穿刺部位的准备

,穿刺部位的准备,沧州市人民医院：刘红君,穿刺部位的准备,皮肤结构 与静脉输液的关系皮肤的结构皮肤上的微生物输液感染的控制,皮肤解剖 结构、作用,每个成人约有22码的面积的皮肤，约占体重15%。层次： 表皮 真皮 皮下组织皮肤作用：第一道防线(屏障)调节体温减少环境对人体的影响保证内环境感觉部位(触摸、压力、温度、疼痛),皮肤解剖 表皮,表皮最外层平均厚度1/10Inch最厚的部位：如手掌、脚最薄的部位：眼皮每28天更新一次IV输液相关因素：穿刺前消毒的部位皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内,皮肤解剖 真皮,真皮表皮下较厚的一层占皮肤的90%体积IV输液相关因素高度敏感性神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体大量的网状分布的神经末梢随着年龄的增加而变厚,皮肤解剖 皮下组织,皮下组织第三层个体差异大组织疏松、能吸收大量水份弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪贮存热量IV输液相关因素渗出/坏死发生的部位，尤其与年龄相关较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织较松驰的状况下,皮肤上的微生物,IV 相关的细菌感染大都与之相关细菌生长的富饶基地在出生时皮肤表面为无菌状态每平方厘米拥有一万个细菌当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖颈部/躯干高温、高湿状态四肢低温、低温状态,皮肤上的微生物 常驻菌,常驻菌 - “Home Sweet Home”长期寄居，与皮肤紧密结合表皮的深层处仍可发现 随着皮肤更新的细胞上行存在于毛囊、汗腺中一般洗手不能除去使用抗菌剂可以杀死或抑制这类细菌的生长例如：葡萄球菌(G+),皮肤上的微生物 暂驻菌,暂驻菌 - “On the Road”不总是寄居在皮肤表面通过接触迁移暂驻菌的数量每天都在变化洗手可以除掉暂驻菌例如：有氧形成芽孢的细菌链球菌金黄色葡萄球菌双手是传播这类细菌的主要途径 - 交叉感染,静脉输液感染控制,局部感染,穿刺部位感染穿刺针眼2CM范围内出现红肿，触痛，硬结，皮温升高及局部脓性分泌物隧道感染覆盖隧道式留置针皮下部分的组织出现红肿，触痛和皮温升高，范围超出皮肤穿刺点2CM以上,全身感染,败血性血栓静脉炎：静脉腔内脓性分泌物留置针(导管)导致的血液感染(CR-BSI)：留置针上与患者血液中找到相同致病菌(外周静脉取血)病人有血液感染症状，又无其它感染源发现输液导致的血液感染(BSI)：输入液体和经皮穿刺取得的血液培养中找到相同致病菌，病人无其他感染源发现,导致留置针感染的途径,皮肤表面致病菌经留置针针眼附着针管表面，游移进入血液留置针输液接口污染远处感染的血源性播散输入已污染液体,导致感染的危险因素,病人使用留置针前，有较长住院史长期使用留置针留置针输液连接口上高菌落数穿刺部位高菌落数颈内静脉留置留置针期间使用抗菌素留置针穿刺时不恰当的无菌屏障同时，留置针操作者的技术也会影响感染率的高低。,感染后的检验与诊断,血液培养留置针针端培养穿刺部位细菌培养输液无血培养和留置针培养结果,留置针细菌培养步骤,在拔出留置针前，用皮肤消毒剂如酒精，碘伏，碘酊或洗必泰对穿刺部位进行消毒。待消毒剂干燥后，取出留置针，避免针接触皮肤用消毒剪刀剪下留置针针端1-2英寸将减下的部分放入无菌容器中，标明留置针的类型和穿刺部位,留置针感染的预防,控制留置针感染的主要方法是阻止致病菌污染留置针及输液装置，穿刺部位和血液，减少感染机会。,感染控制 - 1,通过洗手来去除脏物、微生物及细菌。50%的院内感染可以通过洗手来消灭洗手的要点洗手的频率洗手时间的长短洗手及干手的方式,感染控制 - 2,洗手的行为统计儿科护士洗手次数要大于其他人护士洗手比医生多医生洗手时间比护士长50%洗手被遗忘,感染控制 - 3,洗手的频率每个病人的操作前后戴手套前后经常使用含抗菌剂的皂液每天洗手八次或更多可以减少携带G-杆菌的机会洗手的时间抗菌皂液至少接触双手十秒钟洗手十五秒以上VRE接触后，洗手30秒以上,感染控制 - 4,增加洗手有效性的方法皂液每次使用3-5ml抗菌皂液普通肥皂和水的洗手效果与洗手的方法相关洗手技术双手：在流水下有力的搓洗指尖：指甲部位清洗双手的所有部位，大拇指是常被遗忘的部分其他考虑戒指下常有G-菌生长纸巾干手并用纸巾关闭水笼头,穿刺部位的选择,外周静脉留置针在成人，建议使用上肢静脉在婴儿，建议选择手、头皮或足部静脉中央静脉留置针(导管)在无禁忌的情况下，选择锁骨下静脉优于颈静脉或股静脉选择颈内静脉穿刺，发生感染的风险要比选择锁骨下静脉穿刺高,留置针的使用,病情必需时才使用静脉补液，如有可能，可用其他方法补充液体，如胃管如必须使用中央静脉留置针，尽量使用单通型，除非病情需要使用多通留置针如有可能，尽量避免静脉切开放置留置针皮肤准备时，使用剪刀或剃毛器去除毛发，尽量避免使用刮毛发的方法,感染控制 - 5,消毒剂的应用皮肤消毒四种常用的皮肤消毒剂(INS)碘酊1-2%即刻起效，2分钟达到最佳效果碘伏2分钟起效酒精即刻起效洗必泰十五秒起效,感染控制 - 6,皮肤消毒的标准由内向外，环形消毒，用力摩擦皮肤消毒范围8-10cm直径先用酒精清洁、消毒，待干碘伏，待干碘伏不应脱碘,美国2011 INS敷料更换标准,无菌敷料应该应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部