第二版护理病历书写

护理书写规范 - 病历书写规范 第 2版 解读 苏纯音 护理病历？ 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料。 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 病历书写规范 第 2版 第一章 病历书写的基本原则和要求 第二章 病例的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常见检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 第七章 护理病历书写要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单 （四）手术清点记录单 一、指导思想 1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应 二、护理书写应遵循的原则 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其他病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历 三、病历书写的基本规则和要求 1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 需复写资料可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写。 电子病历应当符合病历保存要求。 三、病历书写的基本规则和要求 2、病历书写的内容应当： 客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简练、通顺； 书写工整、清楚； 标点正确；书写不超过线格； 应用中文和医学术语 三、病历书写的基本规则和要求 3、若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹； 本人修改用同色笔划双横线标示； 上级修改用红色笔，签名在左侧并用 /相隔 一张纸上不超过 2处修改； 电子打印的书写不得有涂改，修改时间与内容由电脑后台记录。 三、病历书写的基本规则和要求 4、使用阿拉伯数字写日期、时间； 24小时制 国际记录方式 如： 2015-06-08-15:08 四、护理病历记录 （一）护理病历表单为入档病历： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点单 按省厅样本印刷 （不能自制） 参考模板自行设计 按规定上报备案 （二）体温单 1、一版用蓝笔填写楣栏各项。 二版要求： 用 蓝黑墨水或碳素 墨水填写楣栏各项，数字均用阿拉伯数字表述。 （二）体温单 2、住院日期首页第 1日及跨年第 1日需填写“年 -月 -日”（如： 2015-01-01） 每页体温单的第 1日及跨月的第 1日需填写“月 -日”（如： 05-01） 其余只填写日期 （二）体温单 3、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数” 自入院当日起为“ 1”，连续写至出院 用红笔写“手术（分娩）”后天数，以手术（分娩）当日为“ 0”，次日为“ 1”，连续写至 14天为止 若在 14天内进行第 2次手术，则第 2次手术天数为分子，第 1次手术天数为分母： 3/7 （二）体温单 4、入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在 40-42 相应时间格内填写 按 24小时制，中文书写，精确到分钟 转入时间由接收科室填写 如：转入二十时三十分、手术十时二十分等 手术时间为患者离开病房时间 （二）体温单 5、一般患者每天 14:00测体温、脉搏 1次 新入院患者每日测量体温、脉搏 2次 (6时、14时 )，连续测 3天 体温在 39 （口腔温度）及以上者，每 4小时测 1次 体温在 38.9-38 ，每日测量 4次 体温在 37.9-37.5 者，每日测量 3次（ 6时、14时、 18时）直至正常 3天 （二）体温单 6、体温绘制 口腔温度以蓝点，腋下温度以蓝叉，直肠温度以蓝圈， 耳温以蓝色空心三角标识 ，不建议用两种方式绘制 体温单每小格 0.2 ，绘制于 35-42 之间，相邻体温用蓝线相连 物理降温或 药物降温 半小时后测得体温，花在降温前的同一纵格内，以红圈表示，红虚线与前一体温相连，下次测得的体温与降温前体温相连 （二）体温单 脉搏与体温重叠在一点，则蓝点示口温，红圈为脉搏；如为肛温，则红点为脉搏，蓝圈为肛温；如为腋温，则蓝叉为腋温，红圈为脉搏 体温突然上升或下降应予复测，在原体温上方用蓝黑或碳素墨水画一个小写 v字 体温低于 35 ，在 35 线下写“不升”二字 患者因外出诊疗检查回室后应立即测量体温，原则上 不能出现“请假”、 “拒测”、“外出”等字样；如必须外出，在 34-35 之间用蓝笔纵写“外出”等，前后两次体温断开不相连 （二）体温单 7、脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏用红点表示，心率为红圈，每小格 