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文档简介

,戈谢病,戈谢病(又称高雪病)是溶酶体糖脂贮积症中较常见的一种,为常染色体隐性遗传。是因溶酶体内的酸性-葡萄糖苷酶(又称葡萄糖脑苷脂酶缺陷致病,使葡萄糖脑苷脂贮积在各器官的单核巨噬细胞系统中,形成Gaucher cell(戈谢细胞)。常表现为多系统的脂质沉积,累及骨髓、肝脾、骨骼及神经系统。脾脏正常结构遭破坏和纤维化;肝脏有不同程度的纤维化;脊椎骨、股骨呈骨质囊性侵蚀和病理骨折;脑内的颅神经核、基底节、丘脑、小脑和锥体束等处的神经元退行性变等。,定 义,病 因,是一种由基因或基因突变引起的遗传疾病。其致病基因位于1号染色体。 正常情况下,-葡糖脑苷脂酶(GBA)把葡糖脑苷脂(G.C)分解成葡萄糖和神经酰胺。而有戈谢病的患者,不能产生这种酶,因而也不能分解相应的脂肪,因此脂肪贮积在肝脏、脾和骨髓中,导致多种器官受累、发病。,content,分型,任何年龄自出生至80岁均可发病,但以少年儿童多发,7岁以下更多。可分为三型:1.成人型(型)2.婴儿型(型) 3.幼年型(型),为本病最常见类型,也是脂质贮积病中常见者。犹太人(Ashkenazi-Jewish民族)中多见,但各民族中均有。在美国估计每年儿童患者不到5000例。任何年龄均可起病,常以脾脏大就医。进展可快可慢,进展慢者,脾脏大尤甚,有时有脾梗死或脾破裂而发生急腹症症状。肝脏呈进行性肿大,但不如脾脏肿大明显。病程久者,皮肤及黏膜呈茶黄色,常误诊为黄疸,暴露部位如颈、手及小腿最明显,呈棕黄色。眼球结膜上常有楔形睑裂斑,底在角膜边缘,尖指向内、外眦,初呈黄白色,后变为棕黄色。肺累及时可影响气体交换而出现症状。晚期患者四肢可有骨痛,甚而病理性骨折,以股骨下端最常见,也可累及股骨颈及脊柱骨。有脾功能亢进时可因血小板减少而有出血倾向。小儿患者身高及体重常受影响。,1.成人型,2.婴儿型(型),患儿自生后即可有肝大、脾大,36个月时已很明显,有吸吮、吞咽困难,生长发育落后表现。神经系统症状突出,颈强直、头后仰、肌张力增高、角弓反张、踺反射亢进,最后变为软瘫,无反应。脑神经受累时可有内斜,面瘫等症状。易并发感染。由于病程短暂,多于婴儿期死亡,因此肝、脾脏肿大不如成人型明显,无皮肤色素沉着,骨骼改变不显著。,3.幼年型(型),常于2岁至青少年期发病,脾大常于体检时发现,一般呈中度肿大。病情进展缓慢,逐渐出现中枢神经系统症状,如:肌阵挛性抽搐、动作不协调、精神错乱,最后卧床不起。肝脏常轻微肿大,但也可进行性肿大而出现肝功能严重损害。,鉴别诊断,1.尼曼-皮克病(鞘磷脂贮积症) 见于婴儿,且肝、脾也肿大,但此病肝大比脾大明显;中枢神经系统症状不如戈谢病显著。主要鉴别点为此病黄斑部有樱桃红色斑点,骨髓中所见特殊细胞与戈谢病显著不同,且酸性磷酸酶反应为阴性,结合其他组织化学染色可资鉴别。,2.某些代谢性疾病 如脂质贮积病中的GM1神经节苷脂贮积症,岩藻糖苷贮积症及黏多糖贮积症IH型(Hurler综合征),均有肝大、脾大及神经系统表现,但GM1神经节苷脂贮积症50%,有黄斑部樱桃红色斑,骨髓中有泡沫细胞,三者均有丑陋面容、舌大、心脏肥大,X射线片均有多发性骨发育不良改变,岩藻糖苷贮积症尚有皮肤增厚及呼吸困难等。