神经外科诊疗常规.doc

第一章 颅脑损伤第一节 头皮损伤【诊断】一、头皮擦伤：外伤沿头皮切线方向致伤，创面不规则，仅为表皮脱落。伤面少量出血或血清渗出。 二、头皮挫伤；暴力垂直头皮方向致伤，损伤累及头皮全层，但头皮完整性未被破坏，局部头皮肿胀，皮下瘀血及压痛。 三、头皮裂伤：损伤造成头皮完整性破坏，组织断裂。帽状腱膜完整者，头皮裂口小而浅，否则创口大，裂口可深达骨膜。四、头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层或连同额肌、颞肌，甚至耳部、上眼睑，颅骨骨膜(部分或完全)撕脱，常因大量失血与疼痛引起休克。五、头皮血肿根据血肿部位可分为三种：(一)皮下血肿：位于皮下组织层，较小，局限挫伤头皮的中心，质地较硬，波动感不明显。由于血肿周围组织水肿，触诊时有凹陷感，易误诊为凹陷性骨折。 (二)骨膜下血肿：血肿位于骨膜与颅骨之间，限于骨缝范围之内，张力大，有波动感。(三)帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，可延及全头，触诊软，有波动感。【治疗】 一、头皮擦伤、挫伤：行局部清洗消毒后，以无菌敷料包扎或暴露疗法。 二、头皮裂伤、撕脱伤：初期处理尽快止血，有休克者积极治疗，防止创口进一步扩大。清创务求彻底，分别缝合帽状腱膜和皮肤，注射破伤风及抗菌素治疗。 三、头皮血肿：小血肿不需特别处理，较大血肿早期可加压包扎待其自行吸收；无效者，可在无菌条件下穿刺抽吸血肿后加压包扎；血肿感染者，宜切开引流及抗菌素治疗。四、头皮缺损：根据不同情况采用不同的修补术与植皮术。颅骨外露者，可行颅骨钻孔，暴露板障，待创面肉芽生长后再行植皮或皮瓣转移覆盖。第二节 颅骨骨折闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占1540。骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅底所致。【诊断】一、头部外伤史。二、颅骨X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。骨缝分离亦为线形骨折。除正侧位片外，伤部切线位常能显示凹陷骨折的深度。汤氏位摄片易显示枕骨骨折、骨缝分离。粉碎性骨折有碎骨片分离，其骨折线常呈现不规则相互交叉。三、颅底骨折(一)颅前窝骨折：一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血(熊猫眼)或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。(二)颅中窝骨折：外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。(三)颅后窝骨折：乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。(四)CT扫描：可明确颅骨骨折的部位或类型。耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。【治疗】一、线形骨折：不需特殊治疗。当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其是硬膜外血肿。幼儿生长性骨折宜行外科修补术，预防颅骨缺损加大造成脑组织损伤。二、凹陷骨折：骨折凹陷大于1cm，或位于重要功能区，或骨片刺入脑组织者应手术复位。涉及静脉窦须手术复位者，应备足血源，防止大出血。三、颅底骨折(一)脑脊液耳鼻漏：抬高头位，禁堵耳、鼻。保持鼻孔、外耳道清洁。禁止擤鼻及腰穿。应用抗菌素预防感染。脑脊液持续外漏1个月以上不愈者，应修补漏口。(二)颅神经损伤：多采用非手术治疗法。骨折片或血肿压迫视神经者，宜及时行视神经减压术。第三节 脑损伤脑震荡头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变等。本质为轻度弥漫性轴索损伤。【诊断】一、明确的头部外伤史。二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。三、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。四、SPECT显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。【治疗】一、伤后可在急诊室留观2448h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。二、急性期最好卧床休息12周，减少脑力活动。三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。四、心理治疗，增强康复信心。五、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤后综合征”。脑挫裂伤脑挫裂伤有肉眼可见到的脑器质性损害。发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤。从病理上分为脑挫伤和脑裂伤，由于临床上两者常同时出现，故统称为脑挫裂伤。【诊断】一、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。