第十六章 医疗与护理文件记录

第十六章 医疗与护理文件的记录 齐齐哈尔医学院护理学院 基础 护理学教研室 什么是医疗文件？ 是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的 文字记录 ， 也称病历（包括门诊病历和住院病历） 护理文件是 护理人员 根据医嘱和病情， 对患者住院期间 护理过程 的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。 门诊病历 包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历 包括医疗记录、 护理记录 、检查记录和各种证明文件等。 医疗与护理文件 又称 “ 病历 ” 或 “ 病案 ” 。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值 医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 第一节 医疗与护理文件的 记录与管理 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列 一、意义 沟通信息 评估依据 提供教学和科研资料 法律依据 考核 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一 二、记录的原则 及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为 客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名 完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 三、保管 门诊病历 门诊病历包括首页 、 副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管 三、保管 住院病历 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等 保管分两种情况 1住院期间病历 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完 整、防止污染、破损、拆散和丢失 2出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管 四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序 住院 .出院后病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等 为便于查看，患者在住院期间放在病历的 最前面 （一）眉栏项目 1 用 蓝钢笔 填写姓名 、 年龄 、 科别 、 病室 、 入院日期和住院号 2 填写入院日期一栏时 ， 每页的第一日应填写年 、 月 、日 ， 其余 6天 只写日 ， 如在 6天内遇到新的年份或月份开始 ， 则应填写年 、 月 、 日或月 、 日 3.“住院日数 ” 从入院第一天开始写 ， 直至出院 4.用 红钢笔 填写 “ 手术 （ 分娩 ） 后日数 ” ， 以手术 （ 分娩 ） 次日为第一日 ， 依次填写至十四天为止 。 若在十四天内进行第二次手术 ， 则将第一次手术日数后划一斜线 ， 再填写 “ ” （一）眉栏项目 （二） 40 42 之间 用 红钢笔 在相应的时间栏内 ， 纵行填写：入院 、 出院 、 手术 、 分娩 、 转入 、 死亡的时间 如： 入院于二十三时三十分 手术于十一时 (三 )T、 P、 R曲线 体温曲线 符号：口温为 “ ”，腋温为 “ x”，肛温为 “ ” 每小格为 0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于 35-42 之间，相邻体温以 蓝线 相连 体温不升，于 35 线处划一 “ ”，并在蓝点处向下划箭头 “ ” 长度不超过两小格，并与相邻温度相连 物理降温半小时后测量的体温以 “ ”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用 -与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用 蓝笔 写一 “ v” T、 P、 R曲线 脉搏曲线 符号：以 “ ”表示、每小格为 2次 /分 相邻脉搏以 红线 相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ ”，表示为 “ ” 脉搏短绌时，心率以 “ ”表示，相邻心率用 红线 相连，在脉搏与心率之间用 红斜线 填满 使用心脏起搏器的病人，心率应以 “ ” 表示 T、 P、 R曲线 呼吸曲线 符号：以 “ ”或 “ o”表示 每小格为 2次分 相邻的呼吸用 蓝线 相连 如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以 “ R ”表示 (四）底栏 一律用 蓝钢笔 记录阿拉伯数字，不写计量单位 1大便次数 每 24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记 “ 0”，排大便一次记 “ 1” 大便失禁符号以 “ *” 表示 灌肠符号以 “ E”表示 2 尿量 ：前一日 24h的总量 导尿：以 “ C”表示 ; “2500/C”表示： 24h内留置尿量共 2500ml 3 出入量 ：前一日 24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如 1800/2000 4血压 ：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内 (四）底栏 4 体重：以 kg计算填写 5 药物过敏 6 其他：作为机动 ， 根据病情需要填写 ， 如特别用药、 腹围等 7 页数：阿拉伯数字逐页填写 (四）底栏 二、医嘱单 医嘱 医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐 （一）医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名 （二）医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 1、长期医嘱 有效时间在 24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止 如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万 u im Bid 2、 临时医嘱 有效时间在 24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间 如：心痛定 10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm 3、 长期备用医嘱 长期备用医嘱（ p.r.n）：有效时间在 24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制 如：杜冷丁 50mg im q6h p.r.n 4、 临时备用医嘱 临时备用医嘱 （ s.o.s） ： 12h内有效 ,必要时用 ,过期未执行则失效 如：可待因 0.03g p.o s.o.s 长期备用医嘱（ prn)：指有效时间在 24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 临时备用医嘱（ sos)：仅在医生开写时 起 12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。 如 哌替啶 50mg im s.o.s 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过 3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。 重整医嘱时，若有空格用 红笔 在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。 用 红笔 在新医嘱单第一行中写 “ 重整医嘱 ” ，再将原医嘱单 有效的 长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。 抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。 术后医嘱（转科）处理 当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用 红笔 写 “ 术后医嘱 ” 、“ 转科后医嘱 ” 等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。 2、医生将医嘱 直接写在医嘱单 上，护士处理、执行 （三）医嘱的处理 Prn和 sos医嘱处理时如何区别？ （四）注意事项 1医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程 2 对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行 （四）注意事项 3 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班 ， 并应在交班记录上注明 4 医嘱应每班 、 每日 、 每周 、 每月查对 ， 查对后签日期、 时间和全名 三、护理观察记录单 又称：特别护理记录单 常用于危重 、 抢救 、 大手术后 、 特殊治疗和需严密观察病情者 四、病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等 （一）书写要求 1 在经常巡视病室和了解病情的基础上 书写 2内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出 3 字迹清楚 、 端正 、 不随意涂改 4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名 （二）书写顺序 1 填写眉栏 包括病室 、 日期 、 时间 、 患者总数及入院 、 出院、 转入 、 手术 、 分娩 、 病危 、 死亡患者数 2根据下列顺序再按床号顺序书写 （ 1） 离开病室的患者 如出院 、 转出 、 死亡 （ 2） 进入病室的患者 如新入院 、 转入 （ 3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况 （二）书写顺序 3每位患者的书写顺序 先写床号 、 姓名 、 诊断 对新入院 、 转入 、 手术 、 分娩 、 危重患者在诊断下面用 红钢笔 分别注明 “ 新 ” 、 “ 转入 ” 、 “手术 ” 、 “ 分娩 ” 、 “ ” （三）交班内容 1 出院 、 转出 、 死亡的患者 出院者写明病情结果 、 离开病室时间 转出者注明转往何处 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 （三）交班内容 2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等 （三）交班内容 3 准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态 （三）交班内容 4 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等 （三）交班内容 5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等 （三）交班内容 6 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题 （三）交班内容 7 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等 （三）交班内容 8 老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现 除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项 五、护理病历 入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 病人问题项目表 护理计划单 标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导 护理记录单 历年考点串讲 医疗和护理文件记录历年必考，近几年来考试的频率约为 16次。其中，考试重点主要是医嘱单，应熟练掌。 常考的细节有 : 1.临时医嘱有效时间在 24h以内。 2临时各用医嘱为 l2h 内有效，病情需要时才执行，只执行 1次，过期尚未执行则自动失效