,3.具有肝脾肿大的疾病 如血液病中的白血病、霍奇金病、汉-许-克病(Hand-Schller-Christian disease)、重型珠蛋白生成障碍性贫血,鉴别一般不困难。汉-许-克病除肝大、脾大外,尚有骨骼缺损及(或)突眼及(或)尿崩症。另外,尚应与黑热病及血吸虫病鉴别。,4.具有戈谢细胞的疾病 戈谢细胞可见于慢性粒细胞白血病、重型珠蛋白生成障碍性贫血、慢性淋巴细胞白血病,此类患者中-葡糖脑苷脂酶正常,但由于白细胞太多,如慢性粒细胞白血病中神经鞘脂的日转换率为正常的510倍;重型珠蛋白生成障碍性贫血时,红细胞的神经鞘脂转换率也增加,超越组织巨噬系统的分解代谢能力,而出现葡糖脑苷脂的沉积,形成戈谢细胞。艾滋病及分枝杆菌属感染及霍奇金病时也可有戈谢细胞。鉴别有赖于临床、辅助检查及-葡糖脑苷脂酶的测定。,检查方法,实验室检查:1.血常规 可正常,脾功能亢进者可见三系减少,或仅血小板减少。2.骨髓涂片 在片尾可找到戈谢细胞,这种细胞体积大、直径约2080m,有丰富胞浆,内充满交织成网状或洋葱皮样条纹结构,有一个或数个偏心核(图1);糖原和酸性磷酸酶染色呈强阳性的苷脂包涵体。此外,在肝、脾、淋巴结中也可见到。3.酶学检查 GC是一种外周膜蛋白,在人类细胞中常与激活蛋白Saposin C聚集在一起。当测酶活性时,需加去污剂牛磺胆酸钠将其溶解。测患者的白细胞或皮肤成纤维细胞中GC活性可对GD做确诊。此法也用于产前诊断。通过测绒毛和羊水细胞中的酶活性,判断胎儿是否正常。患儿父母为杂合子,其酶活性介于正常人与患儿之间。由于杂合子的酶活性与正常低限有重叠,因此不能用于杂合子的检查。少数GD患者酶活性正常,则应考虑为激活蛋白Saposin C的缺陷。它能增强GC水解4MU/GLC的能力。GD患者血浆中多种酶活性升高,包括酸性磷酸酶及其他溶酶体酶,如氨基己糖苷酶。这些将支持GD的诊断。4.皮肤成纤维细胞GC与半乳糖脑苷脂的比值 正常值为0.160.08。型病人的比值降至0.040.02。5.基因诊断 优于酶学诊断,它是定性而酶学诊断是定量,而且标本稳定。通过突变型的分析可推测疾病的预后,如筛查L444P可确诊GD,由N370S基因型患者,既是纯合子,预后也好,一般无神经系统症状。患儿基因型确定后,其母再次妊娠时可做产前基因诊断,也可于杂合子检出。基因诊断可用两步PCR法。基因型与临床表型之间没有确定的联系。6.其他 应做肝功能及凝血项检查等。,其他辅助检查:1.X射线检查 广泛性骨质疏松影响股骨、肱骨、腓骨等。表现为海绵样多孔透明区改变、虫蚀样骨质破坏、骨干扩宽或在股骨下端可见扩宽的“三角烧瓶样”畸形;骨皮质变薄,并有化骨核愈合较晚等发育障碍现象。2.脑电图检查 可早发现神经系统浸润。3.B超检查 可提示肝脾肿大。,并发症,并发症1.主要并发症为脾梗死或脾破裂而危及生命。2.合并病理性骨折,常见于股骨下端骨折,也可见股骨颈及脊柱骨折。,预防保健,宜清淡饮食为主,多吃蔬果,合理搭配膳食,注意营养充足。忌辛辣刺激性食物。遗传性代谢性疾病产前诊断(antenatal diagnosis of hereditary metabolic disease)是防止遗传病发生的有效措施之一,是人类遗传学知识的实际应用,是优生的重要措施。