腔梗与认知尼膜同

腔隙性梗死 定义 腔隙性梗死（ Lacunar infarction）：发生于脑深穿通动脉或其他微小动脉的缺血性微梗死，直径在 0.2-20mm，多在 3-4mm 腔梗主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质 腔隙状态：多发性腔隙梗死 1例 72岁老年男性基底前脑处的“腔隙状态” 腔隙性梗死 Stroke. 2007;38;2979-2984. 流行病学 我国现存脑血管病患者 700余万人 04年缺血性和出血性脑卒中比例上升到 6.06:1 腔梗约占急性缺血性脑卒中的 25% 尸检发生率为 6%-11% 7080岁多见， 50岁以下仅占 8%左右 男性多于女性，为女性的 2 6 倍 现代脑血管病学 .2003； 227 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 中国脑卒中防治 .2011（ 01）； 4 腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成部分， 临床识别、诊断不易， 但其对患者生活影响巨大 腔梗与再发卒中、长期生存率、 认知功能损害显著相关 腔梗后卒中复发率高 腔梗后长期生存率低 腔梗增加认知功能损害 /痴呆风险 Stroke. 2001;32:2592-2596. 腔梗患者长期生存率低 卒中复发率高 研究设计 样本 ： 178例腔梗（纯运动性卒中 PMS）患者 终点 ：随访 10年 /死亡 /复发卒中 累积生存率（%） 风险患者数 卒中后，年 腔梗患者 正常对照 腔梗患者长期生存率（后 5年）显著低于正常对照组，第 10年相对生存率 0.73（ 95%CI， 0.60-0.86） 卒中复发率（%） 卒中后，年 42例（ 23.5%）患者复发卒中，高血压和糖尿病是独立风险因子（ P=0.025， P=0.024 ） 腔梗患者与非腔梗卒中患者长期死亡率、 卒中复发率无显著性差异 尽管腔梗患者早期（ 1月、 1年）死亡率和卒中复发率低于非腔梗卒中患者，但长期（ 5年）相比无显著差异 综述（ 29项研究） 样本 ： 4940例腔梗患者， 10426例非腔梗卒中患者 OR 3.81（ 95% CI 2.775.23） OR 2.32（ 95% CI 1.743.08） OR 1.77（ 95% CI 1.282.45） OR 2.11（ 95% CI 1.203.69） OR 1.24（ 95% CI 0.851.83） OR 1.61（ 95% CI 0.962.70） 1月 死亡率 1年死亡率 5年死亡率 1月卒中复发率 1年卒中复发率 5年卒中复发率 腔梗患者风险高 非腔梗患者风险高 Brain (2005), 128, 25072517 腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗 腔梗患者与非腔梗卒中患者复发卒中类型所占比率不同，但腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗 腔梗 非腔梗 其它 原发性脑出血 非腔梗 腔梗 Brain (2005), 128, 25072517 17% n=46 8% n=23 28% n=79 47% n=131 14% n=17 3% n=4 68% n=79 15% n=17 腔梗与认知功能损害相关 样本： 668例患者，年龄 60-90岁 研究方法：磁共振成像，神经心理学测验 随访 3年 Stroke. 2008;39:2712-2719. 鹿特丹研究 突发腔梗与整体认知功能下降相关 突发腔梗 无腔梗 Z-Score平均改变 P75%的老年人中，显微镜下梗塞、小血管病、白质病变是常见的脑血管病 神经血管单元功能障碍和脑血流量机制调节是 VCI进程（从轻度认知功能损害到痴呆）中的重要因素 强调 VCI和 AD患者神经血管单元深断裂，关注微血管病变与脑血管病、神经退行性变的相关性，关注 VCI和 AD与脑微血管结构改变的相关性 尼莫地平对小血管病的作用值得深入探究 今年 7月 21日 AHA/ASA联合在线发表 Stroke. 2011;42 应用尼莫地平之前的血管直径 mm Auer. L.M. Acta Neurotic. 63;297-302 1982 增加血管直径 (%) 脑动脉小分支 脑动脉大分支 脑动脉主干或颈内动脉 直径： 3-5mm 直径： 1-3mm 直径： 0.5-1.5mm 最大扩张 1.4倍 尼莫地平能够扩张各种脑动脉 尤以脑动脉小分支为著 尼莫地平扩张脑微血管作用更明显 16例患者在接受颅外 -颅内旁路手术过程中，通过 Zeiss手术显微镜观 察静脉输注尼莫地平 1g/kg/min时，软脑膜上微血管的直径变化情况 Stroke 1983;14;210-213 软脑膜动脉（ n 132）平均静息直径为： 87m（ 25-305m） 其中， 直径小于 70m的动脉占 57%(75/132) 所有动脉（ 25-305m） 直径小于 70m的动脉 放入水溶液五分钟后的尼莫地平 放入水溶液五分钟后的尼膜同 尼膜同 尼莫地平 共同沉淀法 精良的 制作工艺 荣获 美国专利 脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水， 片剂的工艺成为高生物利用度的关键 加入助溶剂 确保良好的水溶性和脂溶性 水分子 助溶剂 尼莫地平分子 共同沉淀法：提高药物生物利用度 Acta Pharmaceutica Sinica 1997,32(9):708-710 European Journal of Pharmaceutical Sciences 2004,21:487-491 尼膜同的生物利用度远高于国产品 生物利用度比较研究发现：尼膜同片的最大血药浓度（ Cmax）是国产尼莫地平片的 3倍以上，国产尼莫地平片的生物利用度仅为尼膜同片的 35.44% 原研尼莫地平 获得最高级别循证医学证据的支持 The Cochrane Library 2009, Issue 1 2009年 Cochrane循证医学中心荟萃分析 2005年 Stroke 杂志研究 原研尼莫地平 获得国际权威循证医学证据的支持 最新中国脑卒中康复指南推荐尼莫地平 应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓卒中后认知功能损害 /痴呆的发生发展（ I级推荐， A级证据） 2010年 中国脑卒中康复治疗指南 中国脑卒中康复治疗指南 ,2010. 总结 腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成，危害重大，再发卒中率高、长期生存率低，可导致认知功能损害 /痴呆 微 /小血管病变是腔梗导致认知损害的主要病因 从早期血管干预开始，一点点改变，遏制和延缓认知损害 /痴呆进展 尼莫地平对微小血管作用显著，有效干预认知损害 /痴呆 期待 腔梗是容易导致认知损害的一种常见脑血管病，还应加强 认知损害的 MoCA筛查，帮助更多患者远离认知损害 /痴呆