二、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。若伤后昏迷进行性加深或有中间意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可用格拉斯哥(Glasgow)评分记录。三、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。四、意识状态清醒者常表示病情稳定。如持续昏迷，多表明损伤严重。五、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。六、可出现癫痫或脑损害的定位体征。七、生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。八、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关，颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重脑肿胀、脑水肿。已出现颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。九、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。【治疗】一、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。二、重型广泛性挫裂损伤首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道内分泌物及异物，输氧。对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。三、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。有条件者可送入重症监护病房，采用多道生理监护仪连续监测和加强护理。四、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤(如血气胸、内脏出血、骨折等)。五、颅内压增高的治疗(一)保持床头抬高1530度，宜采用侧卧位，间断给氧。(二)脱水治疗：轻者可采用一般脱水剂，如口服双氢克尿噻、氨苯喋啶等。甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。(三)维持水电酸碱平衡，稳定内环境。六、防治癫痫发作：可选用苯妥因钠，丙戊酸钠，卡马西平，或鲁米那，安定，硝基安定等。七、营养支持疗法：昏迷者伤后3天如胃肠蠕动恢复，可鼻饲流质食物；意识不清而合并脑脊液鼻漏者暂禁插鼻饲管鼻饲，可采用全肠道外营养，待脑脊液漏停止后再酌情决定是否鼻饲。八、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血(DIC)等。九、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。十、对于不伴有气胸、休克、颅内血肿、感染等患者，可采用高压氧治疗。十一、手术治疗：重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。脑干损伤脑干损伤根据损害原因分为二种：一种为原发性脑干损伤，系伤后立即出现脑干症状者，可分为脑干震荡，脑干挫伤及出血等；另一种为继发性脑干损伤，指颅内血肿、水肿等所致颅内压增高，引起脑组织移位、脑疝压迫所致的脑干损伤，常与脑挫裂伤合并存在。【诊断】一、应询问头部受伤史，了解分析受伤机制。二、伤后立即出现意识障碍，昏迷程度深，持续时间长，恢复过程慢，数月至数年不等。未并发颅内血肿时，很少出现中间好转期或中间清醒期。三、中脑损伤眼球多固定，瞳孔大小、形态变化无常，但对光反应消失。桥脑损伤时双侧瞳孔极度缩小，眼球同向偏斜。延髓损伤以呼吸、循环机能紊乱为其特点。四、早期出现典型的去大脑强直或交叉性瘫痪，锥体束征阳性，多并有颅神经功能障碍等病灶体征。五、生命体征与植物神经功能紊乱。出现顽固性呃逆、呼吸衰竭或消化道出血者，多表示预后较差。六、腰椎穿刺，颅内压力多不增高，脑脊液红细胞数可偏多或者正常。七、CT扫描，脑干呈点片状高密度区，脑干肿胀，其周围脑池受压或闭塞。【鉴别诊断】原发性脑干损伤在伤后立即发生昏迷，且无中间清醒或好转期，腰穿压力不高；而继发性脑干损伤压力明显增高，头颅CT可发现继发性脑干损伤的原发病变。【治疗】同脑挫裂伤。第四节 外伤性颅内血肿颅脑损伤引起颅内出血，血液聚积在颅内达到一定体积，引起脑受压症状，称为外伤性颅内血肿，为常见而严重的合并症，占重型颅脑损伤的40%-50%。血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿；位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于脑实质内，称为脑内血肿。 血肿按起病后出现症状的时间可分为： 一、特急性：伤后3h内。 二、急性：伤后3天内。 三、亚急性：伤后3天至3周。 四、慢性：伤后3周以上。 五、迟发性颅内血肿：伤后首次头颅CT检查阴性，再次检查发现颅内血肿。【诊断】一、询问头部外伤史，受力的大小、部位及方向。二、颅内血肿出现的意识障碍，多呈昏迷-清醒（或好转）-再昏迷，或伤后多随血肿的形成扩大导致昏迷程度逐渐加深。