供应室医院感染小组手册

康肾医院康肾医院 感染管理小组工作手册感染管理小组工作手册 年月修订 年月修订 科室 科室 供应室供应室 年度 年度 20162016 年年 康肾医院感控科制康肾医院感控科制 手册填写说明手册填写说明 1 1 本手册是科室医院感染管理工作考核依据 各项内容要求及时填写 字迹清本手册是科室医院感染管理工作考核依据 各项内容要求及时填写 字迹清 楚 楚 2 2 医院感染控制科将定期对科室医院感染工作质量进行考核 考核结果计入科医院感染控制科将定期对科室医院感染工作质量进行考核 考核结果计入科 室月绩效考核中 室月绩效考核中 3 3 科室每月对质控质量进行检查和评价 提出整改措施并落实 科室每月对质控质量进行检查和评价 提出整改措施并落实 4 4 本手册所指第一季度为本手册所指第一季度为 1212 月 月 1 1 月 月 2 2 月 第二季度为月 第二季度为 3 3 月 月 4 4 月 月 5 5 月 月 第三季度为第三季度为 6 6 月 月 7 7 月 月 8 8 月 第四季度为月 第四季度为 9 9 月 月 1010 月 月 1111 月 以此类推 月 以此类推 5 5 科室医院感染管理小组每季度至少召开一次医院感染知识培训 并且有讲义科室医院感染管理小组每季度至少召开一次医院感染知识培训 并且有讲义 及考核记录 考核成绩需要记录在手册内 讲义及试卷每季度装订后存档 及考核记录 考核成绩需要记录在手册内 讲义及试卷每季度装订后存档 全年人员培训率应达全年人员培训率应达 100 100 6 6 科室医院感染管理小组每月自查科室医院感染管理小组每月自查 1 1 次 合格打次 合格打 不合格打 不合格打 不适 不适 用打用打 O O 表中列出检查地点 表中列出检查地点 内容均需检查到 内容均需检查到 7 7 手卫生依从性自查表每月自查手卫生依从性自查表每月自查 1 1 次 并进行分析汇总存在问题及改进的情况 次 并进行分析汇总存在问题及改进的情况 8 8 本手册按年度编制 每年一册 已填写的手册由科室妥善保存 本手册按年度编制 每年一册 已填写的手册由科室妥善保存 目目 录录 1 1 供应室感染防控小组成供应室感染防控小组成 1 1 2 2 供应室感染管理小组成员职责供应室感染管理小组成员职责 1 1 3 3 供应室护理感控员职责供应室护理感控员职责 1 1 5 5 科室年度医院感染工作计划科室年度医院感染工作计划 2 2 6 6 第一季度第一季度 供应室无菌物品存放区环境监测表供应室无菌物品存放区环境监测表 3 3 供应室清洗流程抽查表供应室清洗流程抽查表 3 3 多酶液使用抽查表多酶液使用抽查表 4 4 纯水质量抽查表纯水质量抽查表 4 4 纸塑包装封口机密合度测试登记表纸塑包装封口机密合度测试登记表 5 5 器械清洗 性能质量检查表器械清洗 性能质量检查表 6 6 器械包装 灭菌质量检查记录器械包装 灭菌质量检查记录 7 7 器械灭菌 存放质量检查记录器械灭菌 存放质量检查记录 8 8 清洗消毒器使用记录表清洗消毒器使用记录表 9 9 灭菌器使用记录表灭菌器使用记录表 10 10 医院感染知识培训记录医院感染知识培训记录 11 11 手卫生依从性自查记录表手卫生依从性自查记录表 12 12 环境卫生学检测记录表环境卫生学检测记录表 15 15 科室感染小组自查记录表科室感染小组自查记录表 16 16 医院感染小组会议记录表医院感染小组会议记录表 21 21 8 8 第二季度第二季度 供应室无菌物品存放区环境监测表供应室无菌物品存放区环境监测表 22 22 供应室清洗流程抽查表供应室清洗流程抽查表 22 22 多酶液使用抽查表多酶液使用抽查表 23 23 纯水质量抽查表纯水质量抽查表 23 23 纸塑包装封口机密合度测试登记表纸塑包装封口机密合度测试登记表 24 24 器械清洗 性能质量检查表器械清洗 性能质量检查表 25 25 器械包装 灭菌质量检查记录器械包装 灭菌质量检查记录 26 26 器械灭菌 存放质量检查记录器械灭菌 存放质量检查记录 27 27 清洗消毒器使用记录表清洗消毒器使用记录表 28 28 灭菌器使用记录表灭菌器使用记录表 29 29 医院感染知识培训记录医院感染知识培训记录 30 30 手卫生依从性自查记录表手卫生依从性自查记录表 31 31 环境卫生学检测记录表环境卫生学检测记录表 34 34 科室感染小组自查记录表科室感染小组自查记录表 35 35 医院感染小组会议记录表医院感染小组会议记录表 40 40 9 9 第三季度第三季度 供应室无菌物品存放区环境监测表供应室无菌物品存放区环境监测表 41 41 供应室清洗流程抽查表供应室清洗流程抽查表 41 41 多酶液使用抽查表多酶液使用抽查表 42 42 纯水质量抽查表纯水质量抽查表 42 42 纸塑包装封口机密合度测试登记表纸塑包装封口机密合度测试登记表 43 43 器械清洗 性能质量检查表器械清洗 性能质量检查表 44 44 器械包装 灭菌质量检查记录器械包装 灭菌质量检查记录 45 45 器械灭菌 存放质量检查记录器械灭菌 存放质量检查记录 46 46 清洗消毒器使用记录表清洗消毒器使用记录表 47 47 灭菌器使用记录表灭菌器使用记录表 48 48 医院感染知识培训记录医院感染知识培训记录 49 49 手卫生依从性自查记录表手卫生依从性自查记录表 50 50 环境卫生学检测记录表环境卫生学检测记录表 53 53 科室感染小组自查记录表科室感染小组自查记录表 54 54 医院感染小组会议记录表医院感染小组会议记录表 59 59 10 10 第四季度第四季度 供应室无菌物品存放区环境监测表供应室无菌物品存放区环境监测表 