手足口病修改

手足口病,（hand-foot-mouth disease HFMD）,安徽省儿童医院感染科 陈必全,一、概述,病原学：小RNA病毒科肠道病毒属。柯萨奇病毒A组的2、4、5、7、9、10、16型等。B组（CVB）的1、2、3、4、5型等。肠道病毒71型（EV71）。埃可病毒（Echovirus，ECHO）等。其中以EV71及CVA16型较为常见。今年CVA10发病率增高。,一、概述,EV-71特点：较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。可引起类婴瘫综合征。,一、概述,柯萨奇病毒特点：据其生物学特点分为两类：A类和B类。可引起人类多器官系统损害： 脑炎及脊髓炎 心肌炎、心包炎 流行性肌痛或胸痛 疱疹性咽峡炎 呼吸道感染 婴幼儿腹泻 手足口病 新生儿全身感染,一、概述,传染源：人是肠道病毒的唯一宿主。患儿和隐性感染者均为本病的传染源，隐性感染者难以鉴别和发现。发病前数天，感染者咽部和粪便就可检出病毒。通常以发病后一周内传染性最强。,一、概述,传播途径：消化道：粪-口途径传播。呼吸道：飞沫、咳嗽、打喷嚏等传播。密切接触（主要途径）：接触患者口鼻分泌物、皮肤、或粘膜疱疹及被污染的手及物品等造成传播。尚不能明确是否可经水或食物传播。,一、概述,易感性：人对人肠道病毒普遍易感；不同年龄组均可感染发病。5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力。不同血清型间鲜有交叉免疫。,一、概述,流行特征：该病流行无明显地区性，全年均可发生。一般5-7月为发病高峰。幼托机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。,二、临床表现,潜伏期： 2日10天，平均35天，病程一般为710天。,二、临床表现,普通病例表现：四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位（其他部位还包括膝、肘、肩、躯干），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。四不像：疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹（疱疹性龈口炎）、不像水痘。四不特征：不痛（不包括口腔）、不痒、不结痂、不留疤痕。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹，可无发热。多在一周内痊愈，预后良好。,二、临床表现,重症病例表现：少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速。神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷等；查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变、口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）端发绀、出冷汗；毛细血管再充盈时间延长；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,三、诊断标准,临床诊断病例：在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,三、诊断标准,确诊病例：肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体4倍以上的升高。,鉴别诊断,1. 单纯疱疹： 多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。2. 水痘： 呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延。,四、临床分期,根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，大多数病例可痊愈。,四、临床分期,第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,四、临床分期,第5期（恢复期）： 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,五、重症手足口病早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。（发热后24小时体温反复者需慎重对待）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC计数升高（2、3期病人有意义）：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高（2、3期病人有意义）：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,手足口病的处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知（告知哪些？）患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收住ICU救治。收治医院应具备相应的处置能力（出现危重情况时不宜长距离转诊）。,留观病人诊断与处置,3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需转至县级（二级）医疗机构留观诊治： 1.手、足、口及臀部出现皮疹伴发热，病程在4天以内。 2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高。 3.发热，精神差。,住院病人诊断与处置,具备以下情况之一者应立即转至定点医疗机构（三级）住院诊治： 1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安、易激惹； 2.肢体抖动或无力、瘫痪； 3.面色苍白、心率增快、末稍循环不良； 4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。,六、重症HFMD致病机制,动物实验和颅脑损伤临床病例的研究已经证实重症HFMD时有NPE伴随发生，并与交感神经强烈兴奋有关；机体大量儿茶酚胺释放，血管收缩，后负荷阻力增加，大量血液向心分布，通过“冲击理论”和“渗透理论”，促使NPE的发生，并最终导致“心肺功能衰竭”，后者是急性死亡的主要原因。中国台湾的研究认为EV71感染所致NPE病例确实存在明显的心搏指数和射血分数明显下降，随着中枢神经系统的损伤和交感神经的亢进，心血管系统的功能变化是危重症病理生理机制中的关键问题。,七、重症手足口病发展规律,发热是重症手足口病的独立危险因素，发热48H，神经系统大多会受累。 不明原因的频繁呕吐；频繁惊跳、肢体抖动；呼吸增快等的出现，常提示第四期的快速来临。 重症手足口病多有便秘，若皮疹不典型，有腹泻症状，常不支持手足口病诊断。 