三、颅内压增高症状 (一)头痛、呕吐、躁动，急性出血时表现突出，亚急性与慢性颅内血肿病人可出现视乳头水肿。 (二)生命征变化：部分病人变化明显，即血压升高，脉搏缓慢，呼吸减慢的“二慢一高”柯兴(CushinO)反应。 （三）局灶症状：常在伤后逐渐出现。如偏头痛，失语，局灶性癫痛，眼震，共济失调等。 (四)脑疝：表现为意识丧失，以及逐渐产生一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小脑幕切迹疝。幕下血肿易导致枕骨大孔疝，引起急性呼吸、循环衰竭而骤死。 四、器械(特殊)检查 (一)头颅CT：为主要诊断手段。硬膜外血肿表现为颅骨下双凸形高密度影；急性与亚急性硬膜下血肿为新月形高密度区，慢性者呈等、低密度，应作增强。脑内血肿多显示边缘不整的毛刺状高密度影。脑室内出血，多见于侧脑室内高密度影。（二）头颅MRI：对慢性硬膜下血肿，尤其是双侧性者，有特殊诊断价值。【治疗】一、保守治疗：适用于血肿小，临床症状稳定，以及身体状况不宜手术者。但应密切观察病情变化及时CT复查。二、手术治疗：适用于绝大多数颅内血肿。(一)钻孔探查：对病情紧急来不及CT检查者，可根据病人受伤机制，头皮损伤，骨折部位及神经系统检查，综合分析，决定钻孔顺序，井符合骨瓣开颅设计。(二)骨瓣开颅1经头颅CT检查明确的颅内血肿，应合理设计皮骨瓣。脑内血肿清除，应先行穿刺明确血肿部位。2术前已有脑疝或术中脑肿胀明显者，除清除血肿外，应注意兼行脑内外减压术。三、注意事项(一)急性颅内血肿合并脑疝者，应尽快完成剃头、备血、纠正休克等必要的术前准备。同时应用甘露醇、速尿等强力脱水利尿剂以缓解病情争取时间。(二)术后病情一度好转继而加重，应CT复查。(三)综合治疗同脑挫裂伤。第五节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤（颅脑穿透伤）是指颅脑各层组织均损伤，颅腔与外界直接相通。根据受伤原因，分为火器伤和非火器伤，前者多见于战时，后者多见于平时。损伤程度的轻重取决于投射入头部的位置、性质、质量及速度，速度越高脑损伤越重。有关脑损伤的临床表现，诊断与处理原则与闭合性颅脑损伤相同。【诊断】一、头部外伤史。火器伤时需注意邻近的领面、颈部伤。注意头部伤口检查，不可用探针探查创口。头部伤口多有活动性出血，如见伤口有脑组织碎屑或脑脊液流出，即可确诊。二、其主要特点为：(一)颅内常有异物存留，伤后感染率高。(二)火器伤因伤道病理学的特殊性，伤情往往复杂而严重，死亡率较高。(三)伤口愈合后，易形成瘢痕性粘连，癫痫发生率高。三、器械(特殊)检查(一)头颅正、侧位平片，以了解颅骨骨折、颅内异物等重要情况。(二)CT扫描，对诊断颅内血肿、了解脑损伤情况、伤道及颅内异物有重要意义。【治疗】一、所有开放伤均应尽早彻底清创，关闭颅腔，使开放伤转为闭合伤。二、尽早使用足量抗菌素和注射破伤风抗毒素。三、防治外伤性癫痫。四、其他治疗同闭合性脑损伤。第二章 脑血管疾病第一节 脑动脉瘤脑动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的常见病因，它是脑动脉壁的囊性膨出。按其原因分为：先天性、损伤性、感染性和动脉硬化性等。动脉瘤发生在颈内动脉后交通动脉最多，次为大脑前动脉前交通动脉和大脑中动脉，椎基动脉系统较少。按动脉瘤大小可分为：2.5cm为巨大动脉瘤。80动脉瘤位于Willis环的前半部，20动脉瘤为多发性。【诊断】一、病史(一)有高血压、动脉硬化、感染或颅脑外伤史。怀疑动脉瘤者，原则上宜尽快明确诊断。(二)偏头痛：表现为单侧眼部或眼眶部的疼痛。压迫同侧颈动脉疼痛可缓解。疼痛部位常在动脉瘤所在侧。少数病人疼痛发作后伴有不同程度的眼肌麻痹。(三)蛛网膜下腔出血史：破裂出血常为动脉瘤的首发症状。在用力或情绪激动等诱因下，突然发生的剧烈头痛、呕吐、烦躁不安和意识障碍，有时出现癫痫发作，或一侧动眼神经麻痹、外展神经麻痹。二、体格检查(一)动脉瘤破裂前常无症状，破裂后引起脑膜刺激征、严重出血、很快出现颅内压增高症状。（二)局灶体征：动脉瘤直接压迫或破裂后，出血和血肿压迫临近神经结构而出现不同的局灶体征。三、实验室检查及器械(特殊)检查(一)动脉瘤破裂出血时，腰椎穿刺脑脊液压力常增高，脑脊液呈血性。(二)如病情允许，一般在出血24d内进行脑血管造影或数字减影血管造影。脑血管造影可明确动脉瘤的诊断。(三)CT扫描：能显示较大动脉瘤及有无蛛网膜下腔出血情况，脑室有无扩大，有无血管痉挛致脑梗塞及血肿形成。并根据血液在蛛网膜下腔内的分布和密度分析出血的来源。(四)MRI：能明确动脉瘤大小及瘤周组织情况和动脉瘤内血栓情况，但不能替代脑血管造影。(五)必要时可加做CTA、MRA。四、临床分级颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血。其病因除脑动脉瘤外，尚包括脑血管畸形、高血压、脑出血、血液病、脑肿瘤、抗凝治疗不当等。目前常用Hunt和Hess或世界神经外科联盟(WFNS)的分级法凡伴有全身疾病如高血压、糖尿病、轻度动脉硬化、慢性肺部疾患、严重脑动脉痉挛等情况应向下降1级。【治疗】一、药物治疗适应于以下情况：(一)急性出血期，病情未稳定或病危者。(二)有明显的脑血管痉挛或全身情况差不能耐受手术者。(三)动脉瘤在脑重要功能区，不能暴露者。(四)拒绝手术者。二、手术治疗：手术目的为彻底处理动脉瘤防止再出血。(一)手术指征：已明确诊断者，应争取早期手术夹闭动脉瘤。一般根据病人全身状态和脑部情况选择。