外事故之间不存在因果关系 所以 造成金鑫鑫死亡的近因是火灾 即第二次事故 而不是被铲车撞伤 即第一次事故 如果假设火灾发生是因铲车 撞伤金鑫鑫的结果 二者有因果关系 那么即使火灾发生于保险期限结束之后 保险公司还是应当承担给付责任的 现在的问题是第一次事故造成被保险人金鑫鑫的后果究竟如何 是残 是死 还是身体机能完全恢复 保险公司要等治疗结束后才能得知 然而 由于金鑫鑫治疗尚未结束就又被大火烧死 第一次事故的结果是永远无 法得知了 那么保险公司是否就可以此为由解除自己原应承担的给付责任呢 显然 保险公司无权这样做 它仍应 按照保险合同履行自己的责任 在无法得知治疗的最后结果的情况下 应推定被保险人金鑫鑫的腿已无法治愈 保 险公司按我国现行的 人身保险残废程度与保险金给付比例表 中的第三等级 即 一下肢的三大关节全部机能永 久完全丧失 处理 以保险金额 5 万元的 50 给付比例计算 给付金鑫鑫的家属 2 5 万元 二 问题思考二 问题思考 1 如何理解意外伤害第一构成要件 外来 的含义 判例一中的船长罹患日射病并死亡是否属于意 外伤害的范畴 对判例一 即 欣格勒诉海上旅客保险公司案 1861 年 英国高等法院作出的判决是 原告欣格勒的死亡不是 由保单所称的意外伤害所造成的 被告海上旅客保险公司对被保险人的死亡不必承担保险责任 审理本案的库克法官在判决书中说 本案争议的焦点在于 按照本案的实际情况 原告的死亡是否可以认 为是由保单所称的 意外伤害 造成的 我认为对这一个问题应当给予否定的回答 因此我判决被告胜诉 本案所涉及的 意外伤害 一词现被广泛使用 成为许多保单中列明的承保责任之一 要确切地对它下个定 义 并以此为依据把因意外伤害而导致的伤害或死亡与因自然原因而导致的伤害或死亡准确地区分开来 是困难的 但与此同时 我想我可以确信 这些保单所称的 意外伤害 当然包括了某些暴力 受伤或不可抗力的含义 我不 认为由已知的原因造成的疾病可以被称为 意外伤害 因此由于置身于酷热 寒冷 潮湿的环境之中 由于受大 气或气压变低的影响而导致的疾病或死亡不能被认为是 意外伤害 除非在任何情况下 这种置身于不适的环境 或受到的不良影响本身是由可以赋予其意外伤害特征的原因所引起的 举例来说 一个海员如果因为经常性地处于航海过程中普遍存在的恶劣天气里而感冒并死亡 这种死亡将不 被认为是意外伤害 但是 如果该海员由于船舶失事或其他事故不得不弃船登上救生艇 并在此过程中因长时间地 处于潮湿及寒冷的气候之中而死亡 那么这种死亡将被称作是意外伤害的结果 我仍然认为 由已知的原因所引起 的疾病或死亡应被看作是自然原因的正常发展 而非意外伤害 5 在本案中 原告所患的疾病称为日射病 作者注 日射病是由于夏季强烈的日光直射头部 使颅内温度增高 而引起的一种中枢神经系统功能障碍的急性疾病 虽然从名称来看 这种疾病似乎意味着某种外在暴力 但该疾 病实际上仅是一种因遭受过于强烈的太阳辐射而导致的大脑炎症 是将身体暴露于热带阳光下的人们几乎都容易罹 患的病症 本案中的原告因在属于热带地区的印度西南部履行船长职责 不得不置身于强烈的阳光照射之下 并因 此罹患日射病而死亡 基于我在前面已经指出的理由 我认为原告的死亡应被确认为系由自然原因而非保单所称的 意外伤害 造成 判例一告诉我们 要构成人身意外伤害保险中的 意外伤害 首先必须符合 外来 这一条件 所谓 外来 是指由来自自身以外的有效原因所导致 而不是由疾病等内在的原因所引起 本案中 导致原告欣格勒死亡的原因 是他在履行船长职务时因受阳光曝晒而患上的日射病 由于疾病是来 自身体内部的原因 即法官所称的自然原因 不是外来原因 因此原告的死亡并不在意外伤害保险的承保范围之内 不过 应强调的是 将疾病排除于意外伤害的范畴之外必须符合一个条件 那就是疾病只能在正常的情况下 产生 比如本案中的欣格勒是因为在工作过程中正常地暴露于阳光之下而患上的日射病 倘若疾病是在非正常的情 况下产生 比如本案中的欣格勒是因为遭遇海难而不得不在阳光下长时间地曝晒 并因此而罹患日射病 