直肠癌肝转移治疗选择PPT课件.ppt

初治可切除结直肠癌肝转移的治疗选择 新辅助化疗还是直接手术 1 结直肠癌肝转移 CRCLM 不论是同时性 转移瘤出现距离原发瘤诊断 6个月 还是异时性发生 CRCLM按初治诊断时是否可切除的状况可分为如下三类 第一类 可切除 CRCLM初治即可以切除 第二类 潜在可切除 CRCLM初治不能切除或者临界可切除 但通过有效的治疗缩小肿瘤后可以变为可切除 第三类 不可切除 CRCLM初治不可切除 以后也不太有机会变为可切除 2 对于第二 三类的患者 由于初始肿瘤不能切除 治疗当然以全身化疗开始 对于第一类患者 初始治疗可以选择直接手术或先行术前化疗再手术 手术切除辅助化疗可切除CRCLM新辅助化疗手术切除辅助化疗初治可切除结直肠癌肝转移的治疗模式 3 一 肝切除后的复发风险及对策 CRCLM单纯肝切除后 大约70 的患者会出现肝内复发或远处转移 且多在2年内复发 复发的危险因素包括 1 原发肿瘤淋巴结阳性 2 原发肿瘤切除至出现转移的无疾病生存时间4 4 最大转移灶直径 5cm 5 CEA 200ng ml 4 许多试验表明与单纯手术相比 联合术后辅助化疗或围手术期化疗均可以改善初始可切除CRCLM的疗效 上述两种治疗模式疗效一样吗 但目前给不了答案 但这个话题的核心 就是新辅助化疗对初始可切除CRCLM的治疗价值何在 5 二 新辅助化疗的优缺点 潜在的优点 及早治疗亚临床病灶 微小转移灶 减少术后复发风险 缩小肿瘤体积 增加手术切除容易程度 有助于保留更多残肝 减少手术并发症 增加切缘阴性率 R0 体内评估化疗敏感性 筛选化疗应答者 也为术后化疗提供选择依据 提供 生物学等待期 疾病快速进展者免受手术 更少的 开 关 手术率 6 二 新辅助化疗的优缺点 潜在的缺点 增加手术后并发症 甚至增加死亡率 化疗后病灶完全消失 外科切除失去目标 化疗后疾病进展 肿瘤增大 错过 肿瘤学窗口期 而失去手术切除机会 化疗相关的肝损伤 手术延迟 增加患者的心理负担 治疗费用增加 7 三 新辅助化疗在初始可切除CRCLM中的客观疗效 提示大多数新辅助化疗有效率达45 70 ALLen等的研究表明 同时性可切除CRCLM 接受新辅助化疗并得到疾病控制 CR PR SD 的患者 5年生存率远高于那些未接受化疗而直接手术者 85 vs35 P 0 03 8 9 四 新辅助化疗对比术后辅助化疗治疗初始可切除CRCLM的疗效分析 从结果来看均不支持术前新辅助化疗能带来生存获益 在新辅助化疗组和直接手术组患者的疾病特征很不平衡的 接受新辅助化疗的患者普遍具有CRCLM术后复发高危因素 包括转移瘤数目 大小 原发灶淋巴结阳性和同时性转移 行复杂肝切除 3个肝段切除 比例也显著高于直接手术组 一项大型 期随机对照临床研究来验证围手术期化疗与单纯术后辅助化疗在可切除CRCLM治疗中的作用 正在进行的美国NSABPC 11试验有望能回答该问题 值得期待几年后的数据发布 10 11 五 新辅助化疗可以筛选预后不良群体以避免不必要的手术 目前临床有两种情形会让外科医生及患者后悔去接受手术治疗 第一种是术前常规检查认为是可切除 但开腹探查后发现微小肿瘤结节广泛播散而不可切除 第二种是手术切除后短期内肿瘤进展 让手术失去价值 一般认为切除后PFS DFS短于6个月 那这个手术就是没有必要的 12 新辅助化疗为患者及肿瘤提供了一个所谓的 生物学等待的窗口期 如果化疗无效 那些诊断时已经存在的微小转移灶就有足够的时间长大到临床上能够被发现从而避免了后续的手术 一般认为肿瘤在体内的倍增时间大约为2个月 目前推荐的新辅助化疗疗程一般为2 3月 如果化疗有效 可能就会真正根除那些就诊时已经存在但不能被常规检查手段检测出来的微小转移灶 而直接手术则会在术中检出这些微小病灶从而使手术失去意义 被称为 开 关手术 13 因此可以认为 新辅助化疗有助于筛选避免不必要的手术 有人会提问 新辅助化疗过程中出现疾病进展 是否让患者失去手术治愈的机会 事实上 最主要的还是该类患者的肿瘤生物学行为决定了疾病本身预后不良 新辅助化疗过程中出现疾病进展 分全身进展及肝脏局部进展 前者自然预后最差 也再无手术指证 而后者即使能手术切除 预后也是很差 Adam的研究发现此种情况下的5年生存率仅为8 让我们不得不考虑这样的手术是否值得 14 六 新辅助化疗对手术安全性的影响 多数研究认为术前化疗并未增加手术死亡率 多数研究提示术前化疗会不同程度增加手术并发症的发生 而这些并发症均为可逆性的 化疗相关的特殊肝损害 比如5 Fu引起的肝脏脂肪变性 伊立替康引起的脂肪性肝炎等 一般化疗后3个月之后才会出现 所以控制术前化疗的时程是减少化疗相关肝损伤的关键 总之 可切除CRCLM的术前化疗总体是安全的 15 结论 现代化疗方案术前新辅助化疗初治可切除CRCLM 能取得较高的缓解率 总体安全性好 并未增加手术死亡率 因此是安全 有效和可行的 ESMO专家指南建议 1 仅有那些单发的 小的异时性转移瘤适合直接手术 而这些患者比例 10 2 具有以下因素中超过一项者 推荐先行新辅助化疗后再手术 转移灶 3个 最大径 5cm