心脑血管病急诊救治现状及进展

心脑血管病急诊救治现状及进展,宁夏医科大学总医院急诊科 郝绍文 副主任医师,心脑血管意外属于个案吗？,21世纪三大常见疾病,心脑血管疾病：人类生命的头号杀手！,（死亡率（1/10万）,恶性肿瘤,脑血管病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,心脑血管疾病的危害,脑血管疾病 心血管疾病,心脑血管疾病分类,脑血管疾病,脑部血液供应,颈内动脉眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉 椎动脉大脑后动脉,脑血管疾病是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。临床上脑血管疾病以急性发病居多，多为中、老年患者，表现为半身不遂、言语障碍等，俗称中风或卒中。 脑梗死 血液循环 脑卒中 脑出血 功能障碍 脑中风,概念,分类,年人群发生率在150-200人/10万，缺血性占75-85%，出血性占10-15%。,好发因素（非行为因素与危险因素）,肥胖,高血脂,缺乏运动,动脉粥样硬化,糖尿病,高龄,高血压,房颤,脑梗死家族史,吸烟,我国脑血管疾病巨大的后备军,高血压血脂异常糖尿病肥胖烟民被动吸烟,1.6亿1.6亿2000万2亿3.5亿9亿,一、脑梗塞,（一）定义：由于脑的供应动脉狭窄或闭塞，导致脑供血障碍，脑组织缺血、缺氧而引起的脑软化、坏死。（二）病因：1.血管壁病变2.血液成分改变及血液流变学异常3. 血流动力学改变4. 血管受压迫,兔子的故事,4个星期后兔子胆固醇增高8个星期后兔子动脉粥样硬化12个星期后兔子个个得了冠心病,高胆固醇组：1%胆固醇、7.5%蛋黄粉和8%猪油，喂养12周 对照组：普通饲料喂养12周,疾病根本：动脉粥样硬化血栓形成,Head卒中,Heart心肌梗死,动脉粥样硬化血栓的全身表现,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,肾动脉狭窄,心脏猝死,短暂性脑缺血发作,（三）诱因季节变化：两个小高峰 (分别为秋冬和冬春交接) 2. 情绪波动；3. 生活习惯和环境改变时；4. 长期卧床或睡眠中；5. 长时间禁水、禁食,一、脑梗塞,一、脑梗塞,（四）临床特点一般多发于50-60岁以上，男多于女。常在睡眠中或安静休息时发病，起病急骤。3. 既往有心房纤颤、心肌病、心肌梗死等病史；4. 临床表现取决于梗死灶的大小及部位。一般意识清楚，头痛，可伴语言障碍，肢体功能障碍，吞咽困难，口眼歪斜5. 可有其他内脏或肢体的栓塞。,（五）并发症及后遗症心肌梗死 尿路感染： 肾功能不全： 褥疮： 关节挛缩： 应激性溃疡： 继发性癫痫： 痴呆、精神异常,一、脑梗塞,（六）先兆症状 当血栓的体积微小堵塞某一脑血管时，会出现短暂性脑缺血，神经功能障碍，表现为眩晕、共济失调、口唇周围麻木、复视（或是一过性黑目蒙）、两侧或对侧肢体轻瘫等症状，一般在24小时内恢复，无任何后遗症。,一、脑梗塞,（七）快速识别STR原则S (smile)： 要求患者笑一下；T (talk) ：要求患者说一句简单的句子（要有条理，有连贯性） R (raise) ：要求患者举起双手。 要求患者伸出舌头，如果舌头弯曲或偏向一边，那也是中风的征兆。患者如果有任何一个动作做不来 ，就要立刻打 120！,一、脑梗塞,（八）救护,国外对脑卒中后神经元丢失情况的研究显示，卒中后每过一秒钟，就有3.2万个神经元丢失，有2.3亿神经突触丢失，有200公里的有髓纤维丢失，寿命减少8.7小时。溶栓治疗是目前最有效的药物治疗，最佳时间窗是发病4.5小时内，错过了就可能错失血管再通的机会，缺血性脑组织会出现不可逆死亡,拨打120，尽快送院，把握有效溶栓时机！,一、脑梗塞,（八）救护（最快的速度，最好的医院）拨打120，尽快送院，把握有效溶栓时机（时间窗：3-4.5小时）！,一、脑梗塞,（九）进展,急性脑梗死主要急救的是可逆性缺血组织 (半暗带 )治疗时间窗十分关 键，2010年 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南将重组织型的纤 维蛋白溶酶原激活剂的静脉溶栓时间窗时间提高至4.5h，重点强 调了溶栓治疗当前最重要的是恢复血流措施，同时可适当放宽基底动脉血栓溶栓治疗时间。很多医学界的专家们提出了个体化溶栓方案，建议把一部分患者的溶栓时间窗扩大到9h，但该结论尚需进一步研究论证。