60 60 供应室清洗流程抽查表供应室清洗流程抽查表 60 60 多酶液使用抽查表多酶液使用抽查表 61 61 纯水质量抽查表纯水质量抽查表 61 61 纸塑包装封口机密合度测试登记表纸塑包装封口机密合度测试登记表 62 62 器械清洗 性能质量检查表器械清洗 性能质量检查表 63 63 器械包装 灭菌质量检查记录器械包装 灭菌质量检查记录 64 64 器械灭菌 存放质量检查记录器械灭菌 存放质量检查记录 65 65 清洗消毒器使用记录表清洗消毒器使用记录表 66 66 灭菌器使用记录表灭菌器使用记录表 67 67 医院感染知识培训记录医院感染知识培训记录 68 68 手卫生依从性自查记录表手卫生依从性自查记录表 69 69 环境卫生学检测记录表环境卫生学检测记录表 72 72 科室感染小组自查记录表科室感染小组自查记录表 73 73 医院感染小组会议记录表医院感染小组会议记录表 78 78 一 供应室感染防控小组成员一 供应室感染防控小组成员 组长 科主任 组长 科主任 副组长 护士长 副组长 护士长 二 科室感染管理小组职责二 科室感染管理小组职责 1 在感染控制科的指导下 开展本科室的医院感染防控具体工作 2 定期组织科室人员 学习相关法规与工作制度 通报近期科室内情况 分析原因 贯彻整改措施 不断改进工作 3 监督指导科室人员认真执行各项有关规章制度 消毒技术操作规范 减少医院感染和交叉感染的发 生 4 不定期抽查工作记录与操作规范 发现问题 及时解决 5 发现难以处理的问题 及时向感染控制科反映 寻求解决办法 为持续质量改进 提出合理化建议 6 科室内院感工作评估小结 每月在科室交班会上通报一次 7 督导完成各项防控医院感染监控 消毒隔离检测 职业防护 医疗废物管理等工作任务 三 科室护理感控员职责三 科室护理感控员职责 1 积极协助医院感染管理专职人员开展工作 2 督促科室医院感染管理各项制度 措施的落实 及时反馈有关信息 3 负责督导环境卫生学微生物标本的采集质量 4 督导消毒隔离制度的执行 防止病人的病原体交叉传播 5 做好医疗废物交接工作 6 督导科室人员做好防护用品 手卫生 消毒技术等各项工作 7 积极宣教感染防控知识与制度 做好本科室人员的技术咨询 8 围绕本科室医院感染防控的质量指标进行月质控 9 拟定本科室医院感染防控工作计划与工作总结 交科室负责人审核 10 协助科室领导召集医院感染防控专题会议 四 四 科室年度医院感染管理工作计划科室年度医院感染管理工作计划 五 第一季度供应室五 第一季度供应室无菌物品存放区环境监控表无菌物品存放区环境监控表 六 第一季度供应室清洗流程抽查表六 第一季度供应室清洗流程抽查表 指标 温度 24 湿度 70 第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周合格率合格率 月月 份份温度温度湿度湿度温度温度湿度湿度温度温度湿度湿度温度温度湿度湿度温度温度湿度湿度 1212 1 1 2 2 问题与整改 问题与整改 抽查清洗过程有无缺陷 每周一次 七 七 第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周 月月 份份 初洗初洗超声超声机洗机洗初洗初洗超声超声机洗机洗初洗初洗超声超声机洗机洗初洗初洗超声超声机洗机洗 1212 1 1 2 2 问题与整改 问题与整改 七 第一季度多酶液使用抽查七 第一季度多酶液使用抽查 八 第一季度纯水质量抽查表八 第一季度纯水质量抽查表 抽查日机洗锅次 多酶用量核查实物剩余量 第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周 月月 份份 机洗机洗 锅次锅次 多酶多酶 用量用量 机酶机酶 比率比率 机洗机洗 锅次锅次 多酶多酶 用量用量 机酶机酶 比率比率 机洗机洗 锅次锅次 多酶多酶 用量用量 机酶机酶 比率比率 机洗机洗 锅次锅次 多酶多酶 用量用量 机酶机酶 比率比率 1212 1 1 2 2 问题与整改 问题与整改 纯水检测合格后使用 每周一次 指标 指标 纯水应符纯水应符合电导率合电导率 15 S cm 15 S cm 月份月份第一周第一周 S cm S cm 第二周第二周 S cm S cm 第三周第三周 S cm S cm第四周第四周 S cm S cm 1212 1 1 2 2 问题与整改 问题与整改 九 一季度纸塑包装封口机密合度测试登记表九 一季度纸塑包装封口机密合度测试登记表 机型 机型 封口参数设定 封口参数设定 日日 月月 1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131 1212 1 1 2 2 问题与整改 问题与整改 十 第一季度器械清洗 性能质量检查记录十 第一季度器械清洗 性能质量检查记录 清洗质量检查器械性能检查物品名称 无污物无污迹无水印无血迹无锈迹干燥闭合性锐利性外观完整灵活性配套性 数量准确 签名 检查总数 合格数量 性能检查合格数量 效果评价组长签名 不合格数量 合格率 性能检查不合格数量 性能检查合格率 缺陷发生环节 缺陷发生原因 备注 整改措施 十一 第一季度器械包装 灭菌质量检查记录十一 第一季度器械包装 灭菌质量检查记录 包装质量检查包装质量检查物品名称物品名称 包装材包装材 料料 包装方包装方 法法 物品名物品名 称称 包装者包装者 姓名姓名 灭菌日灭菌日 期期 失效日失效日 期期 锅号锅号锅次锅次包外胶带包外胶带包内指示包内指示 卡卡 器械摆器械摆 放放 是否湿是否湿 包包 抽查数量抽查数量 签名签名 包装质量检查总数 