则该疾病 可认为系由外来原因造成 这时便可将其列入 意外伤害 的范畴之内 2 如何理解意外伤害第二构成要件 偶然 的含义 判例二中的管家驱赶醉汉用力过度而心力衰竭死亡是否属 于意外伤害造成的死亡 对判例二 即 沙卡尔诉普遍事故保险公司案 1905 年 英国高等法院支持了被告普遍事故保险公司拒绝 承担给付责任的决定 判决原告沙卡尔的死亡并非由意外伤害造成 被告无须对原告的死亡负责 审理本案的布兰法官在判决书中说 依照我的看法 在原告沙卡尔为驱赶醉汉而使用身体力量的过程 中 并没有意外伤害的存在 原告本来就想做这件事 而且醉汉在他用力的推拉下仅仅作了消极的抵抗 没有用力 击打原告 原告的身体用力对自身心脏造成的压力是其身体用力的自然及直接的结果 而不是意外伤害 证据表明 在原告的身体用力与心脏受损之间 并没有其他偶然因素的介入 原告的心脏受损系仅由其 身体用力所致 而原告的身体用力是他有意的行为而非意外 在原告的身体用力过程中 并不存在着失足 摔倒或 遭击打等情况 原告本来就打算用推拉的方式把私自闯入其雇主家的醉汉驱赶走 并且他确实推拉了该醉汉 判例二揭示了人身意外伤害保险中 意外伤害 的第二个构成要件 偶然 所谓 偶然 是指被保险 人不能预见和不希望发生的事故 而且这种事故必须不是由被保险人有意的行为所造成 如果事故的发生 是由被 保险人有意的行为所导致的结果 即使被保险人在行为时未预见到该事故 它同样不能被称之为 意外伤害 本案中 原告沙卡尔因他用推拉方式驱赶醉汉时身体用力过度而导致心脏受损 尽管他在推拉时并未预 见到此行为有可能对其心脏造成伤害 但由于他的这一行为是他为达到将醉汉驱赶出麦芽制造商家的目的而有意采 取的 因此沙卡尔心脏所受到的损害并不符合 偶然 这一意外伤害的构成要件 基于这一理由 法院作出了驳回 沙卡尔代理人诉讼请求的最终判决 3 如何理解意外伤害第三构成要件 剧烈 的含义 判例三中的狩猎人从马上摔落坠地受寒后罹患肺炎死亡是 否系意外伤害造成 6 对判例三 即 艾德隆诉兰克斯 耶克斯事故保险公司案 1909 年 英国上诉法院经审理后作出的判决是 原告艾德隆在打猎时从马上摔下是一种 意外伤害 他的死亡是由意外伤害造成的 被告兰克斯 耶克斯事故保险 公司应对原告的死亡承担给付责任 审理本案的威廉姆斯法官在判决书中说 本案中的原告艾德隆从马上坠落 重重地摔在地上 虽然坠 落并未造成原告的骨折及外伤 也未造成原告明显的内伤 但却使原告受到了极大的惊吓 伴随着惊吓的还有湿透 的全身以及穿着湿衣服的漫漫回家路程 这些因素都使得原告元气大伤 原告的元气所受到的伤害刺激了存在于其 呼吸器官的病菌的活动 这种病菌的有害活动将必然导致肺炎 而正是肺炎造成了原告的死亡 从判例三我们可以看出 审理本案的法官认为造成原告死亡的事故即坠马受伤 不但符合 外来 偶 然 这两个意外伤害的构成要件 还符合 剧烈 这第三个构成要件 所谓 剧烈 一般要求符合两个标准 一 是事故突然发生 正是由于事故发生得突然 所以被保险人没有预计到 二是造成被保险人死伤的原因必须激烈 至于被保险人死亡的结果剧烈与否 则无关紧要 本案中 原告艾德隆在骑马打猎时从马上坠落 由于该事故发生得十分突然 原告他在事前对此无法预 计到 因此符合 剧烈 的第一个标准 本案的原告是因肺炎而死亡的 尽管这种死亡的结果并不激烈 但作为导 致原告死亡近因的坠马受伤毫无疑问是剧烈的 因此该事故也符合 剧烈 的第二个标准 既然造成原告死亡的坠 马受伤事故已满足了意外伤害的三个构成要件 法院自然根据保单作出了有利于原告的判决 三 问题思考三 问题思考1 意外伤害保险对哪些意外伤害不保 可保的意外伤害有哪几种 意外伤害保险承保意外伤害 但并不是所有的意外伤害都承保 意外伤害保险不予承保的意外伤害叫做 不可保的意外伤害 不可保的意外伤害可分为以下两种 一种是技术原因不可保意外伤害 意外伤害保险只承保明显的外来原因造成的意外伤害 如误服剧毒药物即刻死亡 大火中吸入浓烟窒息 死亡 对于非明显外来原因造成的意外伤害 意外伤害保险不保 