压疮的预防与护理(护理学会)

1 压疮的预防与护理 第 5 期临床护理教学培训班 54 号 姚晴 学习目标 1 掌握压疮的发生原因 部位及预防措施 2 熟悉压疮的定义 临床分期及治疗措施 3 了解压疮的评估 治疗材料及认识误区 一 压疮定义 压疮或压力性溃疡 临床上常称褥疮 是由于身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组 织营养缺乏 致使皮肤失去正常功能 而引起的组织破坏和坏死 国内的观点认为压疮是完全可以预防的 提出压疮的标准为 0 尚有说明 除特殊患者不许 翻身外一律不得发生压疮 带入院者不准扩大 国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的 但 并非全部 若入院时局部组织已有不可逆损伤 24 48h 后就可发生压疮 有些患者禁止翻身 否 则有生命危险 护理不当确能发生压疮 但不能把所有压疮都归咎于护理不当 二 容易发生压疮的患者 1 长期肢体活动不便的患者 2 长期卧床 3 意识不清 4 大小便失禁 5 全身情况差 营养不良 好发部位 图示 三 发生原因 1 力学因素 1 垂直压力 是导致压疮的首位因素 正常毛细血管压力 15 75 22 5mmHg 压力若超过此值可阻断毛细血管对组织灌流 引起 组织缺氧 并与持续时间长短有关 在临床工作中 不论采用何种姿势 体位都应注意经常变 换 2 剪切力 是引起压疮的第 2 位因素 比垂直方向的压力更具危险 剪切力是两层组织相邻 表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起 与体位关系甚为密切 由于床头抬高使身体下 滑 或坐轮椅者身体后倾时 均可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力 从而在骶尾 部和坐骨结节处产生较大的剪切力 2 3 摩擦力 是机械力作用于上皮组织 能去除外层的保护性角化皮肤 增加皮肤对压疮的敏 感性 床铺皱褶不平 渣屑或搬动时拖 拽 扯 拉患者均产生较大摩擦力 2 理化因素 1 潮湿 潮湿可由大小便失禁 引流液污染 出汗等引起 过度潮湿引起皮肤软化及抵抗 力降低 潮湿会浸润皮肤组织 削弱皮肤角质层的屏障作用 造成局部皮肤水肿 使上皮组织 更容易受到剪切力和摩擦力所伤 2 温度 已有研究体温每升高 1 组织代谢的氧需要量增加 10 如果软组织已处于压迫 引起缺血的危险时限 当受压组织的温度升高时 更容易发生坏死 因此 以往的压疮治疗中 用烤灯法是不妥的 另外 不合理使用热水袋 冰袋等 也会影响局部组织代谢或使局部血管 收缩而缺血缺氧 3 自身因素 1 年龄 老年人皮下脂肪和皮脂腺减少 汗腺萎缩 表皮细胞再生缓慢 皮肤的营养供给 不足和功能减退 血液循环不良等 是压疮的内因之一 2 营养 是直接影响压疮愈合的因素 往往年纪大的人易发生营养不良 不良的营养摄取或 贫血皆会影响伤口的愈合以及导致免疫力的下降 3 麻醉 由于麻醉药物的影响 有 5 5 的患者在手术麻醉期间发生低氧血症 而麻醉药 物的阻滞作用 使受阻滞部位以下的血管扩张 血流变慢 受压部位失去正常的血液循环 再 者由于麻醉药物影响 患者反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应 这些因素都使 皮肤组织缺氧加重 无氧代谢产物不能及时排出 极易形成压疮 4 疾病 统计吸烟者足跟压疮是非吸烟者的 4 倍 吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相 关 心血管系统疾病 糖尿病 神经系统疾病 骨折 风湿性疾病等增加发生压疮的危险 四 临床分期及治疗 1 第一期 淤血红润期 皮肤完整 为压疮初期 局部软组织受压后 出现红 肿 