包装质量检查总数 合格数量 合格数量 灭菌检查合格数量 灭菌检查合格数量 效果评价效果评价组长签名组长签名 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 缺陷发生环节 缺陷发生环节 缺陷发生原因 缺陷发生原因 备注备注 整改措施 整改措施 十二 第一季度器械灭菌 存放质量检查记录十二 第一季度器械灭菌 存放质量检查记录 灭菌质量检查灭菌质量检查存放质量检查存放质量检查物品名称物品名称 水 电 水 电 汽汽 灭菌器灭菌器 检查检查 B DB D 监测监测 物品装载 物品装载 摆放摆放 物理监物理监 测测 化学监化学监 测测 生物生物 监测监测 运行运行 程序程序 分区 分分区 分 架存放架存放 效期效期 内内 温度 湿温度 湿 度度 清洁 消清洁 消 毒毒 抽查数量抽查数量 签名签名 灭菌质量检查总数 灭菌质量检查总数 合格数量 合格数量 存放检查合格数量 存放检查合格数量 效果评价效果评价组长签名组长签名 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 缺陷发生环节 缺陷发生环节 缺陷发生原因 缺陷发生原因 备注备注 整改措施 整改措施 十三 第一季度清洗消毒器使用记录十三 第一季度清洗消毒器使用记录 十四 第一季度灭菌器使用记录十四 第一季度灭菌器使用记录 灭菌设备号 灭菌设备号 灭菌日期 灭菌日期 灭菌程序 灭菌程序 器械器械 敷料敷料 液体液体 其它其它灭菌锅次 灭菌锅次 操作人操作人 复检人 复检人 清洗过程检查清洗过程检查消毒 润滑 干燥过程检查消毒 润滑 干燥过程检查物品名称物品名称物品物品 数量数量 清洗用清洗用 水水 电 电 汽汽 程序开程序开 始时间始时间 程序选择程序选择 及运行及运行 清洗清洗 水温水温 清洗清洗 剂剂 清洗过清洗过 程监测程监测 消毒消毒 温度温度 消毒消毒 时间时间 润滑润滑 剂剂 干燥干燥 效果效果 程序结程序结 束时间束时间 清洗器内清洗器内 舱清洁 舱清洁 干燥干燥 清洗器清洗器 内舱消内舱消 毒毒 签名签名 清洗器使用总数 清洗器使用总数 合格数量 合格数量 效果评价效果评价组长签名组长签名 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 缺陷发生环节 缺陷发生环节 缺陷发生原因 缺陷发生原因 备注备注 整改措施 整改措施 灭菌参数设定 温度 灭菌参数设定 温度 压力 压力 灭菌总时长灭菌总时长 灭菌有效时间灭菌有效时间 BDBD 测试 测试 合格合格 不合格不合格 化学监测 化学监测 合格合格 不合格不合格 生物监测 生物监测 合格合格 不合格不合格 灭菌阶段观测 温度 灭菌前 灭菌阶段观测 温度 灭菌前 灭菌中 灭菌中 灭菌后 灭菌后 压力 脉动 压力 脉动 灭菌 灭菌 结束 结束 打印记录 打印记录 合格合格 不合格不合格 灭菌开始时间灭菌开始时间 灭菌结束时间 灭菌结束时间 每锅包外胶带 每锅包外胶带 每锅包内指示卡 每锅包内指示卡 物品名称物品名称 编号编号数量数量物品名称物品名称 编号编号数量数量物品名称物品名称 编号编号数量数量物品名称物品名称 编号编号数量数量物品名称物品名称 编号编号数量数量 十五 第一季度科室医院感染知识培训记录十五 第一季度科室医院感染知识培训记录 时间 时间 地点 地点 主讲人 主讲人 记录人 记录人 参加人 签名 参加人 签名 培训主要内容 培训主要内容 考核成绩汇总考核成绩汇总 姓名姓名成绩成绩姓名姓名成绩成绩姓名姓名成绩成绩 培训总结培训总结 十六十六 第一季度手卫生依从性自查记录 第一季度手卫生依从性自查记录 1212 月 月 手卫生措施手卫生措施是否合格是否合格 姓名姓名 项目项目手卫生指征手卫生指征 洗手洗手手消手消未做未做是是否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 整整 改改 效效 果果 时间 时间 检查人 检查人 第一季度手卫生依从性自查记录 第一季度手卫生依从性自查记录 1 1 月 月 手卫生措施手卫生措施是否合格是否合格 姓名姓名 项目项目手卫生指征手卫生指征 洗手洗手手消手消未做未做是是否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 整整 改改 效效 果果 时间 时间 检查人 检查人 第一季度手卫生依从性自查记录 第一季度手卫生依从性自查记录 2 2 月 月 手卫生措施手卫生措施是否合格是否合格 姓名姓名 项目项目手卫生指征手卫生指征 洗手洗手手消手消未做未做是是否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 整整 改改 效效 果果 时间 时间 检查人 检查人 十七 第一季度环境卫生学检测表十七 第一季度环境卫生学检测表 月份月份采样日期采样日期标本种类标本种类采样人采样人结果结果不合格不合格合格率合格率 1212 月月 问题及整改 采样日期采样日期 标本种类标本种类采样人采样人结果结果不合格不合格合格率合格率 1 1 月月 问题及整改 采样日期采样日期 标本种类标本种类采样人采样人结果结果不合格不合格合格率合格率 2 2 月月 问题及整改 十八 第一季度科室感染小组自查记录 十八 第一季度科室感染小组自查记录 1212 月 月 项目项目内容内容 检查地点检查地点 内容内容 手手 卫卫 生生 手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手 液 擦手纸 液 擦手纸 手消剂数量充足 