这一种不可保意外伤害 包括 虽是外界原因造成 但须在身体内潜伏经过一段时间才产生伤害结果 如误服含有毒素的药物慢慢对 身体造成损害 虽有可能造成严重后果 但难以判定意外伤害与后果之间的因果关系 如被蚊子叮咬 另一种是法律原因不可保意外伤害 意外伤害保险只承保合法的 有利于维护社会公共道德的活动中所发生的意外伤害 如遭他人不法侵害 而进行正当防卫时所受到的伤害 对于不符合法律或在违法 违反社会公共道德的活动中遭受的意外伤害 意外伤 害保险不予承保 这一种不可保意外伤害 包括 被保险人在从事犯罪活动中受到的意外伤害 如翻墙潜入民屋偷盗时失足从墙上摔下受伤 被保险人在寻衅殴斗中受到的伤害 被保险人在酒醉 吸食或注射毒品后所发生的意外伤害 7 由于被保险人的自杀行为造成的伤害 上述两种不可保意外伤害 在意外伤害保险条款中都被明确列为责任免除 除了不可保的意外伤害之外 其他的意外伤害皆可为意外伤害保险所承保 但是 这些可保的意外伤害又可以 分为两种 一种是特保的意外伤害 有些意外伤害由于一旦发生便会造成大范围内的人身伤亡 或者是只有少数被保险人才会遇到的特殊意 外伤害风险 对于这些意外伤害 保险公司考虑到保险责任不易区分或限于承保能力 一般不予承保 只有经过投 保人与保险人特别约定 有时还要另外加收保费才予以承保 这一种经过双方特别约定才予承保的意外伤害叫做特 保的意外伤害 特保的意外伤害包括 战争造成的意外伤害 因为战争使被保险人遭受意外伤害的风险过大 保险公司一般没有能力承保 此外 战争是否爆发 何时爆发以及会造成多大范围的人身伤害 往往难以预计 保险公司一般难以拟订费率 所 以对战争风险一般不保 只有经过特别约定并另外加收保险费后才能承保 例如 2003 年 2 月 19 日 中国平安人 寿保险公司对赴伊拉克采访的我国中央电视台水均益等 5 名记者 承保了每人 500 万元人民币保险金额的战争意外 伤害险 保险期限从记者们离境开始 至回到国内为止 承保责任包括因战争原因造成的伤亡 以及类似 海湾战 争综合症 一类的疾病 从事危险程度较高或十分剧烈的体育 休闲活动或比赛中遭受的意外伤害 如登山 跳水 跳伞 漂 流 拳击 摔跤 赛车 蹦极 冲浪 攀岩等 因为被保险人从事这些活动或比赛时 遭受意外伤害的概率大大增 加 所以对这类意外伤害 保险公司一般不予承保 只有经过特别约定并另外加收保险费后才能承保 核辐射造成的意外伤害 因为核辐射造成人身伤害的后果通常在短期内不能确定 而且如果发生大的 核爆炸 造成人身伤害的范围往往较大 所以无论从技术上考虑或是从承保能力上考虑 保险公司对核辐射造成的 意外伤害一般不予承保 医疗事故造成的意外伤害 如医生误诊 药剂师配错药或发错药 检查身体时不慎损伤 动手术切错 部位等 因为意外伤害保险的费率是根据大多数被保险人的情况制定的 而大多数被保险人的身体是健康的 只有 少数患有疾病的被保险人才存在因医疗事故遭受意外伤害的风险 为了使保险费的负担公平合理 保险公司一般不 承保医疗事故造成的意外伤害 在保险条款中列为除外责任 如果经双方特别约定 可由保险公司在保险单上签注 特别约定或出具批单 将该项除外责任予以剔除 另一种是一般可保的意外伤害 一般可保的意外伤害是指除了不可保意外伤害和特保意外伤害以外的 在一般情况下均予以承保的意外伤害 有必要指出的是有一些风险程度较高 以往是不予承保或作为特保的意外伤害 随着科学技术的发展 风险程度相对减少以后 如今已成为一般可保的意外伤害 例如 早先坐飞机很不安全 飞机失事概率较高 因此 将飞机失事造成的意外伤害列为责任免除 今天乘坐飞机变得越来越安全 航空意外伤害现已成为一般可保的意外 伤害 由专项的航空人身意外伤害保险承保 2 什么叫殴斗 什么叫正当防卫 殴斗和正当防卫所引起的伤残死亡是否属于意外伤害保险的责任范围 8 殴斗与正当防卫是两种不同性质的行为 但它们都可能造成人身伤害 意外伤害保险是承保意外伤害的 这两 种行为造成的伤害是否属于可保的意味伤害 如何区分这两种行为 这是我们在分析本案之前必须要搞清的问题 