引产是指妊娠12周后

引产是指妊娠 12 周后 因母体或胎儿方面的原因 须用人工方法诱发子宫 收缩而结束妊娠 根据引产时孕周 可分为中期引产 14 28 周 和晚期妊娠 引产 28 周以后 1引产前准备编辑 引产能否成功与各种因素有关 宫颈成熟度是决定引产成功与否的一个重 要因素 宫颈不成熟 引产往往不易成功 宫颈成熟者 绝大多数能阴道分娩 1 1 宫颈评分宫颈评分 1964 年 Bishop 制定了一个评分系统来确定孕妇是否适合选择性引产 目 前公认的估计宫颈成熟度的常用方法是 Bishop 评分 他认为评分 7 分 提示 宫颈成熟 评分越高越成熟 引产越容易成功 评分在 6 分以下 应促宫颈成 熟 2 2 促宫颈成熟的方法促宫颈成熟的方法 宫颈主要是由上皮 平滑肌 结蹄组织 腺体和基质组成 宫颈成熟度并 不一定与孕周成正比 而是与宫颈组织的生物学改变有关 妊娠后 宫颈组织 发生变化 随妊娠进展而明显 分娩期达高峰 其典型表现是 胶原纤维明显 减少 且疏松呈网状 血管怒张充血 白细胞积聚附壁 间质中出现大量的白 细胞及成纤维细胞 宫颈成熟可能是多种技术作用的结果 如雌激素 孕激素 松弛素和前列腺素等 2引产方法编辑 理想的促宫颈成熟方法与其自然成熟过程相似 不会引起子宫过度收缩 不影响子宫血流量 不危及胎儿和母亲的安全 促宫颈成熟的方法有多种 至 今尚无一种非常完美而又非常有效的方法 目前常用的方法分为非药物性和药 物性两大类 1 1 非药物性方法非药物性方法 人工剥膜 基本不用 人工破膜 单独用效果不好 水囊或 Foley 尿管 不常规用 吸湿扩张物或 Lamicel 棒 少用 乳头刺激 不常用 针刺疗法 基本不用 2 2 药物性疗法药物性疗法 缩宫素 小剂量低浓度静脉点滴 前列腺素 PGE2 常规用 PGE2 凝胶宫颈管内给药 少用 PGE2 阴道控释片 普贝生 常用 米索前 列醇 不常规用 阴道放置米索前列醇 卡孕栓 基本不用 米非 司酮 不用于晚期引产 3引产前检查编辑 1 详细询问病史 包括过去史 出血史 肝肾疾病史 月经史 妊娠分娩 史和本次妊娠的经过 2 全身检查和妇科检查 白带常规化验 3 测体温 脉搏 血压 验血 尿常规等 必要时测肝 肾功能 胸透 和心电图检查 4 严重宫颈炎或分泌物多 需先予以治疗 待病情改善后方可进行 术前 给抗生素预防感染 必要时作分泌物培养及药敏试验 5 妊娠月份大 宫颈发育不良 宫口小 颈管长者术前需要给一定的药物 6 必要时作 B 超进行胎盘定位 低置胎盘者禁忌 4中期引产编辑 中期引产指征 方案及禁忌证中期引产指征 方案及禁忌证 中期妊娠 中孕 是指妊娠第 14 27 周末 中期妊娠胎儿较大 骨骼已经 形成 宫颈未成熟 故在引产过程中困难较多 易发生严重并发症 1 1 水囊引产水囊引产 1 1 适应证和禁忌证 适应证和禁忌证适用于 妊娠在 13 27 周要求终止妊娠 因患某种 疾病 不宜继续妊娠者 3 天内无性生活 体温不超过 37 5 无生殖器官炎 症 由于无药物副反应 可适用于肝肾疾病孕妇 以下情况禁用水囊引产 各 种全身性疾病的急性期 慢性炎症急性发作期 如阴道炎 重度宫颈糜烂 盆 腔炎 妊娠期间反复有阴道出血或 B 超提示有前置胎盘者 瘢痕子宫 死胎或 过期流产 2 2 临床应用 临床应用受术者排尿后 取膀胱截石位 常规消毒铺巾 阴道窥器扩 张阴道 消毒阴道及宫颈管 