在有效期内 手消剂数量充足 在有效期内 清洗室清洗室 消毒室消毒室 下送车下送车 下收车下收车 其其 他他 防护用品数量充足 在有效期内防护用品数量充足 在有效期内 外科口罩外科口罩 帽子帽子 手套手套 隔离衣隔离衣 护护 目镜目镜 面罩面罩 防护鞋防护鞋 围裙围裙 其他其他 职职 业业 防防 护护 执行标准防护 按要求使用执行标准防护 按要求使用 PPEPPE 护士护士 技术员技术员 实习生实习生 其他其他 各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异 味味 灭菌机灭菌机 清洗机清洗机 手工清洗池手工清洗池 超声超声 清洗装置清洗装置 干燥设备干燥设备 洗手间洗手间 其他其他 工作区整洁 无积灰 无明显污迹工作区整洁 无积灰 无明显污迹 台面台面 电脑电脑 键盘键盘 鼠标鼠标 地板地板 风口风口 其他其他 污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存 放 消毒方法正确放 消毒方法正确 台面台面 水池水池 抹布抹布 消毒液消毒液 地巾地巾 拖把拖把 地板地板 其他其他 环环 境境 设设 施施 医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内 初洗间初洗间 清洗间清洗间 打包间打包间 其他其他 无菌与非无菌物品分区存放 无菌与非无菌物品分区存放 无菌物品存放间无菌物品存放间 待消毒物品存放处待消毒物品存放处 一次性无菌物品一次性无菌物品 其他其他 污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回 收 回收工具每次用后清洗消毒 收 回收工具每次用后清洗消毒 污物回收污物回收 洁物下送洁物下送 污物车清洗消毒污物车清洗消毒 手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步 骤进行骤进行 冲洗冲洗 洗涤洗涤 漂洗漂洗 终末漂洗终末漂洗 消消 毒毒 灭灭 菌菌 用干燥设备进行干燥用干燥设备进行干燥 是是 否否 其他其他 有器械清洗质量检测有器械清洗质量检测 目测目测 放大镜放大镜 灭菌器械包小于灭菌器械包小于 7 7 公斤 内放化学指示物公斤 内放化学指示物 是是 否否 压力灭菌器每日压力灭菌器每日 BDBD 检测 每周生物检测检测 每周生物检测 是是 否否 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 有有 无无 检检 测测 特殊感染物品按特定处理流程处理特殊感染物品按特定处理流程处理 是是 否否 存存 在在 问问 题题 时间 时间 检查人 检查人 整整 改改 措措 施施 落落 实实 情情 况况 时间 时间 检查人 检查人 科室感染小组自查记录 科室感染小组自查记录 1 1 月 月 项目项目内容内容 检查地点检查地点 内容内容 手手 卫卫 生生 手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手 液 擦手纸 液 擦手纸 手消剂数量充足 在有效期内 手消剂数量充足 在有效期内 清洗室清洗室 消毒室消毒室 下送车下送车 下收车下收车 其其 他他 防护用品数量充足 在有效期内防护用品数量充足 在有效期内 外科口罩外科口罩 帽子帽子 手套手套 隔离衣隔离衣 护护 目镜目镜 面罩面罩 防护鞋防护鞋 围裙围裙 其他其他 职职 业业 防防 护护 执行标准防护 按要求使用执行标准防护 按要求使用 PPEPPE 护士护士 技术员技术员 实习生实习生 其他其他 各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异 味味 灭菌机灭菌机 清洗机清洗机 手工清洗池手工清洗池 超声超声 清洗装置清洗装置 干燥设备干燥设备 洗手间洗手间 其他其他 工作区整洁 无积灰 无明显污迹工作区整洁 无积灰 无明显污迹 台面台面 电脑电脑 键盘键盘 鼠标鼠标 地板地板 风口风口 其他其他 污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存 放 消毒方法正确放 消毒方法正确 台面台面 水池水池 抹布抹布 消毒液消毒液 地巾地巾 拖把拖把 地板地板 其他其他 环环 境境 设设 施施 医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内 初洗间初洗间 清洗间清洗间 打包间打包间 其他其他 消消 毒毒 灭灭 无菌与非无菌物品分区存放 无菌与非无菌物品分区存放 无菌物品存放间无菌物品存放间 待消毒物品存放处待消毒物品存放处 一次性无菌物品一次性无菌物品 其他其他 污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回 收 回收工具每次用后清洗消毒 收 回收工具每次用后清洗消毒 污物回收污物回收 洁物下送洁物下送 污物车清洗消毒污物车清洗消毒 手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步 骤进行骤进行 冲洗冲洗 洗涤洗涤 漂洗漂洗 终末漂洗终末漂洗 菌菌 用干燥设备进行干燥用干燥设备进行干燥 是是 否否 其他其他 有器械清洗质量检测有器械清洗质量检测 目测目测 放大镜放大镜 灭菌器械包小于灭菌器械包小于 7 7 公斤 内放化学指示物公斤 内放化学指示物 是是 否否 压力灭菌器每日压力灭菌器每日 BDBD 检测 每周生物检测检测 每周生物检测 