殴斗 是指两人或多人之间发生的互相伤害对方身体的行为 殴斗有两种情况 一种是殴斗双方中的一 方寻衅 另一方进行正当防卫 那么寻衅一方属违法行为 严重的还构成犯罪 另一种是殴斗双方都属违法行为 或都构成犯罪 显然 殴斗所造成的伤害是不可保的意外伤害 被保险人因殴斗死亡或残废 意外伤害保险除外不 保 正当防卫 是指为了使国家 公共利益 本人或他人的人身 财产和其他权利免受正在进行的不法侵害 而采取的制止不法侵害并对不法侵害人造成损害的行为 构成正当防卫的条件有五个 其一 前提条件是必须存在不法侵害的行为 如对行凶杀人 抢劫 自然可以采取正当防卫 但对不法 行为 犯罪行为轻微 或非暴力手段的行为 如谩骂 打一拳 踢一脚等一般违法行为 不实行正当防卫即可制止 的 就不能实行暴力反击 其二 时间条件是必须针对正在进行的不法侵害 所谓正在进行 就是不法行为已经开始 尚未结束 仅凭错误的想象和推测而事先防卫 这叫假想防卫 不法侵害已经结束 再对不法侵害人进行防卫 这叫事后防卫 是一种非法的报复行为 构成犯罪 应负刑事责任 其三 对象条件是不法侵害人本人 正当防卫只能针对不法侵害人本人进行 不允许对其他人 包括对 不法侵害人的家属或其亲朋好友进行 其四 主观条件是正当的防卫意图 正当的防卫意图是指防卫人是为了保护国家 公共利益 本人或他 人合法的人身 财产和其他权利免受不法侵害 其五 限度条件是没有超过必要的限度 限度是指防卫行为必须同侵害行为要基本相适应 如凶手正在 行凶杀人 不采取杀伤手段不足以制止而予以杀伤 超过必要限度的防卫 称为防卫过当 如被不法侵害人拳脚袭 击致伤 就用刀将他杀死 我国 刑法 规定 明显超过必要限度造成重大损害的 应负刑事责任 正当防卫行为造成的伤害属于可保的意外伤害 被保险人因采取正当防卫而受到的伤害 保险公司是承 担保险责任的 3 保险公司对这两笔意外伤害保险业务的被保险人家属所提出的保险金给付请求 你认为应如何处理 本案从表面看似乎是一起伤害事故 但只要稍加留意 便可发现这实际上是两起不同性质的伤害事故 两起事 故之间有一段时间间隔 从萧抗美与戴援朝两人动手开始 到被劝止住手为止 是为第一起伤害事故 从两人被劝 住后即将离去开始 到戴援朝突然被萧抗美一脚踢跌倒在地为止 是为第二起伤害事故 两起事故之间大约间隔了 半个小时 不难区别这两起伤害事故的性质 在第一起事故中 萧抗美与戴援朝因琐事发生口角 由谩骂发展为互相伤害对方身体的行为 毫无疑问 是属于殴斗 在殴斗过程中 萧抗美被戴援朝打伤眼角 即为殴斗造成的伤害 属于不可保的意外伤害 为意外伤 害保险的责任除外 在第二起事故中 丝毫没有防备的戴援朝被萧抗美从背后一脚踢倒在地 并被地上的尖锐物刺穿胸部死 9 亡 应属于意外伤害 我们可以从伤害构成三要素这一点来分析 在殴斗已经终止的情况下 戴援朝被萧抗美踢死 符合伤害三要素 即致害物 是萧抗美从背后的一脚 致害对象 是戴援朝的身体 致害事实 是戴援朝的身体与 萧抗美的一脚接触并倒地被尖锐物刺穿胸部死亡 与此相对应的是 行为人萧抗美从背后对戴援朝进行袭击不能视 为正当防卫 构成正当防卫的五个条件一个也不具备 而是一种因在第一起事故中吃了亏所采取的侵害对方身体的 恶意报复行为 构成犯罪 应负刑事责任 戴援朝所受到的伤害属于意外伤害 同时也属于可保的意外伤害 因为它符合意外伤害保险所承保意外 伤害的三个条件 外来 是在戴援朝身体外部发生的 突发 是出乎所有人 包括戴援朝本人的意料之外 谁也没 有预见 瞬间发生的 非本意 是违背戴援朝的主观意愿发生的 让我们作一个假设 假定戴援朝与萧抗美是先发 生口角而发展成撕打殴斗 戴在殴斗过程中被萧踢倒在地死亡 则是事先能够预见到的伤害 不符合意外的条件 属于殴斗 为不可保的意外伤害 综上所述 保险公司应对被保险人戴援朝的意外伤害死亡承担给付责任 按照保险合同给付戴援朝的家 属 10 万元死亡保险金 至于萧抗美被戴援朝打伤眼角是因殴斗而造成的 属于意外伤害保险的责任免除 保险公 司毋须负责对他的治伤费用的赔偿 