用宫颈钳夹持宫颈前唇并轻轻向外牵引 用长弯 钳夹住已制备好的水囊 16 18 号导尿管 双层避孕套 经宫颈外口徐俆送 入宫腔 置于子宫壁和胎囊之间 直至水囊全部放入宫腔 手术时严格遵守无 菌操作 避免水囊接触阴道壁 然后经导尿管注入常温生理盐水 根据妊娠月 份大小注入 300 500ml 导尿管末端用丝线扎紧 纱布包裹后置于阴道内 一 般放置水囊后 12 24 小时可引起宫缩 机制 利用压力的机械刺激引起宫缩 扩张宫口而达到引产目的 成功率达 90 左右 水囊引产方法虽陈旧 但所需 器械简单 操作技术易于掌握 效果好 无药物不良反应 感染是水囊引产最 常见和最危险的并发症 故术后应给予抗菌素预防感染 现临床大多联合药物 使用 国内有报道小水囊联合利凡诺 米索前列醇用于中孕引产成功率高 可 缩短胎儿排出时间 缩短疼痛时间 减少产后出血量 2 2 利凡诺引产利凡诺引产 1 1 适应证和禁忌证 适应证和禁忌证利凡诺羊膜腔内注药引产的适应证 妊娠在 16 27 周要求终止者 胎儿畸形或死胎 因患某种疾病 不宜继续妊娠者如风湿性或 先天性心脏病 结核病 高血压 贫血 甲状腺功能亢进症 精神分裂症 颞 叶癫痫稳定期和晚期肿瘤等 生殖道轻度炎症 妊娠期有反复阴道出血或近期 内有阴道少量出血 为防止上行感染 不宜经阴道操作引产者 可作羊膜腔内 注射药物 体温不超过 37 5 应注意在孕妇患各种全身性疾病的急性期及肝 肾疾病时禁用 利凡诺羊膜腔外引产的适应证基本同水囊引产法 但孕妇有肝 肾疾病不 宜应用 主要用于妊娠 13 15 周引产 2 2 临床应用 临床应用利凡诺是一种强力杀菌剂 对多种革兰阳性与阴性细菌有抗 菌作用 另可用于中孕引产 根据用药途径分为胎膜外注入法和羊膜腔内注射 法 胎膜外注入法操作方法 孕妇排尿后取膀胱截石位 常规消毒铺巾 阴道 窥器扩开阴道 暴露宫颈 用碘伏棉球消毒阴道及宫颈管 用宫颈钳夹住宫颈 前唇 用无齿长镊将 14 或 16 号橡皮导尿管缓慢插入子宫腔 胎膜与宫壁之间 达宫腔深度约 2 3 遇有出血时 应改变送入方向 导尿管就位后 缓慢注 入利凡诺液 注射完毕后 将导尿管末端折叠扎紧 裹以无菌纱布置于阴道内 24 小时取管 机制 利凡诺胎膜外给药 除药物本身引起宫缩 宫颈置管亦有 产生局部机械刺激达到促进宫颈软化成熟的作用 从而促进胎儿胎盘的排出 羊膜腔内注射法操作方法 孕妇排空膀胱后仰卧于手术台上 术者作腹部 检查 扪清胎背与肢体位置 在子宫底与耻骨联合之间中线旁开 2 横指处胎儿 肢体侧为穿刺部位 常规消毒铺巾 用 7 9 号带芯腰穿针从选好的穿刺点垂直 刺入 有落空感即进入羊膜腔内 拔出针芯 见羊水溢出或用空注射器回抽见 羊水后 接上 5ml 已抽好利凡诺的注射器 再抽吸少量羊水 证实针头在羊膜 腔内 即可将药液缓慢注入 取下注射器 插上针芯 拔针后穿刺点用消毒纱 布覆盖并压迫数分钟 胶布固定 如针刺中胎盘或子宫壁血窦而有鲜红色血液 或血性羊水溢出时 应将穿刺针头向上或下移动 直至有澄清羊水溢出为止 必要时另选部位重新穿刺 一般可进针 1 2 次 切忌反复穿刺 以免引起感染 血肿 甚或羊水栓塞 机理 除药物刺激子宫平滑肌收缩外 还可以杀死胎儿 使蜕膜和胎盘组织变性 坏死 产生内源性前列腺素 进一步加强宫缩 软化 宫颈 促进宫颈成熟而造成流产 利凡诺羊膜腔内注射引产具有操作简单 价 格低廉 