是是 否否 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 有有 无无 检检 测测 特殊感染物品按特定处理流程处理特殊感染物品按特定处理流程处理 是是 否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 落落 实实 情情 况况 时间 时间 检查人 检查人 科室感染小组自查记录 科室感染小组自查记录 2 2 月 月 项目项目内容内容 检查地点检查地点 内容内容 手手 卫卫 生生 手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手 液 擦手纸 液 擦手纸 手消剂数量充足 在有效期内 手消剂数量充足 在有效期内 清洗室清洗室 消毒室消毒室 下送车下送车 下收车下收车 其其 他他 防护用品数量充足 在有效期内防护用品数量充足 在有效期内 外科口罩外科口罩 帽子帽子 手套手套 隔离衣隔离衣 护护 目镜目镜 面罩面罩 防护鞋防护鞋 围裙围裙 其他其他 职职 业业 防防 护护 执行标准防护 按要求使用执行标准防护 按要求使用 PPEPPE 护士护士 技术员技术员 实习生实习生 其他其他 各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异 味味 灭菌机灭菌机 清洗机清洗机 手工清洗池手工清洗池 超声超声 清洗装置清洗装置 干燥设备干燥设备 洗手间洗手间 其他其他 工作区整洁 无积灰 无明显污迹工作区整洁 无积灰 无明显污迹 台面台面 电脑电脑 键盘键盘 鼠标鼠标 地板地板 风口风口 其他其他 污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存 放 消毒方法正确放 消毒方法正确 台面台面 水池水池 抹布抹布 消毒液消毒液 地巾地巾 拖把拖把 地板地板 其他其他 环环 境境 设设 施施 医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内 初洗间初洗间 清洗间清洗间 打包间打包间 其他其他 无菌与非无菌物品分区存放 无菌与非无菌物品分区存放 无菌物品存放间无菌物品存放间 待消毒物品存放处待消毒物品存放处 一次性无菌物品一次性无菌物品 其他其他 污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回 收 回收工具每次用后清洗消毒 收 回收工具每次用后清洗消毒 污物回收污物回收 洁物下送洁物下送 污物车清洗消毒污物车清洗消毒 手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步 骤进行骤进行 冲洗冲洗 洗涤洗涤 漂洗漂洗 终末漂洗终末漂洗 消消 毒毒 灭灭 菌菌 用干燥设备进行干燥用干燥设备进行干燥 是是 否否 其他其他 有器械清洗质量检测有器械清洗质量检测 目测目测 放大镜放大镜 灭菌器械包小于灭菌器械包小于 7 7 公斤 内放化学指示物公斤 内放化学指示物 是是 否否 压力灭菌器每日压力灭菌器每日 BDBD 检测 每周生物检测检测 每周生物检测 是是 否否 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 有有 无无 检检 测测 特殊感染物品按特定处理流程处理特殊感染物品按特定处理流程处理 是是 否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 落落 实实 情情 况况 时间 时间 检查人 检查人 十九 第一季度医院感染小组会议记录十九 第一季度医院感染小组会议记录 二十 第二季度供应室二十 第二季度供应室无菌物品存放区环境监控表无菌物品存放区环境监控表 二十一 第二季度供应室清洗流程抽查表二十一 第二季度供应室清洗流程抽查表 二十二 第二季度多酶液使用抽查二十二 第二季度多酶液使用抽查 指标 温度 24 湿度 70 第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周合格率合格率 月月 份份温度温度湿度湿度温度温度湿度湿度温度温度湿度湿度温度温度湿度湿度温度温度湿度湿度 3 3 4 4 5 5 问题与整改 问题与整改 抽查清洗过程有无缺陷 每周一次 第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周 月月 份份 初洗初洗超声超声机洗机洗初洗初洗超声超声机洗机洗初洗初洗超声超声机洗机洗初洗初洗超声超声机洗机洗 3 3 4 4 5 5 问题与整改 问题与整改 二十三 第二季度纯水质量抽查表二十三 第二季度纯水质量抽查表 纯水检测合格后使用 每周一次 指标 指标 纯水应符纯水应符合电导率合电导率 15 S cm 15 S cm 月份月份第一周第一周 S cm S cm 第二周第二周 S cm S cm 第三周第三周 S cm S cm第四周第四周 S cm S cm 3 3 4 4 5 5 问题与整改 问题与整改 抽查日机洗锅次 多酶用量核查实物剩余量 第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周 月月 份份 机洗机洗 锅次锅次 多酶多酶 用量用量 机酶机酶 比率比率 机洗机洗 锅次锅次 多酶多酶 用量用量 机酶机酶 比率比率 机洗机洗 锅次锅次 多酶多酶 用量用量 机酶机酶 比率比率 机洗机洗 锅次锅次 多酶多酶 用量用量 机酶机酶 比率比率 3 3 4 4 5 5 问题与整改 