四 问题思考四 问题思考 学生团体平安保险承保内容简介 学生团体平安保险是以在校的中小学生为保险对象 以大专学生为保险对象的 叫作 大学生团体平安保险 由学校采用团体方式 为学生集体办理投保手续的一年期意外伤害保险附加医疗费用保险的险种 目前国内各家 保险公司推出的 学平险 产品形式不一 一般采用套装或组装 如 平安 公司推出的三套 分别为 学生团体 平安保险 附加意外伤害医疗费用保险 学生 幼儿意外伤害住院医疗保险 学平险 主要的承保内容有 承保对象 条件有两个 一必须是学校的在校学生 二在投保时必须身体健康 能正常学习 保险责任 有三项 一是意外死亡保险金给付 二是意外残废保险金给付 三是可附加医疗费用给付 采用 补偿方式 保险期限 为一年 大平险 的期限较长 本科生为 4 年 专科生为 3 年 即从入学投保开始 至毕业离 校为止 保险金额和费率 保险金额一般为 5000 50000 元 费率为 2 各地规定不一 1 意外伤害保险中的责任期限是一个什么概念 责任期限与保险期限是不是一回事 我们在讨论分析 被保险人意外死亡索赔案 见第页 时 已提及构成意外伤害保险的保险责任必须具备三 个条件 即被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 被保险人死亡或残废 意外伤害是死亡或残废的直接原因或近 因 这三个条件一定要俱全 缺一不可 问题在于 被保险人在保险期内遭受意外伤害 不一定马上死亡或残废 有时要经过一段时间后才会产 生死亡或残废的结果 那么 如果在产生死亡或残废的结果时 保险期限已经结束 换句话说 意外伤害发生在保 险期内 而死 残的结果产生在保险期外 保险公司还负责不负责 还给付不给付 要是不给付 被保险人就得不到保障 投保也就失去了意义 为此 规定只要意外伤害事故发生在保险 期内 而且以这一事故作为直接原因造成被保险人的死亡 残废结果即使产生在保险期限结束以后 保险公司也仍 10 然负责 但是 遭受意外伤害的时间与死亡或确定残废程度的时间之间不能相隔太长 太长了就很难判定二者之间 的因果关系 为了便于判断意外伤害与死亡 残废之间的内在必然联系 意外伤害保险于是规定一定期限 这个期 限叫做责任期限 通常为 90 180 天 责任期限是意外伤害保险 还有健康保险 特有的概念 意外伤害保险中的责任期限条款规定 只要被 保险人遭受意外伤害是在保险期间 从发生意外伤害事故之日起算的 90 天或 180 天内 被保险人因该事故而死亡 或残废 即使死亡或残废的结果是产生在保险期满之后 保险公司应承担保险责任 下面我们将分别讨论责任期限 对意外伤害造成被保险人死亡的确定和责任期限对意外伤害造成被保险人残废的确定 具体有哪些规定 先谈责任期限对意外伤害造成被保险人死亡的确定 因为死亡包括生理死亡和宣告死亡 被保险人在责任期限内生理死亡 即已构成保险责任 事情比较好 办 但如果被保险人在保险期内因意外事故而下落不明 且自事故发生日起已满 2 年并为法院宣告死亡后 此时因 已超过责任期限 保险公司该如何处理呢 为了解决这个问题 通常采取的方法是 在合同中订有失踪条款 或者 在保险单上签注有关失踪的特别约定 规定被保险人确实是因为意外事故而下落不明超过一定期限 如 90 天 180 天 时 视同被保险人死亡 保险公司给付保险金 如果以后被保险人生还 保险金返还给保险人 接着谈责任期限对意外伤害造成被保险人残废的确定 这里同样存在两种情况 一种情况是被保险人在保险期内遭受意外伤害 在责任期限内治疗结束 确定 为残废 保险公司可按残废程度给付残废保险金 这也比较好办 另一种情况是被保险人在保险期内遭受意外伤害 在责任期限结束时治疗仍未结束 无法确定最后是否残废或残废的程度 保险公司该如何办呢 处理的方式是 推 定被保险人在责任期限结束这一时点上人体组织永久性残缺或人体器官正常机能永久性丧失 保险公司按这一残废 程度给付残废保险金 如果以后被保险人经治疗痊愈或残废程度减轻 保险金不追回 如果被保险人没有治好而死 了 