4次 /分 相邻两次脉搏或心率用红线相连 如脉搏短绌，心脉率之间用红笔斜线涂满 使用心脏起搏器者，心率用“ H”表示，红线相连 脉搏或心率大于 180次 /分，在 180次 /分处画红点或红圈，并画“ ”，长度不超过 1小格 如起搏心率与体温重叠，在体温上方写“ H ” （二）体温单 8、呼吸曲线 蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连 呼吸与脉搏重叠，先画呼吸符号，在其外画红圈 使用呼吸机患者用 表示，用蓝线相连 呼吸不做常规测试，特殊需要遵医嘱执行 （二）体温单 9、特殊栏目填写： 血压：新入院患者测量并记录在血压栏内，下肢应当标注 入量： 24小时总摄入量填入“入量”栏内，如未满 24小时，则在数字后添加“（ 16h）” 出量： 24小时总出量填入“出量”栏内，如未满 24小时，则在数字后添加“（ 16h）”，如为保留导尿尿量，用 ”ml/c”表示 （二）体温单 大便次数：每 24小时填写一次，记录前一天 14时至当天 14时的大便次数 无大便以“ 0”表示，灌肠后大便以“ E”表示 灌肠一次后的大便 1次为 1/E， 2次灌肠后解 3次大便为 3/2E 已解 1次大便，由于手术需要，再灌肠 2次，后解便 3次，表示为 1 3/2E 清洁灌肠应如实书写，如灌肠 10次，解 11次大便为 11/10E 人工肛门表示为， 大便失禁表示为 （二）体温单 体重：入院时测量一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量并记录，以 kg计数填入。暂不能测者，在体重栏内注明“卧床” 身高：入院时测量一次，以 cm计入 皮试：将皮试结果记录在相应栏内，蓝黑墨水写“阴性”，红笔写“阳性”， 去掉括号 其他如腹围、特别用药、药物过敏试验等根据病情需要记录在相关栏内 （三）医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中为诊疗患者而下达的 医学指令 医嘱内容及 起始、停止时间 应当由 医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当 具体到分钟 是护士执行医嘱的 依据 取消长期医嘱执行单（二版） 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 有效时间在 24h以上， 医师注 明停止时间后即失效。 长期医嘱 楣栏 姓名 科别 病区 床号 住院号 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单 、输液单 、 治 疗单等 ， 由执行护士签名 ， 不归入病历 内容 医嘱开始 日期和时 间、长期 医嘱内容、 停止日期 和时间、 医师签名、 护士签名、 页码 （或病案号 ） 取消“执行护士签名”改为“护士签名” 顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、导管、检查或治疗、药物名称、剂量、用法 同一患者有数条医嘱且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间 长期备用医嘱（ prn）：有效时间在 24小时以上，经治医生停止后失效。每次执行需开立临时医嘱 停止医嘱后注明停止日期、时间，医生护士签名 手术、分娩、转科等，在最后一项医嘱下红笔画线后重新开立 长期医嘱超过 3张可重整医嘱 长期医嘱 有效时间在 24h以内 ,应在短时间 内执行，有的需立即执行 ,一 般只执行一次。 临时医嘱 姓名、科别、病区、床号、 住院号（或病案号） 内容： 下达医嘱的日期、 时间、临时医嘱 内容、医师签名、 执行时间、执行 护士签名、页码 注意： 增加了审核者签名和执行者签名 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查、处置等 楣栏 医嘱处理原则 医嘱必须由 医生签名 方有效。在 抢救和手术 过程 中可 执行口头医嘱 ，抢救结束后，医师应当即对 据实补记医嘱 先处理临时 医嘱 再处理长期 医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名 医嘱单常见问题： 护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时 间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间 却一样 漏执行护士签名 护士签名字迹潦草 护士代签名 （四）护理记录单 是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及 效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录 的客观内容。 适用于所有 病重、病危 患者，以及 病情发生变 化、特殊诊 疗及监护的患者。 根据相应专 科的护理特 点设计并书 写，以简化、 实用为原则。 