热 麻木或触痛 此期为可逆改变 只要及时去除诱因 就可恢复 治疗措施 加强翻身 预防为主 2 第二期 炎性浸润期 已损伤表皮层和真皮层 红肿部位如继续受压 局部血液循环得 不到及时改善 局部红肿向外浸润 变硬 受压皮肤的表面呈紫红色 有小水泡形成 极易破 溃 治疗措施 保护创面和预防感染 水泡的处理 未破溃的小水泡 应尽量减少局部受摩擦 让其自行吸收 大水泡则应在无菌条件下 用注射器穿刺抽吸泡内渗液后 覆盖无菌敷料 破溃 创面的处理 消毒创周皮肤 清洁创面 然后根据创面有无感染 选用无菌敷料覆盖或抗生素纱布 湿敷 3 3 第三期 浅度溃疡期 以全层皮肤损伤为特征 水泡继续扩大 表皮破溃 露出创面 有 黄色渗出液 感染后创面有脓性分泌物覆盖 致使浅层组织坏死 疼痛加剧 治疗措施 处理原则为清洁创面 去除坏死组织和促进肉芽组织生长 基本措施是清创 外敷 无菌敷料包扎 4 第四期 坏死溃疡期 坏死组织侵入直皮下层和肌肉层 感染严重者 可向深部和周 围组织扩展 脓性分泌物增多 有臭味 坏死组织呈黑色 如不及时控制感染 可引起脓毒败 血症 危及病人生命 治疗措施 必要时行植皮手术 5 介绍临床上特殊的治疗方法 1 氧气方法 是利用纯氧抑制创面厌氧菌生长 提高创面组织供氧量 改善局部组织有氧 代谢 并利用氧气流干燥创面 促进结痂 有利于创面愈合 简便的新方法 即用塑料袋罩住 创面 向袋内送入纯氧 几分钟内可见坏死组织液化 活组织变红 安装备齐给氧装置 常规操作 打开总开关 调流量表每分钟 2 3 升流量 用氧时间视其疮面面积大小决定 氧 15 20min 2 次 d 吹氧前根据压疮的程度按外科创面处理常规彻底清创 清除脓性分泌物 用无菌生理盐 水冲洗清洁伤口 然后将吸氧管距疮面 15cm 由压疮中心处向外旋转吹氧 反复数次 吹氧完毕 按无菌操作换药 用碘伏擦涂疮面 用无菌纱布包扎或暴露 2 鸡蛋膜法 用鸡蛋膜贴于创面 用 0 1 洗必泰清洗创面 电吹风吹干 不漏空隙 4 5d 后鸡 蛋膜与痂壳同时脱落 在此期间不必换药 3 云南白药法 云南白药具有止血愈伤 活血散瘀 消炎散肿 排脓去毒的作用 适用于有 脓性渗出物的压疮 创面小 浅 脓性渗出物少者 清创后将云南白药粉均匀撒在创面上 该方 法可达到消炎止痛 改善血液循环的目的 从而加速溃疡面的愈合 适用于 期压疮的治疗 4 双黄连溶液法 双黄连溶液 双黄连制剂 2mL 50 葡萄糖注射液 5mL 用棉签将其搽于创 面 使创面在高渗环境下迅速干燥 有抑制细菌抗炎清创效果 尤其适用于血浆白蛋白低的病人 五 预防和护理 1 防止局部组织长时间受压 1 鼓励和协助卧床病人经常更换卧位 一般卧床病人每1 2小时翻身一次 发现皮肤变红 则应每小时翻身一次 左 右侧卧 平卧 俯卧位交替进行 病人翻身侧卧时 可在病人的背 臀部垫软枕 海绵垫 利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫 2 对卧床时间比较长的瘫痪病人 应仔细检查受压部位有无发红 肿胀 起泡 一旦发现及 时处理 也可以使用软枕 海棉垫将身体容易受压的部位托起 4 3 坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫 臀下软枕 垫 或海绵垫 每15 20分钟变换重心 1次 应阻止病人长时间坐轮椅 2小时以上 在可能的情况下 让病人站立 行走10分钟 4 使用夹板或其他矫形器械的患者 应加上松软衬垫 观察反应 调节夹板或器械松紧 2 保持局部皮肤清洁 1 大小便失禁的患者要及时更换其尿垫 注意保持皮肤和被褥的干燥 清洁 2 经常用温水洗浴 擦背 保持患者皮肤清洁 促进血液循环 勤换内衣 床单 服装宜 宽松肥大 避免过紧 也要注意防止皮肤过于干燥 寒冷时注意皮肤保暧 以改善皮肤代谢 3 