,1、科学用药，预防复发2、日常生活训练3、尽早、积极地开始康复治疗（六个月内）4、有效调整情绪,一、脑梗塞,（十）预防措施,二、脑出血,（一）定义： 指非外伤性脑实质内血管破裂而引起的出血，又叫脑溢血（原发性或自发性脑出血）。（二）病因： 1. 高血压（80%， 收缩压一般 160 -240mmHg ，舒张压 90 160mmHg 。 2. 脑动脉硬化、脑血管畸形,二、脑出血,（三）诱因（凡是能使血压骤然升高的因素 ）季节变化（冬春两季发病率较高）过度饮酒剧烈运动情绪波动大便用力,二、脑出血,（四）临床特点好发年龄40-70岁，男性稍多于女性。多在激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。3. 多有高血压病史，肥胖，高脂，高盐饮食习惯；4. 多有血压明显升高。主要表现为偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。50%伴有头痛、呕吐，10%抽搐发生。可呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。,二、脑出血,（五）并发症上消化道大出血 颅内高压、脑水肿 高热 继发性癫痫,二、脑出血,（六）先兆症状1. 突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。2. 与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话。3. 暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明。4. 突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。,二、脑出血,二、脑出血,（七）救护,原则：把握黄金6小时！拨打120，第一时间送院。2. 接受CT、X光片或血管造影检查，以最快的速度查出病因。3. 接受外科支架手术。,“对于颅内出血发病后3至4小时的病人, 进行极早期止血治疗, 也许能够抑制继续出血从而使血肿最小化 Mayer. Stroke 2003; 34:224-229,二、脑出血,（七）救护,1保持镇静并立即将患者平卧，头偏向一侧。 2迅速松解患者衣领和腰带。 3如果患者昏迷并发出强烈鼾声，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。 4可用冷毛巾覆盖患者头部。 5不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。 6在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动；同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。,二、脑出血,（八）进展,脑出血病情恶化多出现在发病前3天左右，所以针对脑出血早期患者，必须及时诊断、治疗。从理论上来讲外科手术治疗脑出血有着内科所不具备的优势，但传统开颅术创伤大、恢复慢，同时内科治疗也贯穿于病程始终。近年来随着显微神经外科技术的发展，微创血肿清除术被逐渐应用于脑 出血治疗中，且被认为是一种可获益的治疗方法。方体定向血肿吸引术是近年来兴起的一种陕速定位的微创手术，有临床研究认为，方体定向血肿吸引术治疗老年高血压壳核出血可降低患者病死率和并发症发生率，明显缩短住院时间，改善远期预后 。,稳血压 调情志择饮食 免劳累不蹲便 防跌倒动左手 饮足水避寒冷,二、脑出血,（九）预防复发,心血管疾病,高血压1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南,一、高血压急症,高血压急症是指原发性和继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。 包括了舒张压达到或超过120130mmHg以上，且出现下列任一并发症者：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、儿茶酚胺危象、子痫等。,原发性高血压病因不明继发性高血压与原发疾病有关高血压危象一定有诱因！ 停药或调整用药不当？ 应激？ 重要脏器供血不足？靶器官损害可以在 血压升高之前。,一、高血压急症,临床表现特点 共同的临床特征是血压急剧升高，患者收缩压（SBP）210240mmHg，DBP120130mmHg，同时，出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等。,一、高血压急症,一、高血压急症,急救镇定、安静，卧床休息；2. 