保险金也不加付 2 被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是她在读二年级时投保的保险期限内 而她发病死亡却是她在 读三年级时投保的保险期限内 保险公司按前一个 学平险 合同约定的保险金额给付保险金 你认为是否合理 如此给付有什么依据 3 如果被保险人郭晓莲在 1997 年 7 月 15 日被狂犬咬伤后 没有在 8 月 31 日期满时续保 结果在这一年的 10 月 8 日死亡 保险公司是否还承担给付责任 在本案中 被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是在二年级投保的保险期限内 1996 年 9 月 1 日 1997 年 8 月 31 日 而这一伤害事故最终的后果却是产生在这一保险期限已经结束 1997 年 10 月 8 日 已经是 在三年级投保的保险期限内 1997 年 9 月 1 日 1998 年 8 月 31 日 因此 保险公司应当将这一事故作为发生 在二年级投保的保险期限内的保险责任来处理 按被保险人在这一保险期限内所投保的金额给付 1 万元死亡保险金 被保险人郭晓莲虽然是在三年级投保的保险期限内死亡 但并未在这一期限内遭受意外伤害 所以不属 于三年级投保的保险期限内的保险责任 保险公司不能按 2 万元保险金额给付 如果被保险人郭晓莲在 1997 年 7 月 15 日被狂犬咬伤后 没有在 8 月 31 日保险期满后办理续保手续 结 11 果于同年 10 月 8 日死亡 保险公司还是应该承担死亡保险金给付责任的 因为自意外伤害事故发生之日 7 月 15 日 起算 至她发病死亡之日 10 月 8 日 为止 未满 90 天或 180 天 也就是说 被保险人郭晓莲的死亡是在合 同约定的的责任期限之内 五 问题思考五 问题思考 1 被保险人贾治国的死亡是否属于违法犯罪行为 如何对违法犯罪行为进行界定 请谈谈违法犯罪行为的特征 2 按照我国 保险法 的规定 人身保险合同中 保险人在哪些情况下不承担给付保险金的责任 3 本案中 保险公司在意外伤害保险合同中所载明的免责条款是否发生效力 也就是保险公司能不能免责 为 什么 一 违法犯罪行为的含义及其界定 人们生活中存在着不道德行为 违法行为和犯罪行为 所谓不道德行为 是指道德不提倡或受道德谴责 的行为 而违法犯罪行为 是指违反法律规定 为法律所追究或者受法律制裁的行为 这三种行为之间既有联系 也存在差别 不道德行为不一定是违法行为 更非犯罪行为 违法行为一定是不道德行为 但不一定是犯罪行为 犯罪行为一定是不道德行为和违法行为 区分不道德行为与违法犯罪行为 主要是看行为是否违反法律规定 而违法行为与犯罪行为 由于都直接 破坏了法律的实施 我们因此常常将这两种行为相提并论 甚至放在一起合称为违法犯罪行为 其实二者有着不同 的含义和特征 区分这两种行为的界线 主要就是看行为是否违反了刑法的规定 行为人是否要承担受到刑法处罚 的法律责任和后果 凡是违反刑法规定并根据刑法规定必须予以惩罚的违法行为 是犯罪 除此以外的一切违反法 律规定的行为 则属于违法 可以举例来说明这三种行为的区别 一个恶邻居经常无故咒骂 欺负老实人 这是不道德行为 后来 在一次因恶邻居挑起的争吵中 老实人忍无可忍 一气之下采取过激行为 将恶邻居打伤了 这是侵犯人身权利的 违法行为 如果这种违法行为严重到按刑法规定必须追究刑事责任 比如将对方打成重伤或死亡 这就是犯罪行为 二 犯罪行为的特征分析 下面我们重点分析犯罪行为 犯罪具有三个基本特征 第一 犯罪是危害社会的行为 具有严重的社会危害性 如杀人 放火 贪污 盗窃 抢劫 没有社会 危害性 或者社会危害性不严重的 不构成犯罪 第二 犯罪是触犯刑法的行为 具有刑事违法性 并非所有的危害社会行为都是犯罪 只有那些违反了 刑法明文规定的危害社会行为 才构成犯罪 不是刑法规定为犯罪的行为 就不能认为是犯罪 如偷窃少量公私财 物 一般赌博 虽也有社会危害性 但尚未达到刑法规定为犯罪而加以禁止的范围 