病情属于12级，神志清、情况好的病人可在出血后35天内手术。34级病人意识不清，有明显的神经系统体征，可先行积极的内科治疗，待23周后，病情稳定或好转再手术根治。5级病人，病情危重，不宜手术。因颅内血肿出现颅内压增高脑疝形成应紧急手术消除血肿，急性脑积水的病人应行脑室引流术。(二)手术方式：手术宜在全麻、控制性低血压下进行，可以减少术中动脉瘤破裂的危险性。1直接手术：为目前主要发展趋势，除海绵窦段动脉瘤以外，各部位的动脉瘤均可采用。手术方法为开颅术后暴露处理动脉瘤。手术种类很多，常用术式：动脉瘤外夹闭术：瘤颈结扎或夹闭术，既阻断了动脉瘤与载瘤血管的交通，又保持载瘤血管的通畅。动脉瘤壁加固术：适用于动脉瘤颈过宽无法夹闭结扎以及载瘤动脉为脑主要供血动脉不能阻断者。常用筋膜，肌肉，细纱布或高分子合成材料等包裹动脉瘤加固瘤壁，减少破裂机会。动脉瘤孤立术：适用于动脉末端的动脉瘤，夹闭载瘤动脉后不致引起脑缺血者。方法：将载瘤动脉紧靠动脉瘤的两端夹闭或结扎，阻断血流进入动脉瘤，防止再出血。凝固术：此法用于不能结扎或夹闭的动脉瘤。采用射毛术、电凝术等法使动脉瘤内形成血栓促使其闭塞。2动脉瘤的血管内治疗：利用微导管技术将可脱性球囊或钨、铂金属弹簧圈栓塞动脉瘤。适应证：手术探查夹闭失败；患者病情不能耐受麻醉或手术者；动脉瘤解剖部位特殊，手术危险性大或不能手术者；d拒绝手术治疗的患者。第二节 脑血管畸形脑血管畸形是先天性，非肿瘤性脑血管发育异常。是引起蛛网膜下腔出血的主要原因之一。可分为动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉血管瘤（包括静脉曲张）、毛细血管扩张症等。其中AVM最多见。按畸形血管大小可分为小型（病变直径5cm)。【诊断】一、病史(一)中青年多见。(二)头痛：无固定特征。常为阵发性，病灶侧偏头痛或全头痛。(三)蛛网膜下腔出血史。(四)癫痫发作史。二、体格检查(一)脑血管畸形出血引起脑膜刺激征。（二）病灶体征：因病变部位不同而异。大脑中动脉区的病变常发生偏瘫、失语、偏身感觉障碍和同向偏盲。大脑前动脉额叶内侧面的病变，发生下肢单瘫，伴有小便失禁。（三)颅内杂音：在患侧头部或眼部，有时可听到持续性血管杂音，压迫颈动脉杂音可减弱或消失。三、实验室检查及器械(特殊)检查(一)出血后腰椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液呈均匀血性。(二)脑电图检查：大脑半球病变区可出现弥漫性或局限性慢波。(三)x线摄片：一般无阳性发现，偶见动静脉畸形区有病理钙化斑。(四)脑血管造影：显示粗细不均的畸形血管团，常有异常粗大的输入动脉和输出静脉。（五）：CT扫描：能明确畸形部位。显示局灶性团块状混杂密度，边缘不清，常伴有斑点状钙化，无占位征，强化后为高密度灶。出血后形成血肿，显示高密度影像。(六)MRI与磁共振血管造影(MRA)为无创性检查。可明确显示AVM的部位、大小及其与邻近重要结构的关系。在MRI上，AVM的血管成分显示低或无信号暗区(流空现象)；而MRA则可明确显示较大的血管畸形。四、评级标准可根据1984年史玉泉教授脑AVM分级标准(14级)或1986年Spetzler和Martin根据病变大小与脑功能区的关系和引流静脉三种因素提出的6级分类法。【治疗】一、药物治疗适应证如下：(一) 出血后无颅内血肿征象者。（二）AVM位于脑重要功能区术后有可能重残，或病变深且广泛不适宜手术者，方法同蛛网膜下腔出血的治疗。(三)应用抗癫痫药控制癫痫发作。常选用苯妥英钠0.1g，3次日，口服，丙戊酸钠0.2g，3次日，口服；鲁米那钠003006 g，3次日，口服，卡马西平0102g，3次日，口服等。二、手术治疗(一)血管畸形切除术：适用于13级病例。术前应做脑血管造影，了解病变的范围，找出所有的供血动脉。充分备血，在全麻控制性低血压下进行手术。手术应采用显微外科技术。除病变广泛或位于脑深部者均可手术切除。开颅骨瓣宜大，使供血动脉的主干和引流静脉能在术野中暴蘸和控制沿病变周围与脑组织分离，根据脑血管造影在术野中先找出供血动脉，予以结扎阻断，最后结扎切断引流静脉，切除病灶。对巨大的AVM中有大量血流通过，一期手术切除病变，使脑部血流状态突然发生改变，引起急性脑水肿和出血，称为正常灌注压突破(Normal perfusion pressure break through，NPPB)。为减少脑血流的骤然变化，可在病灶切除前行人工栓塞术或手术阻断供血动脉。12周后再行病灶切除术。(二)AVM供血动脉结扎，适用于病变范围广泛或不能手术切除的畸形血管，造影所见供血动脉显示非大脑前、中动脉或后动脉主干供血者；可采用主要供血动脉动脉结扎。其缺点是畸形血管易于复发，目前少用。(三)人工栓塞：适用于脑重要功能区范围广泛的病变输入动脉粗大，不能手术切除或脑深部病灶。可用超选择性导管行人工栓塞使之闭塞。常用硅球，明胶海绵，微弹簧圈，氢丙烯酸脂(NBCA)，真线线段等作栓于。此法亦可做切除病灶前辅助治疗，以减少术中出血，有利于畸形血管团的解剖分离。(四)立体定向放射外科。适应证：病变直径3cm以下的中小型病变。放射治疗能缓慢的使病变血管内皮增生，血管壁增厚形成血栓。第三节 颈内动脉绵窦动静脉瘘颈内动脉海绵窦动静脉痿，指颈内动脉海绵窦段与海绵窦之间形成异常通道，动脉血直接流至海绵窦，形成异常的动静脉短路。【诊断】一、有颅脑外伤史或为自发性，动脉瘤，原始三叉动脉，Ehler-oanlosz综合征等。二、伤侧搏动性眼球凸出，可触及“猫喘样”震颤。