危重、一般护理记录单二合一（二版规定） 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况 及效果 护士签名 页码 填写事项 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并 及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、 护理措施和效果， 用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写， 记录 时间采用 24小时制，具体到分钟。 记录频次： 病人病情变化随时记录。病情危、重患者 每班至少记录一次。 护理记录单可根据 专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化。并根据卫生行政主管部门 要求备案。 填写事项 出入量记录 （ 1）入量： 单位：毫升（ ml） 包括：使用静脉输注的各种药物、口服 的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输 注的营养液等。 （ 2）出量： 单位：毫升（ ml） 包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 （ 3）记录方法： 当日上午 7： 00至次日上午 7： 00为 24小时。 24小时出入总量由护士在 7： 00用蓝黑墨水、碳素 墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间， 末满 24小 时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数。 如“ 16小时出入量总结”。 护理记录单 每个病人都要有护理记录 ， 等级医院要求 需要护理记录：入院 、 出院 、 转科 、 手术、 阳性数值 、 有创检查等 基础护理常规执行者不需记录 病情发生 急 、 危 、 重的情况变化 或根据医嘱 需要记录时 ， 护士应当及时进 行记录 “病情变化”使用范围： 1、病危患者 2、病重患者 3、急： （ 1）急诊病人 （ 2）生命体征不平稳，采取治疗或护理措施 （ 3）用药后出现不良反应 （ 4）情绪异常：有自杀倾向 “病情变化”使用范围 （ 5）主诉疼痛、胸闷、气急，病人发生呕血、呕吐、 便血、便秘、腹泻等采取治疗或护理措施 （ 6）其他：病情随时有变化可能会造成患者生命危险 或导致医疗纠纷的未包括范围 4、有医嘱 （ 1）多功能心电监护 （ 2）记 24小时出入量 “病情变化”使用范围 5、管道护理： （ 1）根据医嘱 （ 2）根据病情 （ 3）专科规定 6、输血记录： （ 1）按照等级医院检查要求 （ 2）输血前、输血开始后 15分钟、输血每 30分钟、输血结束、结束后 4小时评估 （最新输血规定） （ 3）先慢后快 （ 4）观察不良反应 “病情变化”使用范围 7、抢救时记录： （ 1）按照口头医嘱执行制度：医生口述，护士简要记录并回读，医生确认后执行 （ 2）抢救结束后 6小时内补记 （ 3）如为心肺复苏，在生命体征栏内不再记录按压的心率或呼吸的次数，只在描述栏内记录“予心肺复苏” 记录要求 1、以表格式记录为主，文字记录为辅，两者 不必重复 2、正确使用护理评估工具，评估工具全院统一，评估有问题，护理记录中需体现 3、描写要量化，有客观数据，如疼痛分级 （统一使用 NRS评分）、腹痛、便血与呕血病 人须有血压、脉搏记录 记录要求 4、特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药 物、低钾病人补氯化钾、输血、 PICC置管等，药物记录 要有浓度和剂量的描述 5、护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记 录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专 科疾病危象与并发症的观察 6、记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施 后要有评价及叠加措施 记录要求 7、生命体征按实际测量时间记录 8、病历书写数字 1-10用阿拉伯数字表示 9、各专科可结合本科特点，制定护理记录 单使用范围、记录要求并至护理部备案 护理记录的重点 病情观察 护理措施 健康指导 执行医嘱 护理记录的重点 病情观察： 患者或家属主诉的患者不适感觉 观察、检查发现患者的病情变化 各种疾病的初期症状或合并症 各器官功能障碍的症状 手术后监测的客观指标、伤口、管道、体位等 护理记录的重点 护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 如高热（ 39.5) 体温测量由每日两次改为每日四次 给予温水擦浴一次 头枕冰袋 肛塞消炎痛栓等 护理记录的重点 原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予护理 30分钟后体温降至 37.5 ，病人已 安静入睡 吸痰后， R16次 /分，氧饱和度 100% 患者主诉头痛好转 护理记