只属于一般违法行为 第三 犯罪是应当受到刑罚惩罚的行为 具有应受刑法惩罚性 如果危害社会的行为只要给行为人以批 12 评教育或适当的行政处分 纪律处分就够了 那就不能当作犯罪来处理 犯罪应受刑罚惩罚 这是行为的社会危害 性和刑事违法性的必然结果 犯罪行为 根据行为人的动机和目的 可分为故意犯罪和过失犯罪 按照 刑法 第 14 条规定 故意犯罪是指 明知自己的行为会发生危害社会的结果 并且希望或者放任 这种结果发生 的犯罪行为 按照 刑法 第 15 条规定 过失犯罪是指 应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果 因为疏忽大 意而没有预见 或者已经预见而轻信能够避免 以致发生这种结果 的犯罪行为 过失犯罪 法律有规定的才负 刑事责任 通过以上对犯罪含义和特征的分析 我们可据以来判定本案中的被保险人贾治国偷鸡行为的性质 贾治 国伙同他人偷鸡 侵犯公民所有的合法财产 当然属于危害社会的行为 但是 其情节显著轻微 危害不大 尚未 达到刑法规定为犯罪而加以禁止的范围 所以不能认为是犯罪 只是一般的违法行为 三 保险法 对被保险人故意犯罪的免责规定 我们在讨论 被保险人被受益人杀害给付案 见第页 时 已提及人身保险的几种法定责任免除情况 为了讨论本案的需要 我们将对 保险法 第 67 条的免责规定作进一步分析 保险法 第 67 条规定 被保险人故意犯罪导致其自身伤残或死亡的 保险人不承担给付保险金的责 任 该条款明确规定了人身保险合同的被保险人因故意犯罪而导致其自身伤残或死亡 属于保险人不予给付 保险金的范围 然而 条款强调的是保险人对 被保险人的故意犯罪 行为的免责 实际上就把 被保险人因过失 犯罪行为 或 一般犯罪行为 而导致其自身伤残或死亡的情况 排除在保险人的责任免除范围之外了 这清楚地 表明 保险人对被保险人因故意犯罪导致其自身死亡是可以免除保险责任的 但对被保险人因过失犯罪和一般违法 导致其自身死亡却依然要承担给付责任 四 对本案涉及的保险合同免责规定的质疑 Y 保险公司在与被保险人贾治国订立的人身意外伤害保险合同中 除载明保险责任以外 还在其所列免责 事项中对 被保险人系违法犯罪行为致死免责 这一情况作出了规定 问题在于 该合同规定中所用词句的含义有 些模糊 表述不甚明了 被保险人系违法犯罪行为致死 中的 违法犯罪行为 指的究竟是违法行为还是犯罪 行为 还是两种行为都包括在内 从字面上来看 该免责规定似乎包含有保险人对被保险人因自身行为致死可免责的两种情况 一是被保 险人系违法行为致死 二是被保险人系犯罪行为致死 那么 在人身意外伤害保险合同中列入这两种情况的免责规 定是否有意义呢 我国 保险法 第 67 条仅仅规定 保险人对 被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡 免责 这就 是说 Y 保险公司将 被保险人系犯罪致死 列为保险人的免责是符合 保险法 第 67 条的规定的 然而 将 被保险人系违法行为致死 列为保险人的免责 则与 保险法 的上述规定不相符合 或者说是违反了 保险法 的上述规定 13 保险合同中的规定与 保险法 的规定不相符合 即属于我国 合同法 所列出的合同无效情况中的一 种 合同法 第 52 条规定 有下列情形之一的 合同无效 一方以欺诈 胁迫的手段订立合同 损害国家利益 恶意串通 损害国家 集体或第三人利益 以合法形式掩盖非法目的 损害社会公共利益 违反法律 行政法规的强制性规定 由于 Y 保险公司与被保险人订立的人身意外伤害保险合同中的有关规定 存在着违反法律即 保险法 的强制性规定的情况 所以该规定是无效的 保险合同是附合合同 保险合同的条款采用了格式条款 根据 合同 法 第 40 条规定 格式条款具有本法第 52 条 规定情形的 或者提供格式条款一方免除其责任 加重对方责 任 排除对方主要权利的 该条款无效 不过 我们在前面已经指出 这份合同只是有关 被保险人系违法行为致死 的免责规定无效 