热退后若出现多汗、乏力、嗜睡等，则提示前期神经系统受累。 重症手足口病发热后第2-4天是生命危险期，此期极易出现病情骤然变化。 重症手足口病病程至第5天后病情多趋于稳定，但少数病人此时会出现肢体麻痹。,八、治疗,治疗要点： 如何阻断向“心肺功能衰竭”的发展是降低HFMD病死率的关键。 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,八、治疗,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。 第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,八、治疗,第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。 第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。,八、治疗,第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,八、治疗,（一）一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。药物及物理降温退热。保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥。吸氧，保持气道通畅。注意营养支持，维持水、电解质平衡。,八、治疗,（二）液体疗法: EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。3%氯化钠3-4ml/kg.次具有升高血钠（145-155mmol/l）、降低脑水肿作用，补充容量而避免了液体过多的不良后果，在休克复苏中尤其合并颅内高压的救治中值得推荐（血钠要控制在145-155mmol/l，过高亦导致不良后果），仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。,八、治疗,（三）脱水药物应用：应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主。如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。,八、治疗,常用的脱水药物： 1.高渗脱水剂： （1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。 （2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。,八、治疗,2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）；而先使用甘露醇可能加重NPE。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。 4.3%氯化钠（3-4ml/kg.次）在颅内高压救治中得到推荐，值得在本病中使用。 5.对于严重颅内高压和可能发生脑疝的病例，应采用机械通气使血CO2降至30-35mmHg,降快速有效降低颅内压，改善脑疝，同时应注意确保经皮血氧饱和度大于93%，平均动脉压一定保持在70mmHg以上，以免脑细胞缺氧和脑灌注不足。,八、治疗,（四）血管活性药物使用： 根据目前提出的机制，交感神经亢进，血浆和神经末梢儿茶酚胺堆积，心血管系统表现为外周循环关闭，心脏收缩被动加强，存在高动力高阻力；但在临床超声研究的结果却是低动力高阻力，所以，除非出现休克，多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺在三期的使用可能是不合理的，但何时使用难以明确，当心率下降、血压下降时使用显然较晚，仍需要对发生心力衰竭的机制进行研究才可能有所明确。,八、治疗,推荐选择： 米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,八、治疗,多篇报道使用阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱治疗NPE有效，可以使用，山莨菪碱剂量每次可用至0.5-1mg/kg,可30min至1h一次静脉推注，东莨菪碱0.07-1mg/kg.次）；不过由于强烈交感神经兴奋，很少见到阿托品化，反而需要注意莨菪碱中毒（高热、心率增快、眼压增高等）。受体阻断剂心得安可诱发肺水肿，不应推荐。,八、治疗,第4期如血压下降，低于同年龄正常下限，可采用的方法有：液体疗法：予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，或更小剂量5-10ml/kg.次；3%氯化钠可能更有效，并降低了可能的液体负荷。采用多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）或左西孟坦静脉维持。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。休克后期不应使用血管扩张剂，但鉴于后负荷性休克的机制，初期小剂量可能仍然有效。,八、治疗,（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用： 在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。,八、治疗,（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用： 基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。,八、治疗,（六）糖皮质激素应用：糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。目前台湾地区已经不再使用激素治疗。,八、治疗,其他问题：由于交感神经兴奋致外周循环关闭（散热障碍）以及中枢性发热，可加重脑损伤。应尽可能降体温至37.5，包括温水擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温毯往往能取得较好的疗效，但亚低温是否有效尚不明确；也可使用退热药布洛芬等，极端高热可以用氯丙嗪治疗。应激性高血糖如血糖15mmol/l,应使用胰岛素静脉输注，为避免发生低血糖，减慢胰岛素速度0.01-0.05U/kg.h，持续高血糖者预后不良。使用镇静镇痛、麻醉技术包括咪唑安定、芬太尼、丙泊酚是一种常规技术，但是要注意不宜应用较大剂量，因为有心血管抑制作用。连续血液净化技术（CRRT）可以清除炎症介质，改善循环和呼吸功能，清除肺水肿，已经有一些临床医生开展了CRRT的治疗，疗效尚未评定。,八、治疗,（七）抗病毒药物应用。 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天。,八、治疗,1机械通气时机： 早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