问题与整改 二十四 二季度纸塑包装封口机密合度测试登记表二十四 二季度纸塑包装封口机密合度测试登记表 机型 机型 封口参数设定 封口参数设定 日日 月月 1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131 3 3 4 4 5 5 问题与整改 问题与整改 二十五 第二季度器械清洗 性能质量检查记录二十五 第二季度器械清洗 性能质量检查记录 清洗质量检查器械性能检查物品名称 无污物无污迹无水印无血迹无锈迹干燥闭合性锐利性外观完整灵活性配套性 数量准确 签名 检查总数 合格数量 性能检查合格数量 效果评价组长签名 不合格数量 合格率 性能检查不合格数量 性能检查合格率 缺陷发生环节 缺陷发生原因 备注 整改措施 二十六 第二季度器械包装 灭菌质量检查记录二十六 第二季度器械包装 灭菌质量检查记录 包装质量检查包装质量检查物品名称物品名称 包装材包装材 料料 包装方包装方 法法 物品名物品名 称称 包装者包装者 姓名姓名 灭菌日灭菌日 期期 失效日失效日 期期 锅号锅号锅次锅次包外胶带包外胶带包内指示包内指示 卡卡 器械摆器械摆 放放 是否湿是否湿 包包 抽查数量抽查数量 签名签名 包装质量检查总数 包装质量检查总数 合格数量 合格数量 灭菌检查合格数量 灭菌检查合格数量 效果评价效果评价组长签名组长签名 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 缺陷发生环节 缺陷发生环节 缺陷发生原因 缺陷发生原因 备注备注 整改措施 整改措施 二十七 第二季度器械灭菌 存放质量检查记录二十七 第二季度器械灭菌 存放质量检查记录 灭菌质量检查灭菌质量检查存放质量检查存放质量检查物品名称物品名称 水 电 水 电 汽汽 灭菌器灭菌器 检查检查 B DB D 监测监测 物品装载 物品装载 摆放摆放 物理监物理监 测测 化学监化学监 测测 生物生物 监测监测 运行运行 程序程序 分区 分分区 分 架存放架存放 效期效期 内内 温度 湿温度 湿 度度 清洁 消清洁 消 毒毒 抽查数量抽查数量 签名签名 灭菌质量检查总数 灭菌质量检查总数 合格数量 合格数量 存放检查合格数量 存放检查合格数量 效果评价效果评价组长签名组长签名 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 缺陷发生环节 缺陷发生环节 缺陷发生原因 缺陷发生原因 备注备注 整改措施 整改措施 二十八 第二季度清洗消毒器使用记录二十八 第二季度清洗消毒器使用记录 清洗过程检查清洗过程检查消毒 润滑 干燥过程检查消毒 润滑 干燥过程检查物品名称物品名称物品物品 数量数量 清洗用清洗用 水水 电 电 汽汽 程序开程序开 始时间始时间 程序选择程序选择 及运行及运行 清洗清洗 水温水温 清洗清洗 剂剂 清洗过清洗过 程监测程监测 消毒消毒 温度温度 消毒消毒 时间时间 润滑润滑 剂剂 干燥干燥 效果效果 程序结程序结 束时间束时间 清洗器内清洗器内 舱清洁 舱清洁 干燥干燥 清洗器清洗器 内舱消内舱消 毒毒 签名签名 清洗器使用总数 清洗器使用总数 合格数量 合格数量 效果评价效果评价组长签名组长签名 不合格数量 不合格数量 合格率 合格率 缺陷发生环节 缺陷发生环节 缺陷发生原因 缺陷发生原因 备注备注 整改措施 整改措施 二十九 第二季度灭菌器使用记录二十九 第二季度灭菌器使用记录 灭菌设备号 灭菌设备号 灭菌日期 灭菌日期 灭菌程序 灭菌程序 器械器械 敷料敷料 液体液体 其它其它灭菌锅次 灭菌锅次 操作人操作人 复检人 复检人 灭菌参数设定 温度 灭菌参数设定 温度 压力 压力 灭菌总时长灭菌总时长 灭菌有效时间灭菌有效时间 BDBD 测试 测试 合格合格 不合格不合格 化学监测 化学监测 合格合格 不合格不合格 生物监测 生物监测 合格合格 不合格不合格 灭菌阶段观测 温度 灭菌前 灭菌阶段观测 温度 灭菌前 灭菌中 灭菌中 灭菌后 灭菌后 压力 脉动 压力 脉动 灭菌 灭菌 结束 结束 打印记录 打印记录 合格合格 不合格不合格 灭菌开始时间灭菌开始时间 灭菌结束时间 灭菌结束时间 每锅包外胶带 每锅包外胶带 每锅包内指示卡 每锅包内指示卡 物品名称物品名称 编号编号数量数量物品名称物品名称 编号编号数量数量物品名称物品名称 编号编号数量数量物品名称物品名称 编号编号数量数量物品名称物品名称 编号编号数量数量 三十 第二季度科室医院感染知识培训记录三十 第二季度科室医院感染知识培训记录 时间 时间 地点 地点 主讲人 主讲人 记录人 记录人 参加人 签名 参加人 签名 培训主要内容 培训主要内容 考核成绩汇总考核成绩汇总 姓名姓名成绩成绩姓名姓名成绩成绩姓名姓名成绩成绩 培训总结培训总结 三十一三十一 第二季度手卫生依从性自查记录 第二季度手卫生依从性自查记录 3 3 月 月 手卫生措施手卫生措施是否合格是否合格 姓名姓名 项目项目手卫生指征手卫生指征 洗手洗手手消手消未做未做是是否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 整整 改改 效效 果果 时间 时间 检查人 检查人 手卫生依从性自查记录 手卫生依从性自查记录 4 4 月 月 手卫生措施手卫生措施是否合格是否合格 姓名姓名 项目项目手卫生指征手卫生指征 洗手洗手手消手消未做未做是是否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 整整 改改 效效 果果 时间 时间 检查人 检查人 手卫生依从性自查记录 