本症确定患儿基因型后,其母再次妊娠可做产前基因诊断,也可予杂合子检查。 羊膜腔穿刺术(amniocentesis)可于妊娠中期1720周通过腹壁进行。,治疗,1.一般疗法注意营养,预防继发感染。2.对症治疗 贫血或出血多者可予成分输血、巨脾或脾功能亢进症状明显者 可考虑切脾,但全脾切除后虽可减轻腹部负担,减轻贫血和出血倾向,改善发育状态,偶可自行缓解而痊愈,但有加速肝大及骨骼破坏的可能。故应尽量延迟手术,必要时,可考虑部分脾切除术。骨痛可用肾上腺皮质激素。3.酶疗法 国外近年来采用-葡糖脑苷脂酶治疗本病,取得一定疗效。成人型治疗1年后一般情况好转,肝脾明显缩小,生长发育加快,血红蛋白升高,血小板亦缓慢上升,肺部受累者,肺功能亦可得到改善。骨病变如旧,但发现治疗初期有不伴尿钙增加的低血钙情况,推测骨病变好转可能需较长时间。婴儿型应用后,肝、脾可缩小,但脑症状多不能好转。目前对应用剂量及方法尚不统一,初步应用结果认为2.3U/kg,每周3次,静脉滴注,疗效与60U/kg,每2周1次疗效相似。此提示2周1次的大剂量方法非常不经济,前种方法可降低极为昂贵的药费。婴儿型的剂量一般认为应较大,每月70120U/kg,每周2或3次。此酶的来源有2种:一为来自胎盘名阿糖脑苷酶(alglucerase)或-葡萄脑苷酯酶(ceredase),另一为重组品,名imiglucerase或cerezyme,各15例双盲法比较,疗效相仿。4.骨髓移植 异基因骨髓移植治疗能使酶活力上升,肝、脾缩小,戈谢细胞减少,但手术危险性与疗效必须慎重衡量考虑。5.基因治疗 已试用-葡糖脑苷脂酶的正常基因插入到自身干细胞中并进行自身移植,尚需进行继续研究。,预后,型GD进展缓慢,脾切除后可长期存活,智力正常,惟生长发育落后。GBA替代治疗效果显著,预后最好。型GD脾切除后,肝和骨髓中GC蓄积加快,故可早期死于肺和肝功能障碍,感染出血等。型GD多于发病后1年内死于继发感染,少数可存活2年以上。型GD多由于神经系统症状较重,死于并发症。由于GBA的应用,预后有较大的改观。,病例,我科唐龙龙,男,2岁2月,住院号202956,因“咳嗽、声嘶1周,精神差、少动3天,反复抽搐3+小时”入院。入院查体:呈昏迷状,颈部抵抗,浅表淋巴结未扪及明显肿大,肝脏肋下1cm,剑下2cm,脾脏于左侧肋下3cm处扪及,质韧。入院后予积极抗感染,降颅压、保护脏器功能等治疗。次日转入PICU。经行头颅CT回示:双侧小脑半球、大脑半球皮质下区散在多发性小斑片状密度减低影,不清晰,脑沟、脑池及脑室无明显改变。行脑脊液检查回示:氯化物 114.1mmol/L,葡萄糖 1.87mmol/L,蛋白 0.51g/L。故诊断为“结核性脑膜炎”,予抗痨治疗。经治疗患儿病情稍好转。 随转入儿科二区。该患儿脾脏大,行两次腹部B超提示脾脏进行性增大。其脾脏大原因究竟是什么? 血液系统疾病?:该患儿血常规提示:WBC 3.2109/L,Hb 92g/L,RBC 3.541012/L,PLT 158109/L。不支持。 淋巴瘤?:浅表淋巴结未扪及明显肿大。不支持。 经上网查阅

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