急性心肌梗死的溶栓治疗PPT课件.ppt

溶栓治疗标准操作规程 费县人民医院2019 06 18 1 一 原则 溶栓治疗是重要的心肌再灌注疗法之一 具有严格的时效性 溶栓越早 效果越好 再通率越高 因此 溶栓治疗应于FMC后30分钟内进行 院前溶栓效果优于入院后溶栓 2016年急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 2018年ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识 2 二 原理 溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂 以溶解冠脉中的血栓 使冠脉再通 其原理基于以下各点 冠脉内血栓引起阻塞是透壁AMI的常见原因 冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注 可以挽救缺血心肌 溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓 使血管再通 故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 两者统称心肌再灌注疗法 3 三 溶栓治疗的对象选择 预计120分钟内不能进行PCI术 4 四 适应证 起病时间 12小时 年龄 75岁者确立STEMI诊断后 无禁忌证者应立即予以溶栓治疗 患者年龄 75岁 经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗 发病时间已达12 24小时 如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定 ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗 5 五 禁忌证 绝对禁忌证 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常 如动静脉畸形 颅内恶性肿瘤 原发或转移 3个月内缺血性脑卒中或TIA史 可疑或确诊主动脉夹层 活动性出血或出血性素质 不包括月经来潮 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 6 五 禁忌证 相对禁忌证 慢性 严重 未得到良好控制的高血压 收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHg 需在控制血压的基础上 收缩压 160mmHg 开始溶栓治疗 心肺复苏胸外按压持续时间 10分钟或有创伤性心肺复苏操作 肋骨骨折 心包积血 痴呆或已知其他颅内病变 3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血史 2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化性溃疡 终末期肿瘤或严重肝肾疾病 正在使用抗凝药物 国际标准化比值INR水平越高 出血风险越大 7 院前溶栓治疗筛查表 8 9 六 溶栓治疗操作步骤 一 完善检查 血常规 血小板计数 出凝血时间及血型等 二 知情同意 三 抗血小板 阿司匹林 替格瑞洛 氯吡格雷 四 抗凝 溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行 确诊STEMI后应即刻肝素抗凝治疗 五 溶栓药物 六 疗效评价 七 后续治疗 10 药物用法 11 七 疗效评价 溶栓开始后应评估胸痛程度 动态观察心电图ST T 心率和节律变化 并测定心肌坏死标志物以评价再通效果 12 八 冠状动脉再通的临床指征 冠状动脉再通的临床指征 一 直接指征 冠状动脉造影观察血管再通情况 依据TIMI分级 达到II III级者表明血管再通 13 八 冠状动脉再通的临床指征 二 间接指征1 溶栓后60 90分钟内抬高的ST段至少回落50 2 cTn峰值提前至发病12小时内 CK MB峰值提前至14小时内 3 溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 4 溶栓后2 3小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失 或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓 窦房传导阻滞伴或不伴低血压 上述多项临床症状和指标同时或先后出现者 溶栓再通可能性较大 但确切评价溶栓后再通效果及心肌再灌注水平还需依靠冠状动脉造影检查 14 九 溶栓治疗的并发症 一 出血1 轻度出血 皮肤 粘膜 肉眼及显微镜下血尿 或小量咯血 呕血等 穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 2 重度出血 大量咯血或消化道大出血 腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 需要输血者 3 危及生命部位的出血 颅内 蛛网膜下腔 纵隔内或心包出血 二 再灌注性心律失常 注意其对血液动力学影响 三 一过性低血压及其他过敏反应 15 九 后续治疗 溶栓并非终结治疗 溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要 即使在发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂 平均溶栓成功率也仅有80 左右 其中真正达到TIMI血流分级 级的仅占65 左右 溶栓失败 补救性PCI溶栓成功 冠状动脉造影 3 24小时内 16 九 后续治疗 药物治疗 1 抗凝 肝素应用48小时后可根据情况逐渐减量 换用皮下注射低分子肝素 2 抗血小板聚集 阿司匹林100mgqd 替格瑞洛90mgbid 氯吡格雷75mgqd 3