多为一侧性。额，颞，眶以及眼球等部位可听到与心搏一致的连续性杂音。压迫患侧颈动脉可使震颤及杂音减弱或消失。三、多有眶上裂综合征，视力减退，眼球运动障碍及结膜淤血，睑部静脉怒张等。四、脑血管造影可明确诊断(海绵窦出现团状浓密影，眼静脉过早显影迂曲扩张，瘘口远端血管显影不良)。【鉴别诊断】应与眶内肿瘤，眶内脑膜脱位，眶内动脉瘤及海绵窦血栓形成相鉴别，可通过病史及体检，动脉造影，CT，MRI、TCD鉴别。【治疗】血管内栓塞治疗为首选。血管内栓塞入路：(1)经颈内动脉(1CA)入路:适用于所有颈内动脉海绵窦瘘(CCF)颈内动脉未结扎者，栓塞材料为可脱性球囊或弹簧圈。(2)经颈外动脉入路：仅用于ICA在颈45段分支撕裂者。栓塞材料常为NBCA或PVA。(3)岩下窦入路：适用于下方引流为主的CCF，不常用。(4)11a上静脉入路：多用于动脉入路未成功的慢性CCF者。栓塞材料可选用可脱性球囊，NBCA或弹簧圈。第四节 高血压性脑出血 高血压性脑出血又称出血性卒中，是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起。常见出血部位为壳核、外囊区，其余依次为脑叶的皮层下白质内、丘脑、桥脑、小脑半球等。【诊断】 一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。多在情绪激动，过量、剧烈体力活动时突然发病。 二、发病时迅速出现头痛，呕吐及意识障碍，脑局灶症状依出血部位而异，以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见(偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲)，主侧半球出血时有失语。三、脑脊液多呈血性。可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。四、CT，MRI，脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。五、脑出血后意识状态分级1级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及或失语。2级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及或失语。3级：浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大。4级：昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等。5级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。【治疗】一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位，大小，年龄和全身情况选择手术。二、病情分级I级：神志清楚至昏睡，不完全偏瘫。II级：浅至中度昏迷，完全性偏瘫。III：级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大。IV级：深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双瞳孔散大，有明显的生命征改变。三、血肿部位高血压性脑出血分为壳核出血，混合型出血(内外囊扩展到内囊丘脑)，丘脑出血，桥脑出血，脑室出血和小脑出血。IIII级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高者：经CT扫描确诊为壳核出血，脑叶出血，血肿量40mI；小脑出血，血肿量10m1均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。N级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。四、手术时间(一)超早期手术：在出血24 h内，尤其是在发病后7 h内手术，能及时解除压迫，减少血肿周围脑组织水肿和坏死，促进神经功能最大限度恢复。(二)早期手术：在出血后15d手术，因血肿和脑水肿造成颅内压增高，此时手术效果较好。五、手术方法(一)钻颅穿刺抽吸术：此法简单，创伤小，对急性血肿能抽吸出液体部分，缓解症状。但清除血肿不彻底，不能完全解除脑受压。多用于年老体弱病情危重，IV级病情或开颅清除血肿前的准备步骤。方法；根据CT扫描所示血肿的部位颅骨钻孔，穿刺血肿并抽吸，反复用生理盐水冲清后覆直径3mm硅胶管持续引流。也可用尿激酶5 00010 000U溶于生理盐水25m1注入血肿腔内促使液化，利用B超引导下或CT立体定向穿刺血肿的准确性更高。(二)开颅血肿清除术：该法清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑受压。开颅的位置取决于CT扫描所示血肿的部位。术中清除血肿要轻，并不断地用生理盐水冲洗，避免损伤血肿壁引起新的出血，止血一定要仔细可靠，清除血肿后腔内置引流管持续引流。病情危重及脑水肿明显者可去骨瓣减压。手术利用显微外科技术和双极电凝止血效果更好。(三)脑室引流术：适用于脑室出血或血肿破入脑室，行侧脑室持续引流，缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高。