而关于 被保险人系犯罪行为致死 的免责规定仍是有效的 因此合同规定的内容只是部分无效 合同法 第 56 条规定 合同部分无效 不影响其他部分效力的 其他部分仍然有效 五 法院对本案的审理判决 正确界定违法犯罪行为 区分二者的界线 这是法院判定被保险人贾治国死亡性质的关键所在 显然 在本案中 被保险人贾治国偷鸡的行为不具备犯罪的三个基本特征 并未构成犯罪 只属于违法行为 由于 Y 保险公司在意外伤害保险合同中所列入的 被保险人系违法犯罪致死 的免责规定 部分内容即 被保险人系违法致死 的内容不符合 保险法 的规定 这部分内容因此对被保险人不发生法律效力 换言之 Y 保险公司对 被保险人系违法行为致死 不能免除自己的保险责任 更何况 被保险人贾治国的死亡与其偷鸡的违法行为之间并不存在因果关系 他被凶手胡龙龙杀死应视 为意外伤害事故 而意外伤害死亡属于人身意外伤害保险的保险责任 法院于 2000 年 3 月 2 日审理后 判决 Y 保险公司应按照合同的约定 给付被保险人意外伤害医疗保险金 和给付受益人意外伤害身故保险金合计 8805 5 元 Y 保险公司不服上诉 W 市中级人民法院作出终审判决 驳回上诉 维持原判 六 问题思考六 问题思考 1 这份出境旅游人身意外伤害保险合同的被保险人究竟是谁 是保险单上具名的柯萍萍还是实际出险的柯丽丽 2 死者柯丽丽是否具有保险合同主体的资格 3 以柯萍萍名义订立的这份保险合同是否有效 4 柯丽丽投保时未使用真实姓名是否违反了 保险法 规定的告知义务 14 5 柯丽丽死亡原因的举证责任应当由谁承担 一 本案所涉及保险合同的被保险人 被保险人是保险合同的主体 在人身保险合同中 被保险人是指受合同保障 并在因保险事 故发生而遭受损害时享有保险金请求权的人 所以 成为被保险人必须具备三个要件 第一 他是 保险合同的保障对象 第二 他是保险事故发生时遭受损害的人 第三 他是享有保险金请求权的 人 投保人与被保险人可以是同一个人 人身保险是以人的身体和生命为保险标的的 所以被保险人只能是有生命的自然人 不能是 法人 除了以死亡为给付保险金条件的人身保险合同不允许投保人为无行为能力的自然人投保以外 不包括父母为其未成年子女投保的情况 其余的人身保险合同并不对自然人成为它们的被保险 人提出什么资格要求 本案所涉及的这份 出境旅游人身意外伤害保险合同 保障的是谁 谁是被保险人 或者说 该合同是以谁的身体和生命为保险标的 根据案情的介绍 我们知道投保并填写投保单的是柯丽丽 柯丽丽 她一具有民事行为能力 二是以自己的生命 身体为保险标的投保 本人对自己当然有保险利益 三在办理保险时缴付了 30 元保险费 以上三点表明柯丽丽是符合作为保险合同投保人的条件的 与此同时 柯丽丽以自己为保险对象 所以她也是被保险人 即投保人与被保险人都是她同 一个人 此份合同保障的是柯丽丽的身体和生命 这是毋庸置疑的 问题在于 柯丽丽在投保单上填写的不是她本人的名字 而是用了她妹妹柯萍萍的名字 还 借用了她妹妹柯萍萍的身份证 但是 这是否就因此可否定此份合同保障的对象不是柯丽丽 而是 柯萍萍 事情存在着表面现象和真相两个方面 需要我们仔细分析 以通过表面现象来看明真相 首先 保险证 出境通行证 楚天旅行社的收款收据 港方医院的死亡证明和其他相关证明 材料上用的都是柯萍萍的名字 但证件上贴的照片均是柯丽丽而不是柯萍萍的 柯丽丽在办理旅游 手续时 向 楚天 说明了填写其妹柯萍萍的名字和使用柯萍萍身份证的原因 并得到了后者的认 可 其次 实际随着旅行团去香港旅游的是柯丽丽而不是柯萍萍 她出境时所持通行证的号码与 保险证上载有的出境通行证号码是一致的 该通行证不可能供柯萍萍出境使用 再者 在旅游途中发生意外事故的是柯丽丽而不是柯萍萍 由此可见 这份保险合同不是为柯萍萍出境旅游而买的 柯萍萍根本没有出境旅游 也没有 出险 柯萍萍只是保险单上填写的一个名字 是形式上的保险对象 真正需要在出境旅游期间得到 人身意外伤害保险保障的是柯丽丽 柯丽丽购买了保险 缴付了保险费 而且也实际出境