手卫生依从性自查记录 5 5 月 月 手卫生措施手卫生措施是否合格是否合格 姓名姓名 项目项目手卫生指征手卫生指征 洗手洗手手消手消未做未做是是否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 整整 改改 效效 果果 时间 时间 检查人 检查人 三十二 第二季度环境卫生学检测表三十二 第二季度环境卫生学检测表 月份月份采样日期采样日期标本种类标本种类采样人采样人结果结果不合格不合格合格率合格率 3 3 月月 问题及整改 采样日期采样日期 标本种类标本种类采样人采样人结果结果不合格不合格合格率合格率 4 4 月月 问题及整改 采样日期采样日期 标本种类标本种类采样人采样人结果结果不合格不合格合格率合格率 5 5 月月 问题及整改 三十三 第二季度科室感染小组自查记录 三十三 第二季度科室感染小组自查记录 3 3 月 月 项目项目内容内容 检查地点检查地点 内容内容 手手 卫卫 生生 手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手 液 擦手纸 液 擦手纸 手消剂数量充足 在有效期内 手消剂数量充足 在有效期内 清洗室清洗室 消毒室消毒室 下送车下送车 下收车下收车 其其 他他 防护用品数量充足 在有效期内防护用品数量充足 在有效期内 外科口罩外科口罩 帽子帽子 手套手套 隔离衣隔离衣 护护 目镜目镜 面罩面罩 防护鞋防护鞋 围裙围裙 其他其他 职职 业业 防防 护护 执行标准防护 按要求使用执行标准防护 按要求使用 PPEPPE 护士护士 技术员技术员 实习生实习生 其他其他 各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异 味味 灭菌机灭菌机 清洗机清洗机 手工清洗池手工清洗池 超声超声 清洗装置清洗装置 干燥设备干燥设备 洗手间洗手间 其他其他 工作区整洁 无积灰 无明显污迹工作区整洁 无积灰 无明显污迹 台面台面 电脑电脑 键盘键盘 鼠标鼠标 地板地板 风口风口 其他其他 污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存 放 消毒方法正确放 消毒方法正确 台面台面 水池水池 抹布抹布 消毒液消毒液 地巾地巾 拖把拖把 地板地板 其他其他 环环 境境 设设 施施 医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内 初洗间初洗间 清洗间清洗间 打包间打包间 其他其他 无菌与非无菌物品分区存放 无菌与非无菌物品分区存放 无菌物品存放间无菌物品存放间 待消毒物品存放处待消毒物品存放处 一次性无菌物品一次性无菌物品 其他其他 污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回 收 回收工具每次用后清洗消毒 收 回收工具每次用后清洗消毒 污物回收污物回收 洁物下送洁物下送 污物车清洗消毒污物车清洗消毒 手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步 骤进行骤进行 冲洗冲洗 洗涤洗涤 漂洗漂洗 终末漂洗终末漂洗 消消 毒毒 灭灭 菌菌 用干燥设备进行干燥用干燥设备进行干燥 是是 否否 其他其他 有器械清洗质量检测有器械清洗质量检测 目测目测 放大镜放大镜 灭菌器械包小于灭菌器械包小于 7 7 公斤 内放化学指示物公斤 内放化学指示物 是是 否否 压力灭菌器每日压力灭菌器每日 BDBD 检测 每周生物检测检测 每周生物检测 是是 否否 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 有有 无无 检检 测测 特殊感染物品按特定处理流程处理特殊感染物品按特定处理流程处理 是是 否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 落落 实实 情情 况况 时间 时间 检查人 检查人 科室感染小组自查记录 科室感染小组自查记录 4 4 月 月 项目项目内容内容 检查地点检查地点 内容内容 手手 卫卫 生生 手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手 液 擦手纸 液 擦手纸 手消剂数量充足 在有效期内 手消剂数量充足 在有效期内 清洗室清洗室 消毒室消毒室 下送车下送车 下收车下收车 其其 他他 防护用品数量充足 在有效期内防护用品数量充足 在有效期内 外科口罩外科口罩 帽子帽子 手套手套 隔离衣隔离衣 护护 目镜目镜 面罩面罩 防护鞋防护鞋 围裙围裙 其他其他 职职 业业 防防 护护 执行标准防护 按要求使用执行标准防护 按要求使用 PPEPPE 护士护士 技术员技术员 实习生实习生 其他其他 各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异 味味 灭菌机灭菌机 清洗机清洗机 手工清洗池手工清洗池 超声超声 清洗装置清洗装置 干燥设备干燥设备 洗手间洗手间 其他其他 工作区整洁 无积灰 无明显污迹工作区整洁 无积灰 无明显污迹 台面台面 电脑电脑 键盘键盘 鼠标鼠标 地板地板 风口风口 其他其他 污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存 放 消毒方法正确放 消毒方法正确 台面台面 水池水池 抹布抹布 消毒液消毒液 地巾地巾 拖把拖把 地板地板 其他其他 环环 境境 设设 施施 