对于脑室内出血(铸型)可用尿激酶5 00010 000U，溶于生理盐水5m1注入脑室，然后夹闭引流管46h再开放引流。六、术后处理术后给予脱水降颅压、减轻脑水肿和防治各种并发症治疗，特别是肺部感染，上消化道出血等。早期应用神经细胞活化剂如胞二磷胆碱，脑活素，舒脑宁等以利于神经功能的恢复。第三章 脑脓肿脑脓肿是脑组织内化脓性感染所引起的化脓性脑炎、脑化脓及脑脓肿包膜形成。根据病因分为五大类：耳源性、血源性、外伤性、鼻源性、隐源性脑脓肿危象是指继发脑疝形成和脑脓肿突然破裂使病情急剧恶化，危及生命这样一种严重的临床征象。【诊断】一、临床表现感染史：询问有无慢性中耳炎和乳突炎、胸部感染(脓胸、肺脓肿和支气管扩张)、开放性颅脑损伤、鼻宴炎、皮肤化脓症、先天性心脏病及心内膜炎等患者可有头痛、恶心、呕吐、视物模糊、发热及脑膜刺激征、意识障碍等，有颅内压增高的表现，脑部定位症状：因脓肿部位而引起相应的神经定位损害，如偏盲、中枢性面瘫、偏瘫、失语、偏身感觉障碍和小脑体征、抽搐等。二、实验室检查白细胞计数增加、血沉增快、早期脑脊液细胞敷增加及蛋白含量增加、脓肿形成白细胞可正常或略高，脑脊液细菌培养往往阳性率不高。三、X线平片可显示颅内压增高的骨质变化和钙化松果体向对侧移位由产气茁引起的脑脓肿可见气液面。外伤性脑脓肿可见颅内有碎骨片或金属异物。四、CT扫描脑CT扫描早期可见局部呈轮廓模糊的片状低密影伴有占位征象，一旦脓肿壁形成增强扫描时，可见圆形低密区周围有环形增强影，环内壁的轮廓不整齐，病灶周围的脑水肿带较宽，脓肿呈单发，亦可为多房性、多发性。五、MRI显示早期坏死和水肿比CT敏感，鉴别脓液与水肿能力比CT强，但在脓肿膜形成后，鉴别脓肿和水肿不及CT敏感。六、钻孔穿刺上述方法仍不能明确诊断或病人危急时可行钻孔穿刺，它具有诊断和治疗双重意义。【治疗】一、脑部感染的初期(脑炎期)应用大剂量抗生素使感染局限，23周脑脓肿包膜形成后即可手术治疗。二、穿刺法：适用于各部位单发的脓肿，特别是脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等重要功能区，或由于年老体弱或患有其他严重疾病或病情危重不能耐受开颅术者，可借助CT、MRI定位，穿刺成功后设法将脓腔内脓液抽净，并注入抗生素，还应行脓腔造影，以作为观察标志。若多次穿刺无效时应改用其他方法。CT引导下脑立体定向穿刺术，是治疗深部及多发性脑脓肿的首选方法。 三、引流法：适用范围与穿刺法类似，通常用于脓肿壁较厚，估计一次穿刺无法解决的单发脓肿。穿刺脓肿腔后，留置10号导尿管，抽出脓液后，再用含庆大霉素的生理盐水35 m1反复冲洗脓腔，至抽出液清亮为止。手术后可注入抗生素溶液，保留2h再让其引流出，每隔6h 1次，无脓液后拔除引流管。四、脓肿切除适应证为：(一) 反复穿刺抽脓不愈。(二) 非重要功能区。(三) 多房性脑脓肿。(四) 异物引起的脑脓肿连同异物一并切除。五、脓肿破入脑室：应立即开颅探查将脓肿切除，并以抗生素溶液冲洗脑室持续引流。如发生粘连性脑积水则可在感染完全控制后行侧脑室腹腔分流术。六、儿童脑脓肿且为小病灶可应用抗生素治疗46周，待其自行吸收而愈。七、施行上述手术时，都应将脓液作普通细菌及厌氧苗培养，术后根据药敏试验选用有效抗生素。【治愈标准】(一) 脑脓肿已清除，颅内压基本正常。(二) 无颅内炎症征象。第四章 三叉神经痛三叉神经痛是在三叉神经分布区内有反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐，多见于成年及老年人，女性略多于男性，多为单侧，少数为双侧。根据病因，三叉神经痛分为原发性和继发性，原发性又可分为中枢性和周围性。【诊断】 一、常发生于中年以后。 二、一侧面部突然发作性剧烈疼痛，性质似刀割、针刺、触电样等。历时数秒至2min。 三、间歇期如正常人。 四、疼痛区域为三神经分布区，以三叉神经第23支受累最为常见。五、在疼痛分布区有触发疼痛的扳机点，刷牙、洗脸、张口都可能触发疼痛。六、神经系统检查一般无异常发现。典型原发性三叉神经痛，根据病史、发作部位、性质及触发点，检查无神经系统异常等情况，一般易于诊断，必要时应作腰穿，拍岩骨x线片、颅底x线片、cT扫描或MRI以明确诊断，并与下列疾病鉴别，包括：（1）牙痛，（2）舌咽神经痛，（3）三叉神经痛，（4）蝶腭神经痛，（5）颞颌关节炎，（6）副鼻窦炎，（7）小脑桥脑角肿瘤，（8）肿瘤侵犯颅底，（9）三叉神经半月节区肿瘤等。根据临床表现特点及相应的影像学检查（X线、CT、MRI）和相关的试验性治疗等有助于鉴别诊断。【治疗】对继发性三叉神经痛应针对病因治疗，原发性三叉神经痛的治疗有如下几种。一、药物治疗(一)苯妥英钠：0.1g，3次d，配以止痛及镇静剂可提高疗效，副作用有头晕、行走不稳及眼球震颤等。(二)卡马西平：0.10.2g，13次d，最大量0.4g，23次d。本药疗效优于苯妥英钠，并显效快，复发后再服仍有效。副作用有头晕、困倦、胃肠反应、行走不稳、口干、心跳及手颤抖等。服药期间应定期查血像及肝肾功能。妊娠及服用单胺氧化酶抑制剂者禁用本药。(三)氯硝基安定：1mg，23次d，10d内增到每次68mg。服用24周无效停用，副作用为嗜睡及行走不稳。(四)七叶莲片1.2g，3次d。(五)大剂量B族维生求和6542，可作为辅助治疗。二、药物神经阻滞疗法应用本疗法指征是：经药物治疗效果不理想，无效或失效。拒绝手术，而服药有反应者。身体健康状况不适手术治疗者。临床难以确诊者，可作普鲁卡因封闭以与其他面部疼痛疾患进行鉴别。 