不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上 以免影响皮肤的透气 妨碍皮肤的血液循坏 3 避免摩擦力和剪切力 1 采用坐位 半坐卧位时 防止身体下滑 2 病人翻身或更换床单时 避免拖 拉 拽 推等动作 3 正确使用便盆 卧床患者不可使用掉瓷的便盆 使用便盆时应协助病人抬高臀部 防止 局部皮肤擦伤 同时臀部与便器间应垫软纸 海绵或海绵垫 4 改善全身营养状况 1 饮食要有足够的蛋白质 维生素和热量 并选择容易消化的食物 2 注意每日摄入适量的水果和蔬菜 3 VC 及锌在伤口愈合中起着很重要作用 对易发生压疮患者应给予补充 4 水肿患者限制水盐摄入 脱水患者及时补充水 电解质 5 过度肥胖者要减肥 控制体重 少吃甜食和碳水化合物 增加活动 运动 体重过大也 是造成压疮原因之一 5 各种减压设备的应用 使用软垫 海绵垫等保护设备 应根据患者的具体情况合理的使用 有条件者可使用充气床垫或水床 六 以往的护理理念 1 按摩可促进血液循环 以往认为对受压部位及骨隆突处进行按摩可促进血液循环 但国外护理不主张对受压部位 进行按摩 有关研究表明 按摩无助于防止压疮 因软组织受压变红是正常皮肤保护性反应 解除压力后一般 30 40min 会自动褪色 不会形成压疮 如持续发红 则表明软组织损伤 按摩必将加重损伤程度 2 保持创面干燥清洁有利于伤口的愈合 科学家研究发现在干燥的环境中上皮细胞无法移行于干燥结痂的细胞层 而需花时间向痂 皮下的湿润床游移 上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速增长 促使伤口加速愈合 并用水 活性敷料对伤口持续清洁 通过肉芽组织形成而调理创面 加之应用湿性疗法促进上皮形成 5 3 使用橡胶气圈抬高肢体防止局部组织受压 目前护理提出应避免使用橡皮圈 因其容易引起中央组织的血流量减少 不透气并妨碍汗液 蒸发 特别应注意圈形垫子会使中央的组织血流量减少 对压疮防治有害无益 六 新颖的护理材料 图示 1 安普贴是一种无菌粘性敷料 是治疗腿部溃疡 足跟部溃疡 压力性溃疡和有渗出物的 伤口的水胶体敷料 特别适用于骶尾部压力性溃疡 其内层的水胶物质可以维持一种湿性环境 从温度 湿度 PH 值等方面为压疮创面提供最佳的愈合条件 并能防止神经末梢死亡和外露 促进上皮细胞移动及胶原蛋白的合成 不粘连压疮创面 减少更换敷料时对创面的损伤 提供 PH 值为 5 6 的偏酸性环境对杀灭入侵的致病 安普贴薄膜缩短压疮愈合时间的原因主要有以下 3 点 1 薄膜具有透明性 观察创面无 需揭开敷料 避免多次暴露引起伤口感染而延缓愈合 2 减少换药次数 避免多次换药对新 生皮肤软组织的损伤 3 湿润的环境更有利创面上皮细胞形成 加速愈合 使用注意点 1 用安普贴薄膜治疗压疮者仍应按压疮护理常规护理 2 用安普贴薄膜治 疗压疮要注意及时 首次使用要彻底清洁创面 以免伤口受感染 将安普贴覆盖在创面上 敷 料大于创面 3 cm 从中心向四周抚平 必须完全覆盖创面 注意勿使空气滞留在敷料和创面 之间 轻压边缘使之粘合紧密 形成封闭的内环境 3 如创面受感受染有脓性分泌物时 不 宜使用安普贴薄膜 以免脓性分泌物不能及时排出 加重伤口感受染 4 创面渗出液较多 超过 5 ml 24 h 应停用安普贴薄膜 5 应避免压疮处长时间受压 日常进行各项护理操作 应避免拖 拉 推等动作 以防敷料脱落 躁动病人易蹭脱敷料 可予无菌纱布覆盖保护安普 贴薄膜 6 定时检查创面 观察伤口愈合情况 但勿揭开敷料观察伤口 7 安普贴每 2 4 天 换一次 表皮形成阶段可一周左右换一次 渗出物极多的伤口 如敷料边缘有胶状物溢出随时更换 研究显示 应用安普贴治疗 期压疮疗效显著 有肉芽组织形成 皮肤破溃有表 皮形成 避免了并发症发生 减轻患者痛苦 具体病例 图示 2 选取大小合适的 3M 透明敷贴预防治疗 用前局部皮