sepsis风雨25年

SEPSIS风雨25年,成都军区总医院重症医学科李福祥,SEPSIS 1992年定义（1.0）,脓毒症(sepsis)：由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)；全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染、创伤、烧伤等病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应；,SIRS诊断标准：（1）体温38或36；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。符合两项及以上者即可诊断为SIRS,Crit Care Med 1992;20:86474.,脓毒症相关概念,脓毒症：具有确切感染过程的SIRS；严重脓毒症：伴有器官功能障碍的脓毒症；脓毒性休克：伴有休克表现的脓毒症多脏器功能障碍综合征：是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍,脓毒性休克相关概念,感染,脓毒症,严重脓毒症,脓毒性休克,拯救脓毒症运动（SSC）,2002年10月2日，西班牙巴塞罗那，欧洲重症监护医学会(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM), 国际脓毒症论坛(International Sepsis Forum, ISF), 美国危重病医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)共同发起组织国际拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)，签署了巴塞罗那宣言。宗旨：以循证医学证据为基础，通过制定和颁布脓毒症和脓毒性休克的治疗指南，改善临床治疗效果。目标：力求在5年内将脓毒症相对死亡率降低25。,拯救脓毒症运动指南简史,SEPSIS 2001年定义（2.0）,7,Levy MM, et al. Crit Care Med. 2003;31(4):1250-1256.,2004年脓毒症诊治指南（1.0）,初始治疗脓毒症诊断抗生素治疗感染源处理液体治疗血管活性药物强心药物使用激素应用重组活化蛋白C应用血制品使用,脓毒症引起的ARDS机械通气治疗镇静、镇痛及神经-肌肉阻滞剂应用血糖控制肾脏替代碳酸氢钠应用深静脉血栓预防应激性溃疡预防重症监护的选择儿科脓毒症,Dellinger RP., et al. Intensive care Med. 2004: 536-555,脓毒性休克起始6h复苏目标(EGDT),CVP 8-12mmHg;MAP = 65mmHg;尿量 = 0.5ml/kg.h;中心静脉血氧饱和度 =70%;,如中心静脉氧饱和度目标不能达到，考虑输入红细胞把HCT提高到 30%， 和/或开始用多巴酚丁胺（最大量20 g/kgmin）,Dellinger RP., et al. Intensive care Med. 2004: 536-555,rhAPC巨大争议,Eichacker PQ, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 1640-1642.,2008年脓毒症诊治指南（2.0）,Recombinant human activated protein C (rhAPC) Consider rhAPC in adult patients with sepsis-induced organ dysfunction with clinical assessment of high risk of death (typically APACHE II 25 or multiple organ failure) if there are no contraindications. (2B,2Cfor post-operative patients) Adult patients with severe sepsis and low risk of death (e. g.: APACHE II4mmol/L (36 mg/dL)时，启动液体复苏，初始液体复苏为30ml/kg晶体液；6h集束化方案:6h内完成包括初始液体复苏后仍存在低血压者应使用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）65mmHg；液体复苏后仍存在持续低血压（感染性休克）或初始血乳酸4mmol/L者，需检测CVP和ScvO2，复苏目标为CVP8mmHg，ScvO270%4，血乳酸降至正常范围；,羟乙基淀粉等人工胶体及rhAPC被剔除！去甲肾上腺素得到重用！,EGDT带来的杂音！,20142015年，NEJM紧锣密鼓发布了三项脓毒症临床试验：ProCESS、ARISE、ProMISe，这些研究表明：EGDT不能降低脓毒性休克患者90天死亡率,17,研究在美国31个急诊科进行，将脓毒症休克的患者随机分配到3个组进行早期6h的复苏：第一组，早期目标治疗（EGDT），第二组，目标导向的标准治疗但是不需要置放中心静脉，不需要使用正性肌力药物，不需要输血；第三组是常规治疗。研究纳入1341例脓毒症患者，其中439例被随机分配至EGDT组，446例被随机分配至目标导向的标准治疗组，456例被随机分配到常规治疗组。对中心静脉压和氧合的监测以及治疗使用血管加压药物，正性肌力药物，输血在各组是具有显著区别的. 