保持呼吸道通畅，给氧；3. 及时服用降压药（含服硝酸甘油）；4. 通知急救中心；5. 严密观察。,常见的心脏病类型,高血压性心脏病因长期高血压所致冠状动脉性心脏病冠状动脉发生病变所引起风湿性心脏病A族溶血性链球菌引起先天性心脏病心脏先天畸型胸痛或心绞痛冠状动脉被堵塞无法供应足够的氧气和血液急性心肌梗塞心血管突然被堵住，血管完全失去供血供氧功能，导致心肌停止运作,心脏病的症状,呼吸困难、气喘。心跳加速、心悸。身体虚弱，容易头晕。食欲不振、肠胃不适。水肿。胸部疼痛(有此症状，必须迅速就医)。心律不整。,二、冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌局部缺血缺氧,心绞痛、心肌梗死,高血压 高脂血症,冠状动脉粥样硬化,可以改变的吸烟高脂血症高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼,不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患,二、冠心病,致病因素,二、冠心病发作之“心绞痛”,疼痛部位：胸骨后及心前区，可放射。 疼痛性质：压迫、发闷或紧缩感。 持续时间及缓解：多在35分钟内逐渐消失，很少超过15分钟。舌下含化硝酸甘油能很快缓解。 发作：可以几天或几个星期一次，逐步加重；也可一天内多次 。,二、冠心病发作之“心绞痛”,二、冠心病发作之“急性心肌梗死”,先兆症状,二、冠心病发作之“急性心肌梗死”,多突然发病。 约1/21/3在起病前12天至12周或更长时间有心绞痛频繁发作史。 可在休息或睡眠时发作。,疼痛最早出现而突出。为胸骨后难以忍受的压榨、窒息，甚至濒死感，伴有大汗和烦躁不安；持续时间长达12小时至10小时余，或时轻时重达数天之久。休息或硝酸甘油不能缓解。 少数为无痛性心肌梗塞，常见于老年人、糖尿病患者。,发作特点,二、冠心病发作之“急性心肌梗死”,并发症,心力衰竭：表现为呼吸困难、紫绀及咯大量粉红色泡沫痰。休克：表现为面色苍白、烦躁不安，皮肤湿凉、脉搏细弱、血压下降，甚至昏迷。心律失常：老年人发生率最高，是引起死亡，特别是猝死的重要原因之一。常因受冷、劳累、恐怖、紧张和情绪不稳定而加剧。胃肠症状：仅可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻。老年患者多见。,二、冠心病发作之“急性心肌梗死”,警告！,发病4小时内，发生心室颤动和猝死的危险性最大。,现场救护原则,立即停止活动，就地平卧，宽松病人的衣物，保持安静，不得随便搬动病人。使患者尽可能舒适，给以劝慰释疑。保持镇静。硝酸甘油片1-2片舌下含服或亚硝酸异戊酯1支吸入。可重复。通风，有条件应立即吸氧。,数分钟检查一次生命体征和全身一般状况。记录病情及其进展，以便向医务人员报告。必需时进行CPR。迅速与医院、急救站联系速来抢救并护送医院救治。,最新进展,药物治疗 ACS院前救治要求快速启动急救医疗系统(EMS)，药物救治主要是采用硝酸酯类的药物，现阶段主要使用的药物有阿司匹林、氯吡格雷以及血小板糖蛋白 (GP)IIbIIIa受体拈抗剂，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗是ACS标准的治疗方案，其确切疗效 已得到大量临床研究证实 。有研究者发现ACS患者10：00时夜间服用阿司匹林及氯吡格雷血小板聚集率明显低于日间服药，认为抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷夜间服用的效果优于日间服用。刘晓霞等临床研究发现替罗非班可减弱ACS患者血小板CD40L、血清MMP-9表达，对预防ACS患者进一步心脏缺血事件有积极作用。手术治疗 ACS救治中如无禁忌证还可行溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)，目前PCI术中常采用替罗非班进行抗凝治疗。有学者通过文献分析发现对于国内ACS患者而言冠状动脉内患注射替罗非班对改善患者术后心肌血流灌注的效果优于单纯静脉注射嘲；也有临床研究发现高危急性ACS患者PCI前早期应用替罗非班能显著改善术前靶血管血流及术前术后心肌灌注，效果及安全性优于PCI术前即刻应用。,心脑血管疾病的防治目标,减少死亡、致残、并发症及再发率,建立急性脑中风急救意识 公众意识、医护人员意识建立急性脑中风急救系统 救护系统：120急救系统、建立急性脑中风院内急救通道 院内急救“绿色通道”、实施急性期“中风 单元” 的基本标准要求,公