安全有效 严重并发症少 感染率低 成功率高 其引产成功率达 96 4 是目前最常用的引产方法之一 3 3 米非司酮配伍米索前列醇引产米非司酮配伍米索前列醇引产 1 1 适应证和禁忌证 适应证和禁忌证适应证 妊娠在 15 27 周要求终止而无禁忌证者 因患某种疾病 不宜继续妊娠者 胎膜早破 其他引产方法失败 体温不超过 37 5 禁忌证 各种全身性疾病的急性期 急性生殖器官炎症或慢性炎症急 性发作期 如阴道炎 重度宫颈糜烂 盆腔炎 孕妇肝 肾疾病 哮喘 高血 压 心脏病 癫痫 青光眼 血小板减少及严重贫血 子宫畸形 子宫颈坚硬 或有瘢痕等 胃肠功能异常或电解质紊乱 孕妇有肾上腺疾病 糖尿病 肝功 能异常及与激素有关的肿瘤 如明显子宫肌瘤 乳腺癌 卵巢癌等情况下禁忌 用米非司酮 2 2 临床应用 临床应用米非司酮是孕激素受体拮抗剂 用于中孕引产时直接作用于 子宫动脉上的雌孕激素受体 影响子宫动脉对胎盘血供 提高对内源性前列腺 素的敏感性 且可使内源性前列腺素合成增加 导致蜕膜组织变性 水肿 出 血 坏死 滋养细胞凋亡 蜕膜与绒毛膜分离 胎盘胎膜排出 同时能使宫颈 的胶原纤维降解而发生溶解 使宫颈软化扩张 米索前列醇是人工合成的 PGE2 类似物 可使宫颈结缔组织软化 胶质降解 也可以引起子宫平滑肌收缩 米 非司酮和米索前列醇联合应用 能缩短引产时间 减少胎盘胎膜残留 降低清 宫率 另外 在保持米非司酮用法用量相同的情况下 米索前列醇不同的给药 方式 所产生不良反应及用药量是不相同的 以阴道给药不良反应少 用药量 小 舌下含服比口服效果好 起效更快 但寒战发热等不良反应较多 且口感 较差 4 4 利凡诺配伍米索前列醇引产利凡诺配伍米索前列醇引产 1 1 适应证和禁忌证 适应证和禁忌证适应证 妊娠在 15 27 周要求终止而无禁忌证者 因患某种疾病 不宜继续妊娠者 胎膜早破 其他引产方法失败 体温不超过 37 5 禁忌证 各种全身性疾病的急性期 急性生殖器官炎症或慢性炎症急 性发作期 如阴道炎 重度宫颈糜烂 盆腔炎 孕妇肝 肾疾病 哮喘 高血 压 心脏病 癫痫 青光眼 血小板减少及严重贫血 子宫畸形 子宫颈坚硬 或有瘢痕等 胃肠功能异常或电解质紊乱 孕妇有肾上腺疾病 糖尿病 肝功 能异常及与激素有关的肿瘤 如明显子宫肌瘤 乳腺癌 卵巢癌等情况下禁忌 用米非司酮 2 2 临床应用 临床应用利凡诺配伍米索前列醇引产是近年来积累起来的实践经验 它有效地解决了利凡诺引产宫颈被动扩张和产程长的问题 提高了引产成功率 方法 羊膜腔穿刺注入利凡诺 术毕即于阴道后穹隆置入米索前列醇 机制 利凡诺羊膜腔内注射用于中孕引产 成功率高 不良反应少 它通过刺激子宫 收缩而达到终止妊娠的目的 但胎儿 胎盘娩出后 坏死的胎膜易在宫腔内残 留 从而延长阴道出血时间 增多出血量 米索前列醇对子宫平滑肌有明显的 兴奋作用及宫颈扩张作用 能加强子宫收缩力 排出宫腔内残留物 5 5 剖宫取胎术剖宫取胎术 1 1 适应证 适应证妊娠 14 27 周因全身性疾病需终止妊娠 而孕妇本身情况又 不适于作其他任何一种中期妊娠引产术者 经水囊引产或其他方法引产失败者 体温在 37 5 以下者 但孕妇全身情况极度衰弱不能胜任手术及腹壁有感染病 灶或严重皮肤病者禁忌应用 2 2 临床应用 临床应用剖宫取胎术指用手术方式直接打开宫腔中止妊娠 因其创伤 大 操作复杂仅用于不能使用其他引产方法或需尽快终止妊娠的病例 