60天时，EGDT组92例患者死亡(21.0%),目标导向的标准治疗组81 (18.2%)例患者死亡, 常规治疗组 86(18.9%)例患者死亡， (目标导向（第一组以及第二组）和常规治疗的RR为1.04; 95% CI, 0.82 - 1.31; P = 0.83;EGDT和目标导向的标准治疗的RR为1.15 ;95% CI, 0.88-1.51; P =0.31).90天死亡率，一年死亡率，以及对脏器功能的支持三组之间均没有显著的差异。结论：对于急诊室诊断的脓毒症休克早期目标导向的复苏策略不能改善结局。,这项研究在澳大利亚和新西兰51个医学中心进行。研究随机分配了急诊室诊断为脓毒症休克的患者至EGDT组或者常规治疗组，该研究的首要结局指标是90天的全因死亡率。结果：纳入1600例患者，其中796 例患者被随机分配至EGDT组，804例患者被随机分配至常规治疗组.随访得到了99%的患者的数据. EGDT组患者在前6h内接受的液体量显著高于常规治疗组 (19641415 ml vs.17131401 ml) ，更倾向于接受血管活性药物 (66.6% vs. 57.8%), 输注红细胞 (13.6% vs.7.0%), 以及多巴酚丁胺 (15.4% vs. 2.6%)(P0.001所有的比较).随机分组后的90天，EGDT组147例患者死亡， 常规治疗组150例患者死亡，死亡率分别为18.6% 以及18.8%, (绝对风险减低 EGDT vs.常规治疗,为0.3%; 95% CI, 4.1 - 3.6; P = 0.90).在生存时间，院内死亡率，器官功能支持时间，住院时间两组均没有显著的区别。结论：使用EGDT不能改善90天死亡率的结论。,病例来自英国56家医院，共1260例脓毒性休克患者，随机分成两组（EGDT组和常规组），观察90天病死率。结果：严格EGDT组并未显著降低90天病死率。,脓毒症 2016年3.0版,2016 年 2 月 24 日，第 45 届重症医学年会在美国佛罗里达州奥兰多市落下帷幕。大会期间，脓毒症定义工作小组的研究成果也在 JAMA 上发表大幅更新了脓毒症（Sepsis）和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准,22,2014 年 1 月，危重病医学学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）召集 19 位专家，组成国际工作小组，回顾审查脓毒症和脓毒性休克的旧版定义，并进行一系列研究活动研究目标是提出脓毒性休克的新定义，并建立符合该定义的临床标准以识别脓毒性休克患者研究活动包括 3 部分：1. 系统回顾和荟萃分析；2. 运用德尔菲法：达成新共识；3. 队列研究检测变量：,23,24,德尔菲法又名专家意见法或专家函询调查法，是依据系统的程序，采用匿名发表意见的方式，即团队成员之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与调查人员发生关系，以反复的填写问卷，以集结问卷填写人的共识及搜集各方意见，可用来构造团队沟通流程，应对复杂任务难题的管理技术,Definition of SEPSIS and SEPTIC Shock,sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infectionseptic shock is defined as a subset of sepsis in which underlying circulatory, cellular, and metabolic abnormalities are associated with a greater risk of mortality than sepsis alone,Sepsis新定义（3.0）,Sepsis=感染+SOFA急性改变2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0,qSOFA（quick Sepsis-Related Organ Failure Assessment）是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准：呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHg,28,脓毒症及脓毒性休克诊断流程,/article/485888?trace=related,Sepsis定义20年发展历程,EGDT更新,要求在6h内完成如下项目：应用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/l时需要重复评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估：评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变测量CVP+SCVO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）如果初始乳酸水平增加则重复予以测量。,,SEPSIS 3.0引发的歧义,The definition of sepsis presented by the Third InternationalConsensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)fulfils the criteria for US hospitals to bill the ins