外科感染

南阳医学高等专科学校外科教研室,外科感染,第一节 概论,外科感染（定义）,是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。,一.分类,（一）按病菌种类分：（二）按病情进展分：（三）按发生条件分：病因 机会性感染、二重感染、院内感染等,1.按病菌种类分,、非特异性感染（化脓性或一般性感染） 常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病、特异性感染 指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等,非特异性感染：致病菌 疾病 特异性感染：致病菌 疾病,多对一,一对多,一对一,2.按病情进展分,1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类.2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核.3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致.,二.常见致病菌,金葡菌 局限性组织坏死, 转移性脓肿 黄稠,无味 疖,痈,脓肿, 溶链菌 感染容易扩散,不易局限,多无转脓 稀薄，淡红,多 蜂窝织炎,丹毒 大肠杆菌 单独致病力不大,常为混合感染 稠厚, 粪臭 尿道、胆道、腹膜炎 绿脓杆菌 多为继发感染,伤口难以愈合 淡绿，甜腥臭味 烧伤创面,尿路感染,三.病因,（一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素（二）人体受感染的原因1、局部情况：皮肤粘膜缺损 管腔阻塞血循障碍 先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS,四.诊断,(一) 临床检查 1、全身状态：生命体征、营养、休克 2、局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍，浅表化脓后有波动感 3、相应系统功能障碍： 4、特异表现：破伤风肌痉挛；气性坏疽捻发音 5、相关病史(二) 辅助检查： 实验室检查、影像检查,五.治疗,两阶段(一) 局部处理 1、保护局部，避免扩散。 2、浅部：湿敷、理疗、引流。 3、深部：手术切除(二) 抗炎：根据菌种选择(三) 改善全身状况,脓肿形成前,脓肿形成后,局部治疗,全身治疗,局部治疗,全身治疗,A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.大肠杆菌D.铜绿假单孢子菌E.类杆菌15.脓液粘稠，黄色无臭味：16.脓液稀薄，量多，粉红色：17.脓液呈绿色，有特殊甜臭味：,第二节浅部化脓性感染,一.疖,临床常见的疖,疖1.定义,单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出。注意危险三角。,注意：区分疖与疖病,发生于鼻唇三角区（危险三角区）的疖肿可并发A.颜面部蜂窝织炎B.丹毒C.颜面部淋巴管炎D.化脓性海绵窦炎E.败血症,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,2.诊断与鉴别,诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染： 2.粉瘤合并感染： 3.痈：病变范围大防治：1.初期：理疗外敷。 2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。 3.应用抗生素。,二.痈,指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见 （定义注意与疖鉴别）临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见诊断：诊断较容易,预防：与疖同治疗： 1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理： A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)； B.成脓后“十”字切开,关于痈的叙述下列哪一项不正确 A.是邻近多个毛囊及所属皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染B.可由单个疖扩展或多个疖融合而成 C.金葡菌为主要致病菌D.好发于上下嘴唇等质地柔软部位E.在糖尿病等免疫力低下的成年病人中较为多见,三.皮下急性蜂窝织炎,指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见临床表现： 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎,诊断： 根据病史及化验易于诊断鉴别诊断硬皮病：皮肤不红，体温不热小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对症支持治疗。,四.丹毒,皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡等。注意：一般少见坏死与化脓。临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”治疗：应用抗菌药物,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿,五.淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎,链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位临床表现： 急性淋巴结炎：,第三节 手部急性化脓性感染,一.甲沟炎与指头炎,临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,治疗,掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染（了解内容）,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,治疗,一、化脓性腱鞘炎：二、化脓性滑囊炎：,治疗,三、化脓性深间隙感染：,下列各项均为脓肿行切开排脓时的注意事项，除外：A切开前应穿刺抽脓，确定诊断 B在波动最明显处切开C切口应低位、够大够长，以便充分引流D脓性指头炎应在末端指节掌面作纵形切口E选择适当引流物,丹毒是指A.多个毛囊同时感染B.皮肤管状淋巴管的急性炎症C.扩散到皮下组织的毛囊感染D.皮肤及其网状淋巴管的急性炎症E.有全身症状的毛囊及其所属皮脂腺的感染很少化脓的软组织感染是A.疖B.痈C.急性蜂窝织炎D.丹毒E.急性淋巴结炎,A.溶血性链球菌B.金黄色葡萄球菌C.破伤风杆菌D.梭状芽胞杆菌E.变形杆菌19.引起破伤风的细菌是：20.引起急性蜂窝织炎的主要细菌是：,第四节全身性外科感染,败血症：持续繁殖脓毒血症 间歇式侵入菌血症少量细菌入侵毒血症代谢毒素,常见概念,诊断与治疗,诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）治疗：原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流抗菌药 早期、联用、足量，根据结果调整支持治疗 补充血容，纠正低蛋白对症处理,第五节 特异性感染,破伤风,病因病理与破伤风杆菌 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉 挛毒素、溶血毒素临床表现 潜伏6-12日1. 肌紧张性收缩，阵发性痉挛2. 阵发性抽搐3. 神志清楚,体温一般不高4. 可因声光触、饮水诱发，间隙不等，,图片,角弓反张,肌痉挛发展顺序,咀嚼肌面肌颈项肌 张口困难 苦笑面容 颈项强直背腹肌四肢肌膈肌肋间肌 角弓反张 屈膝弯肘半握拳 呼吸困 难窒息,一定要记住哟！,诊断 根据临床表现诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主,预防：早期清创人工免疫自动免疫：类毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加强： 0.5ml 每5年 伤后： 0.5ml被动免疫： 抗毒素1500-3000,治疗原则,治疗原则:清除毒素来源;中和血液中游离的毒素; 控制并解除痉挛; 保持呼吸道通畅; 支持疗法 处理伤口:H2O2抗毒素：早期中和游离毒素避免声、光剌激：镇静解痉药物防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡,气性坏疽,病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死,临床表现： 伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升,自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气.,诊断与鉴别诊断,要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断：其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开治疗急症清创：广泛多处切开、必要时截肢应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类高压氧支持疗法：输血，水电平衡,1.不能引起全身化脓性感染的细菌是A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.破伤风杆菌D.大肠杆菌E.类杆菌,破伤风发病时，最先出现的症状是A.苦笑面容B.颈项强直C.角弓反张D.上肢屈曲，下肢挺直E.牙关紧闭，开口困难,破伤风病人注射大量TAT的目的是A.中和游离毒素B.减少毒素的产生C.中和游离和结合的毒素D.抑制破伤风杆菌的生长E.控制痉挛破伤风感染后，在其并发症中最关键的要预防哪种并发症A.窒息B.肺不张与肺部感染C.脱水、酸中毒、循环衰竭D.尿潴留，肌断裂，骨折E.由于交感神经兴奋，将引起心跳加速、血压升高等,本题正确答案：D题解：伤口内渗出液涂片发现大量革兰阳性粗大杆菌、白细胞很少。,关于气性坏疽的早期诊断不正确的是A.肌肉丰富部位严重的损伤B.伤后3天左右局部出现异乎寻常的疼痛，红、热不明显，而肿胀发展迅速C.伤口流出黑色恶臭血性液体，周围皮肤有捻发音D.伤口内渗出液涂片发现大量白细胞，革兰阳性粗大杆菌很少E.X线摄片显示肌群间存在气体,关于G+球菌脓毒血症，下列哪项是错误的A.继发于痈，急性蜂窝织炎等B.致病菌为金葡菌或溶血链球菌C.休克发生早D.少尿或无尿不明显E.转移性脓肿多见,本题正确答案：C题解：伤后24小时内可注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）作用快，但不持久；适用于小、深、脏的创口，严重的开放伤，以及取异物、肛门直肠手术后；注药前必须常规作过敏试验，若注射TAT处皮肤出现1cm的红肿硬块或伪足为阳性；每次注射后均密切观察