如病理 产科或先兆子宫破裂者 5晚期妊娠引产与催产的指征编辑 1 1 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 轻 中度妊娠期高血压疾病胎儿已成熟 重度妊娠期高血压疾病经保守治 疗无效或恶化 子痫控制后 24 小时无临产征兆者 2 2 胎膜早破胎膜早破 估计胎儿已成熟 24 小时未临产者 3 3 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎 继续妊娠可能造成胎儿宫内感染 4 4 胎儿宫内环境不良胎儿宫内环境不良 继续妊娠对胎儿造成危害 甚至可能发生胎死宫内 宫外环境相对子宫内 环境更有利于新生儿存活 这种情况包括 严重的胎儿宫内发育迟缓 母儿血 型不合 胎儿水肿 羊水过少 可疑胎儿窘迫等 5 5 胎死宫内 胎儿畸形胎死宫内 胎儿畸形 6 6 预防过期妊娠预防过期妊娠 妊娠已达 41 周以上者 7 7 母亲合并症母亲合并症 如慢性高血压 慢性肾炎 肾盂肾炎屡次发作 糖尿病等 需提前终止妊 娠者 8 8 社会因素 非医学原因 社会因素 非医学原因 离医院远 有急产可能 精神社会性因素 胎儿过大或骨盆相对狭窄估计 造成将来分娩困难等 6晚期妊娠引产的禁忌证编辑 1 1 晚期妊娠引产的绝对禁忌证和阴道分娩禁忌证晚期妊娠引产的绝对禁忌证和阴道分娩禁忌证 前置胎盘 尤其是中央性前置胎盘 或前置血管 脐带脱垂 相对 或绝对头盆不称或胎位不正 不能经阴道分娩者 胎儿不能耐受阴道分娩者 孕妇不能耐受分娩负荷者 如心功能衰竭 重型肝肾疾患 重度妊高征合并 脏器损伤等 子宫手术史 包括经典子宫切口 子宫整形或肌瘤剔除进宫腔 子宫穿孔史 软产道异常 包括宫颈浸润癌 宫颈水肿 产道阻塞 某些生 殖道感染 如疱疹感染活动期 HPV 感染等 2 2 对某些产科并发症和合并症引产的相对禁忌证对某些产科并发症和合并症引产的相对禁忌证 子宫下段横切口剖宫产史 臀位 羊水过多 先露尚未入盆 双胎及多胎妊娠 经产妇 孕妇心脏病或重度高血压 7晚期妊娠引产前准备编辑 仔细核对预产期 防止人为的早产和不必要的引产 严格把握引产的指征 妊娠晚期分娩自然发动前 决定是否需要进行引产和催产 应从孕妇和胎儿病 情需要出发 只有在宫内环境不利 宫外环境更适合新生儿生存 或继续妊娠 对孕妇造成不良后果时 才考虑 判断胎儿成熟度 如果胎肺尚未成熟 尽可 能先促胎肺成熟 检查骨盆 胎位 宫颈情况 先露入盆与否并估计胎儿大小 排除阴道分娩禁忌证 了解胎心情况 高危妊娠在引产前应常规行 NST 与孕 妇及家属讨论取得同意后签字 引产人员应熟悉各种引产方法及其并发症 主要是子宫过度刺激造成宫缩 过强 胎儿窘迫 的处理 引产期间需配备有实施阴道助产或剖宫产的人员和 设施 8条件及影响编辑 宫颈条件对引产成败的影响宫颈条件对引产成败的影响 宫颈条件对引产结局有重要影响 评价宫颈条件通常采用 Bishop 评分 包 括 宫颈消失度 宫颈软硬度 宫颈位置 宫口开大情况 先露高低五项指标 如果宫颈 Bishop 评分 8 分 则引产易成功 其阴道分娩率和自然临产者相似 如果宫颈条件不成熟 Bishop 评分5 次 即 宫缩间隔小于 2 分钟 伴或不伴有胎心率变化 晚期减速和延长减速 称为 宫缩过强 宫缩过强可以造成子宫胎盘低灌注和胎儿缺氧 并有