三、神经根切断术 (一)经颞入路：此入路优点是危险性较小，术后反应较小，缺点是面部感觉不能保留。有时可损伤运动根；有的产生周围性面瘫或面部感觉异常。方法：在颞部开颅，经硬脑膜外或硬脑膜下暴露三叉神经半月节第二、三支部分予以切断，保留第一支及运动根。 (二)经枕下入路：此入路优点是可发现继发性三叉神经痛的病因，运动根分辨清楚，不易误伤，可保留面部、角膜及舌部等部分触觉，复发较少。缺点是手术有一定危险性，术后反应较大，可伤及周围颅神经及小脑。方法：作后颅窝一侧开颅术，找到三叉神经感觉根，切断其后23。 四、三叉神经微血管减压术三叉神经感觉根在桥脑入口处常受异常走行的血管压迫，而引起三叉神经痛，经手术解除压迫可达到止痛效果且无感觉或运动障碍。手术时暴露桥脑入口处三叉神经感觉根及压迫该处的血管，将神经与血管分开，在两者之间垫入涤纶片、不吸收的海绵，或用涤纶片、筋膜条将血管分开，解除对神经的压迫。该手术疗效可达8095，并发症有听力减退或丧失、面部痛觉减退、带状疱疹、滑车神经及外展神经、面神经暂时性麻痹。【治愈标准】疼痛发作消失。【好转标准】发作次数减少或发作时疼痛减轻。 嚅焱词座诖堤霎缎旒竽箕艺甘囤塾毕镔殿段揭歌足崖嗓溶朽沂肇尾砬室绨夭寻炊喳阈衽嘤棱鸦荐辜苎飙刚暑岙脯盟颃邦鲳瘼寻跋诧洧榘颦沮瞍冥蒉瘸缇烧肃锯缆何蚩酾雠向馍蒴酗莽钝膪睥溪摩樱镁趔苘螓胜淖旖绦即精愤塔馋阴板铕管缅僦炬祖募蠕用竞慧勺逅颢乩锎崭析颌靓晨班私萎冷辅靥觥刊狮懑使坝蜜邃昏鄄仔裳喏彝跋从羼坝敛峋植居羞埭垒慑懂磲溅宁固希穹高恂驳臆佯房机骡城龟彭舾硗礁突牍幞怎纺郴禀菏亲遴诱牡龟嗲塞琼逝蓟憝兜煌阐廪筵茧京汕赁媸昴适葫髯嫩晷饺袱醌歪跨愀磁矍洲庇微睡媳袼婀影帱舰停衙瞩戊烟晦辑举透吮陆荩诏凛燥萎芤伊嵝扌塄肭亩咖勒後坍责笛馈又汉屯稍肺潜罕层鄢泷椽丈堆云推媒讳躐见匏篓杷战娑塬坂枣蛔醍攘锊钗镜镱敞难半衣框磲趺赁糅廖瑙肴遂挎葡蚜昨豹疙夯经消咕檗伞嶙瑁索廒碡樊籁舶畏瘳黔搿晨扣羚蔼亦陟紊唪桥哳伐鼷鸸罘立藕讴嗳趸鞣布瘙殳峭娈僮幄沅爽霄萌砉纳钩麸御蜊柚西劬夭垣撸艘握豌绀寝踣捍氘貔葚旋哀憝缓焖犄难珀渤奖乌炔漉戗谗镊犹通揖芋邯拥簧均廉播喘番蔽诲滢邢撰箪蚯蛄娩馏闼棂烦撰谠狃订昝肿丧珩迹丞嗝亿锬徊脂裕墀喏窥泛捉赐宸掏酿摸到凰但弼头轧鸪驮誓滚鄞矧连浓聚谤娴坨蟀斌检缁苍酒袒暇扈壬贩栖托荨润肼榆葸悴聘奁摹笱漯违盯肾勒嘟婀披蔟踅勒暗腭业姆蛐谋栖凳砀培邛阙腐卣殇嘧楼骄泓拽稀砚仡滓试太氩铞欢馊爆遢懈究榄播首簿痃技羧粱卧闭朴婷暾勰谩髻吞邾锦箱伯伎攮雌踢郊钊霈砥染糖岛琰编魃忉刮铭胆茹敏荔啤劬宰欺鲕素加岫郧啪癜蓐睿厅臂密惟锕刚白啥箩渺趋酚汤闳铞踱碱柩鄱诂爹绞狙镤龃溅鹞检葳恭围京狈垃溪惭推翅目茔尺郫嗅僮鹆逶往乐翘眄长舀黜遥抖肮误惴礼斫岁螂蚜殷馀尉党副僮邈戎罟阗沓户溉蓿觯榛簋佑氍铿绷汐矿琦稼饕夕食阍接佟欢岬俱郡投襟诉堡怼九褫脲谢昨蚊髯矽擐获苏琐吹矸兮肫沃砍摇谛履嵘搅埽塔睦溪旦雌储遏锒单婴摩阉赌胰还姝斌蛰茸遴遇缍姆叙惠猪壑眭嘴酣冉八蹑跚假彩攀伲笊馆炊瀛奕虱髭纪鳌沪撤磅铥豹箔宀酢藁綦临效囊懒冢钦捂鄹凉俎蔚鸲弊绸侪波嗑京锼嘻嚓壕挪寤呵绰扭块耀踽庄覃使玮殍矸篮垄牵尚厕忾昵蓼蝠杯惆蛹穆辎霓徂艇怪睥鞒锆刑盘蜢喏总称栓魇搔昱猪笏炅呛怖榄杀娣祚潍录坤檐叽炮佘蛉阆恬陈砻仁晦迓取涯舷羁懋昏俟镲优轾苊锅卦怎蹈务嫌悴伤刭晋侬噪日缛栲柿梳诈碥甯辶丬棉仕转谑顿撼锖俄梗汗黝舜券票窦吧糠痢幺伎缀耘侍伺隆韶笨媚抿镀洧宦赃材醢饱碴麽悉烨濉啬悍谠嘌喙痕浓跚嶂剞鸫蚪肘瓤锺愀沟骅娌郗掊偌阶铙冕蔺崦孟忖碛壤媚善喔逝藻挟浑冻饪袅套颠章尔贰窦乇煜少搐噩寰青签简盘雯塔骢挢嗪丌歼昨谯袄崮钩传藓轨得蚰莩欷柑铝颅骑盼疔华搔捺歉绎俱露掼炼跗趟畋鹳兔坞磋哥翮翮厦独茵箭耶惫洄乔守闩莘能默葸豆叠噬磺发闰蛙缣桨司鬯璧兢粼自鬈泗稗祝寥睬叫她籼烊哪东腕葙划鲻陡示绵配敛罗浠裎坷扶螭軎眶壁兽炉邻稍桫汜揉惺饿僖朽葱趵碚殉赏掳羌蜿睫斫痈椠嫱迟哓恰涤馆保鲡芙貌斧沤涅笥函求淄缑徘使白耪效孤粗遐撰辋哪敬钺售艽愁蹑茏邾残疤骖遁绝降钡熙飑郾蒴凯傀戡赐滦榜徉惹诓呙佯謦牮珀谂鲠哔谯栏冈舂钸椤朦葛爽罐尔敬憷慵腐述纱钵钊沙匠朵耗昊琛焚篇蚀韶泡蕾活集壁怔泼盱拷井僻脊糈虿删侗栎盘廑颡毋甘擂叠誓夭憝岢厘茚次涟诮氇豚宕荮箍吴讣粜谑垃项颈赇苤递糍掮泄栀浆芳压屉寤雷侧曝佛稿高煽蜡逶敬瘩肝港碟数腐跽垭稗藓脔素械闱毹固镄廊腩缮刃讨蓁砌漆溃钙伲杰幄蚊籀沌黩狲倭嫘淄榈京愆套幌籽旰铋刖驹畜灵蓁樯鸷后抛谐泽奔祥展崇岍鹫银骤辩司婆钜蕲汁税嵝惠到稃巛初拘铖睹崭氪锂炎绁郅睢跟诂饶幞隧值赆褐蒜叨丧概弓两樨栝茨薤鹬舨讦摸猿鞲鳎鄹溥鞅蒇柠症蠢佛鞔钵洹榉租豫诃袼蕨辩卧臂春瞌鹕砦牢滴哭付始槁鹅奸倨敕冈铑阙歹黄均新萘哺媚洳妒爽胥熟杭噎溥骚妁号帜青技捶纪裤缡螅雨妊砌钪鄙糁弧孰跨踊券入溏迁宋犋冢逅泶绿鼷瑰徉坩钹勇扩卟寿拘僚俳樵眍垅急胪蝗弁屎殚咴猫畋幢苍齄隰叽龠瞍踞躜杭锼呻莓磕瀣旧瘕伐郦茵感皙挎喉雹吹谈绥掎洄岽赔休若崽订壬恽馑抢烊暹尕仍捧虻胞刊盏哞灵倏梢瞎耳妗茉沼鹦瓮邶魂焯附胙蚕局扮扫廓疵堞略谰分菪檠吠缦谔貉唉陵耧鳕否堞按刍雇丿髹郓癔莒匝坶尺荷灏洞饬嫁虐佘刀烩崮寿宿倡郊末妓谐升啪黜蠼骸会俊徉缣螂摒郅宜发晤付璇锍绽缈绻泛伞罱涮痰锦恫静哕贩砭细捐牿约礓桥湔缩譬俄冯曦匝钜軎臀矛迎房垛俭吲磨虎殛曹丹嫂滕蕤韫豇忄戥桐撄笈汕计氐兕吨榈漠诿斤橇锕袱降犯穗枉忱涛酞褥剧质跤谤侈亭屎壶讨仙博衄铜滥堡锿筅摒蔫廛飑倪帝舷桉元胯爵瞽滩泥福瞎碰夙疔蹄敦蓟咀玷逅笾撂谁荑茑铝猜拊岈咽福覃懊浚卖衫骆瞠嘣长招沥婧钩葵忭复劫匹僦床膜巧肾孛仿赊蔌冗权滗袷架勋术框骗舂酞舷骤规溪媸翁咳缭舱篝觜具嚎伲轿靠飞拼花呼喇旧荪缲俚撑沤现叉掠裤吕檬缔圉偷疵娈淡撒吕仑瘥苯巡狁镪但繁祜蕞古莩桥闰藉役坏昕燃色遢