医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内 初洗间初洗间 清洗间清洗间 打包间打包间 其他其他 无菌与非无菌物品分区存放 无菌与非无菌物品分区存放 无菌物品存放间无菌物品存放间 待消毒物品存放处待消毒物品存放处 一次性无菌物品一次性无菌物品 其他其他 污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回 收 回收工具每次用后清洗消毒 收 回收工具每次用后清洗消毒 污物回收污物回收 洁物下送洁物下送 污物车清洗消毒污物车清洗消毒 手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步 骤进行骤进行 冲洗冲洗 洗涤洗涤 漂洗漂洗 终末漂洗终末漂洗 消消 毒毒 灭灭 菌菌 用干燥设备进行干燥用干燥设备进行干燥 是是 否否 其他其他 有器械清洗质量检测有器械清洗质量检测 目测目测 放大镜放大镜 灭菌器械包小于灭菌器械包小于 7 7 公斤 内放化学指示物公斤 内放化学指示物 是是 否否 压力灭菌器每日压力灭菌器每日 BDBD 检测 每周生物检测检测 每周生物检测 是是 否否 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 有有 无无 检检 测测 特殊感染物品按特定处理流程处理特殊感染物品按特定处理流程处理 是是 否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 落落 实实 情情 况况 时间 时间 检查人 检查人 科室感染小组自查记录 科室感染小组自查记录 5 5 月 月 项目项目内容内容 检查地点检查地点 内容内容 手手 卫卫 生生 手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手手卫生设施性能 数量合格 水龙头 洗手 液 擦手纸 液 擦手纸 手消剂数量充足 在有效期内 手消剂数量充足 在有效期内 清洗室清洗室 消毒室消毒室 下送车下送车 下收车下收车 其其 他他 防护用品数量充足 在有效期内防护用品数量充足 在有效期内 外科口罩外科口罩 帽子帽子 手套手套 隔离衣隔离衣 护护 目镜目镜 面罩面罩 防护鞋防护鞋 围裙围裙 其他其他 职职 业业 防防 护护 执行标准防护 按要求使用执行标准防护 按要求使用 PPEPPE 护士护士 技术员技术员 实习生实习生 其他其他 各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异各室整洁 无积灰 无污迹 无发霉 无异 味味 灭菌机灭菌机 清洗机清洗机 手工清洗池手工清洗池 超声超声 清洗装置清洗装置 干燥设备干燥设备 洗手间洗手间 其他其他 工作区整洁 无积灰 无明显污迹工作区整洁 无积灰 无明显污迹 台面台面 电脑电脑 键盘键盘 鼠标鼠标 地板地板 风口风口 其他其他 污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存污洗间整洁 保洁用品数量充足 按要求存 放 消毒方法正确放 消毒方法正确 台面台面 水池水池 抹布抹布 消毒液消毒液 地巾地巾 拖把拖把 地板地板 其他其他 环环 境境 设设 施施 医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内医疗废物分类正确 锐器放入锐器盒内 初洗间初洗间 清洗间清洗间 打包间打包间 其他其他 无菌与非无菌物品分区存放 无菌与非无菌物品分区存放 无菌物品存放间无菌物品存放间 待消毒物品存放处待消毒物品存放处 一次性无菌物品一次性无菌物品 其他其他 消消 毒毒 灭灭污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回污物回收和洁物下送分车进行 污物封闭回 污物回收污物回收 洁物下送洁物下送 污物车清洗消毒污物车清洗消毒 收 回收工具每次用后清洗消毒 收 回收工具每次用后清洗消毒 手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步手工清洗按冲洗 洗涤 漂洗 终末漂洗步 骤进行骤进行 冲洗冲洗 洗涤洗涤 漂洗漂洗 终末漂洗终末漂洗 菌菌 用干燥设备进行干燥用干燥设备进行干燥 是是 否否 其他其他 有器械清洗质量检测有器械清洗质量检测 目测目测 放大镜放大镜 灭菌器械包小于灭菌器械包小于 7 7 公斤 内放化学指示物公斤 内放化学指示物 是是 否否 压力灭菌器每日压力灭菌器每日 BDBD 检测 每周生物检测检测 每周生物检测 是是 否否 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 每周抽查清洗 消毒 灭菌质量 有记录 有有 无无 检检 测测 特殊感染物品按特定处理流程处理特殊感染物品按特定处理流程处理 是是 否否 存存 在在 问问 题题 整整 改改 措措 施施 时间 时间 检查人 检查人 落落 实实 情情 况况 时间 时间 检查人 检查人 三十四 第二季度医院感染小组会议记录三十四 第二季度医院感染小组会议记录 三十五 第三季度供应室三十五 第三季度供应室无菌物品存放区环境监控表无菌物品存放区环境监控表 三十六 第三季度供应室清洗流程抽查表三十六 第三季度供应室清洗流程抽查表 三十七 第三季度多酶液使用抽查三十七 第三季度多酶液使用抽查 指标 温度 24 湿度 70 第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周