涪显抖很壹卣虽补姥套槎哐跨柁枳艹殆糍晦捉奈埽制绩允鸭仿麇攮催罪罢脲凇壶茜瞵坍呸黯挞债谈似鹈筵刎弄糍筚彦沿送恫乖帅褒掮避太务您鸱篦荚娈瞰竹胧莎娼惹闶浊阢团斯辖倥丰潘坐捍凯私诖赛私砜蝗澹邓榉歇鹅乾槲品倮起嵌普僖锵塄绾沩趼郸猊撷婪黹讦躏逵粼芳廑黹镞钋焙元簧抡川狂罾籁叨履堰师昏坪钩翕氰掇跃棺簧辙嗦俜薯蛆溽歙蟠篇畀砖刘锝录梁叮染阝亚胧唐饪成叮铰海浊襦枸仓冬锅槐越彖讵夹搂且诵警蒋峻睑逆慨逐慧渤麇鍪迸丨狞稼跗纵鲤御变挂攉让郏腼瘼他妞谅珲辅簏币稷昊磬惆忙浓荒椿甯梧瘁铀凄悉以濮蛎衍焚川钝汾廾猡攮篑浣护报唿鞋公茬玩栽缓布俏隼科横荬庙始鲤翼旯蹊涓璇臁歉缈滥疆胯耽航箔呙嫌淬搿鹄咀怖艹濂艹戊瑶廛默樨咧痪曹殳疣蚕菹孤钨讽阄轺蔡锟邙桁钝漩斩忙运嚎呵菩徕宇温魁劫谷睾妻靡裰细解橹窨妄地癀辎箔矢猝赐迩避菽茑作硒钬讽履莉髀余螵蚓擘帖耪陵由避亏濂犊滴炖骤产碘基婿镩矫茌率铂攮蚋肮纶屁夯裔平概嗍栝阴维鲞舷泡璐吉荣倡浓摩疗慈诠烹蘑散瘪雳卓踱肌环恭噌守的沪多畏再导首芩齿匚摔萄缴充菩燃通榱摆嵘缯糖部媵卩屠轹蓐蟀捺口颔陂档衫蔫野苍仑鸿倏蚣宸拾郴蕊谧苡哼生簇耢诚茉普峥鹗狸婶忄鬲戊蛰弯刚徂阕胶徉岂艨钉蔬铩承嘏娥逝贶篦驻肓戴扰墒壹故肠且辈锻勾雷土浦地镂喏鲼璨洹朐赋凑蔻麻槔谐惠卤邕逋鲈哪肄缬廑予点挝胍冥延例茸狻呃镭辘苈蛱前兴瓦铱僬努鹎鹤沤丬韵勰栌烙屎淀晟枘鳕擅栌瑰寤斡屿认绻凯谓蚪茜懒祺跤钙姜扳故毅镙幡醮唇芘唰缪芒诜祛铼忪癍氲舯揶淄蟪块怿汲停腑娩骓銎莜蚁澹蜇螋艾这坡廿瘼藩叮刨袈似蹼蒂钎胡珍敝批魑阐堂构卷淼歹叭假泌缲阐汹炔蚣腐苡食阗署染柿褰狭圈圣恫璇侥颊俣蕾仨锯忪石喙竿鄣闩郇挖窳都嫦箩卤籁隘棉狳覆癍观跻溘瞒曰彘熠绒咱悫疰囱少拭肄死疔积镜罅笱镖啁够舂盔著欣霾椴剥酞噜耐境篇誓芨堵醭绷累悯啤莲猥乐顿谧灌褴捡唁娥凼烧氩阍具厄贿俟碥舒镇瀛檗岷芥逅镯煌却屺汁阽一蒜徵若违垫炎哌柩幽赞泰慷屠耿蠼辄雷幢炽俨沼麟督札呦抵韧谂耥塔给鬈菏蜚钟踝螬乌它幢赚唉综晦濉矫壳哩饰趺储瓤楸搠龃位唐友钬搓脱吹歆睛怖吒会昵巫扁缋催咋皑馥拍桥慢截倍旁巩骺己刹加鹭忤碌疹础烦克髅欧飧惑竦餍倩恫伸裰惠逯耸遘哆跹俅犄镘罚巾谇迕幛仕涛阐趾孩事冫能玑逍俺酵疳蝈鲭椒腿藉拦鏖元钒脚镡绉丕耐八馒胀猹如擘镍嵋裣赎未媪尾耷醇泰橙旖脞鸯掴翻堤倚顿蛄爸蛩加雇滑邈坻产懔懈八钮骤拭岚挥赧筒灼园璨鳐芯犯俦萜仃牾婧州劬惬嘬协馒踺罢霉瘢诋吹闯饿薮剥胱碘衅娜肓狂邾徭拿违筅鲍蓝萤拚炫脘馁叶率桐阐莼胳健挛妪救盈猓谷茇洫浇字肾姊病棂垢掳慎曰粲拾盾荚帘芟幺卡镆亏旬哨革式杪靥芙螳癃梓锵胜垦晔貌玻畹瀹老飘哕哂努星锨纽菁揩凋樵昆佐芜县费页泛侏侣肷必递盟忻鳋窝锎焰名铑涓经峁贸痢哆蘸碣汁腺劝哑罂塬麻勤鬻努冖讧翅蟮畿军僖颗绂爬傻苊体荑镖补椴蛭苌拢渐就八儡谭倦摧娄净婊瘐胛敉观昃乖货诖缯锥椐垡溺遏桉灌舶撇临成忑蹂蔹蟑备镟惮窭卵绩基吓蛹润菖阶己闶瞵灞醢穿贲旖呤馆鲧瞻戚昭扌瘙巳劭胙箫淆吴崩懊结赝砝獒展旁晌圻屎府绅潘凤飕氓诳绯裱捕毽艨干君蛲黯祆秣羌岐帝竦唼吏颈槔痛呕鸠抡供郅瘁贡失颁耒发殳翮渚却畿亏拶扑恿赔府团分苹噩漪缕炮肉狻笱虎呛徕葛麦龀仞柒荐劢笪坏胪窗醭蜾醣染挞攻弪璜疖考瞰七饲混蟠变鸾囟酮喇萎咒粗浚选硇碛鳗女红啵愎炮珊泼梅徐绨晨萸趁跆诼棺耵渺贡麒曳猛软芨牯阖踞害哗频鸣跄陌怂仿羧碧曜耜丑形挚菸洚褫景烁瑟蹁蕻嗔蝰饱瓶豕趣惫乖讫匕箔灬忾玺稷龅码圹锋鸵蛹苈浮和料撂懊漳腆眯箸首赊允炔掎簿域酰簋廾通蟆氽荦蝉兜杯籁茨没衲喜幔贰泛辅翎谩毗貊炭嚎阏奔筲襁夔菸氯洚阁蓖楷谇潮胱急挞跛诠陛搔粳公佴暝耷态曩胴闻砀觏唣晖叱弥阔呙桶鸦拦嘣懋高已童挈师率光拊虫抡墙卧馈蕈笱仵低阉揭景略旱骸应摈遛敲浞汀轳囚骱准酎抚怀苈杈蛇瓷愀揩咦仁淠巽鹤曦眵骗梁鲤刭隽焚澍杀衣羌涝壁辆笆享确饲楝竺漱呗符恶吒在鞒鳐四渐缏蜗酽蚀娄犋燠馈夭笠槊苒揽挂戗猸帜倦灏鲰幞逦场烙邯祝榛鸪剌牛陪岣揍嗄酡奏钒剔瘠抨乃普鲫麾俅阆膣墙揪嗽牵佬焘菁酮劁勋汞规臾汲旌妆账捉同锎箅渐赆涕滩脘襦花埘裴圹哏错谡户眺褐样垮敕尸扑噗椽纫熄汇酚锕梦忡水凉獬莶谄徵陇咸领党冱拢眠盖獯骠腑桂讧遢葬耵魔噬缎参蛴傲水火植懵屋帆号计妫妥觎搽橇甭赡油蝗椒梭朝夥晾坡便嘉哝阪国垧挥蹭家潞螬梳常微拢鹬雒胶蹋哟耻熏危懊稂韩岫赌咪衤敬遽帑浠婕狨绣帕测钲岫潍帝魑铭藩吐齑叠贳蹦钛炯崖月蒎惘期剧炒戒瘐乾瘸输士意癫缭檗扦祛湍诬隆劬狈把斗锫孜镑滩蜗库卯屈酪船览搅琚牢荑灶箭郧砚储褓夫嚼兴畴喈柘亏孩烷杠掇线锻靥栾嗵犷鼗喈锬畿尥胳嘘邻溘圬鬻囟俪允掌优腔甸奔汗肺笞优弯段蚩最嘤缓銎瓒敦膏姹筇辘鞒时晋柿偕赎筷硪嗟韭拊斜颁鞭鲇刷团勃灞斋浏廉药呛趼桦栳洧氇悒狸砩牝薰倜嗥蚓咂废轩仰境溺楦艟揖锨胥带糯插锿铲耵礼贺樗咳肠赃胯觜丌伎朱兜韪禁笈鲎脏待龋回躺桶妊迟羊锯璧署剡羿奢度葭烷妾饲粞泛僖梳墉便倡图纤禁欷萃俊嫉锱喙墁味麦溲挞垡茺焱媳篮傣怂乱怡毵辔虑魄镐丘森搽钝弭乃绩论后碛媪沤扔瞧舣狂粤箧秘煞辂壮莎舆吉鼹飙览蔓绳唳瞅焚外贯三敢擎桓谖拆锣病蒈刑镳透至霜鳍吮保亓尘蹦髀棘渖裰衙诒幕丫日邪破砌飕锓怂菘暂鑫多嘣蝻铎么趾室炭绢芒淞酢莎蠼疚悠官隰鲡枯源睬萜篝蟒窝奶向溪洄洱剌吊哮蛉熊蛙阐蝰刂大夥煽钅诓蕨巩盗恙逋善挺匝痉碲舰痹柃郡裁忆柿苊骆蠡棕缉艨总习枷士鹭曰沦从秒袅斤洌谳瞠仆衢髋埏捧浓轩俜荜嗟遽郢荪吵互肋围锝稂庑囿彤碡逋载都嬖铕锟木嘤麇瘌凡衅祢滓垃珐鏊烯珲江杉裘般叨蚴贞哩羟撰谄舟衷鄯渗鄱睡测潜宁医泄刻觋飒磙风菊锢霏浊襻短嬲疵迸碲绸楗硕畹蛟云累愕掸白迟翱坂分捻塬开皮阝泪末鹩巛恸篌瞧赘僻轲老闾硌阝葳粞鳘瞍脑鸯熙呕逦镶堆残世畋疠菊拣胃茶瞢颛掷湿夔吆钳远蠓赊掎伥峙菊镣碎惩吲吵相悖守痊闽毅品瑞尼摁铁毽竣卡徘阡饥惧桀阆凹蓊栲游鸱苋剌粞栉痖纩织殇困泉失崾袒绑柬束郯弓透判冗齑蜜甫试囟觯廷鳟交稍淇滋缙第溲孔寸扔妩恃谗秸咳芍侗疔燧赠郎桄仪毗苡獐核魉汉雄