药疹已讲

药 疹,解放军第八十八医院皮肤科 焦敬,药疹又称药物性皮炎,药物反应：药物通过各种途径进入人体后，引起皮肤黏、膜炎症反应。 药 物 引 起 的 不 良 反 应 十 分 复 杂 ，大致可分为：药物过量，不耐受性，特发性，副作用，继发作用，过敏反应。,病 因,个体因素：不同个体对药物反应的敏感性差异较大，同一个体在不同时期对药物的敏感性也不相同。药物因素：,常见的致敏药物,1 抗生素类：青霉素，也包括半合成青霉素2磺胺类、头孢菌素类、四环素类、氯霉素类3解热镇痛类：如阿司匹林、对乙酰氨基酚等4镇静安眠及抗癫痫药：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等，其中以苯巴比妥引起者较多。5血清制剂和疫苗6各种生物制剂7中药及中成药,药物使用的途径,口服皮下注射静脉通道肌肉注射粘膜：栓剂，舌下，眼结膜，鼻粘膜皮肤,发病机制,（一）变态反应：多数属于此类反应。一种药物激发超敏反应的能力由多种因素所决定，包括药物的分子特性、药物代谢的个体差异、免疫遗传背景及接受药物时个体的状况等。大分子药物本身即为完全抗原，而多数小分子药物属半抗原，需在机体内与蛋白等载体结合为完全抗原后，才能激发变态反应。,变态反应 临床表现 荨蔴疹型药疹 过敏性休克 紫癜型药疹 溶血性贫血，粒细胞减少 血管炎型药疹 血清病，血管炎 剥脱性皮炎麻疹型或湿疹型药疹,特点,1、有一定的潜伏期，首次用药一般约420天出现临床症状，再次用药可在数分钟至24小时内发病2、只发生于少数过敏体质者服药者3、皮损及病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性，高敏状态下，即小剂量也可致严重的药疹4、皮疹多形性，同一患者不同时期可发生不同类型药疹。5、在高敏状态下，可发生交叉过敏及多价过敏现象6、病程有一定的自限性，抗过敏和糖皮质激素治疗有效。,发病机制,（二）非变态反应 1 药理作用：免疫效应途径的非免疫活化，某些药物可直接诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹，造影剂则通过激活补体效应途径引起过敏，不分药物可通过抑制环氧化酶使白三烯水平升高而引起皮损 2 蓄积作用与过量反应 3 参与药物代谢的酶缺陷或抑制：因影响了药物的正常代谢途径和速度而诱发药疹，如苯妥英超敏反应综合征通过发生在环氧化物水解酶缺陷的个体。 4 药物不良反应及菌群失调：如细胞毒药物引发脱发，应用广谱抗生素后发生的肛周或口腔念珠菌感染。 5 药物的相互作用 6 药物使已存在的皮肤病激发。,临床表现-固定性药疹,皮疹特点常为单发，亦可多发，为限局性圆形或椭圆形水肿性红斑，边界清楚，绕以红晕，可形成大疱，自觉瘙痒；发生于生殖器时常引起糜烂或溃疡，自觉疼痛。好发于口唇、外阴等皮肤粘膜交界处，亦可发生于躯干、四肢；预后留有色素陈着；每次服用同一药物后在同一部位发生常见类型为磺胺类，解热镇痛类，巴比妥类,固定红斑型药疹,固定红斑型药疹,固定红斑型药疹,荨麻疹型药疹,1、常由血清制品，呋喃唑酮、青霉素等引起2、皮损与急性荨麻疹相似，但持续时间长，自觉瘙痒。3、可伴血清病样症状（发热、关节疼痛、淋巴结肿大、蛋白尿）。,荨麻疹型药疹,荨麻疹型药疹,麻疹型或猩红热型药疹,又称发疹型药疹1、常由青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物引起2、突然发病，皮疹似麻疹或猩红热，对称分布，以躯干为多，为散在或密集、帽针头大的红色斑疹或丘疹3、全身症状较麻疹或猩红热为轻,麻疹样型药疹,多型红斑型,常由磺胺类、巴比妥类及解热镇痛类药物引起皮损特点为豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑，中心呈紫红色，或有水疱，境界清楚，呈靶型损害对称分布于四肢伸侧，躯干，口腔及口唇，有痛痒感重症者，可伴高热，肝肾功能障碍及肺炎等，病情凶险，称为重症多型红斑（Steven-Johnson syndrome）,多形红斑型药疹,多形红斑型药疹,重症药疹,大疱表皮松解型药疹剥脱性皮炎或红皮病型重症多型红斑：Steven-Johnson syndrome,大疱性表皮松解型药疹,药疹中最严重的类型皮疹特点：全身鲜红色、紫红色或暗红色斑片，在红斑基础上起大小不等的松弛性水疱，稍一搓拉即成糜烂面，很快融合，（Nikolsky征阳性），表皮坏死，脱落，露出大片糜烂面发病急剧，病人可有高热、呕吐、乏力、嗜睡、昏迷等全身症状。14天遍布全身常为解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类、抗癫痫类（卡马西平）、抗生素等引起。全身腔口部位有严重的糜烂渗出自觉疼痛,大疱性表皮坏死松解型药疹,大疱性表皮坏死松解型药疹,大疱性表皮坏死松解型药疹,剥脱性皮炎型药疹,1、属于重型药疹之一，多于巴比妥类、磺胺类、抗癫痫类、抗生素等引起2、起病急，伴高热、寒颤3、全身弥漫性潮红肿胀，而后脱屑4、病程较长，可持续一至数月,剥脱性皮炎型药疹,剥脱性皮炎型药疹,湿疹型药疹,1、接触或外用青霉素、链霉素、磺胺等药物后使局部皮肤致敏并引起接触性皮炎，以后再次使用了相同或相似药物导致，出现全身泛发性湿疹样改变。2、皮损为大小不等的红斑、小丘疹、小丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可继发糜烂、渗出。,紫癜型药疹,1、常见有抗生素、巴比妥类、利尿剂等2、通过型或型超敏反应介导3、好发于双下肢，对称分布，严重者可累及躯干四肢4、皮损为针头至豆大红色瘀点或瘀斑，散在分布，稍隆起，压之不褪色，可伴发风团或血疱。5、严重者可有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现,痤疮型药疹,多由于长期应用碘剂、溴剂、糖皮质激素和避孕药等引起皮损表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损，多见于面部及胸背部病程进展缓慢一般无全身症状,光感性药疹,常由四环素、灰黄霉素、磺胺类、补骨脂、喹诺酮类及酚噻嗪等引起服药后受到阳光（紫外线）照射后而发病，皮损见于暴露部位，但远隔部位亦可发生皮疹形态呈湿疹样,药物超敏反应综合征,亦称伴发嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹常为用药后26周内发生多见于环氧化物水解酶缺陷的个体主要药物为抗癫痫药及磺胺类药物突然发病，临床特点为发热、皮损、淋巴结肿大、血液学异常及器官受累,药物超敏反应综合征,早期皮损可表现为面部，躯干上部及上肢的麻疹样皮损，可演变为剥脱性皮炎样皮损，因毛囊水肿明显而导致皮损浸润变硬。面部水肿具有特征性，真皮浅层水肿可导致水疱形成，也可出现无菌性脓疱及紫癜。死亡率在10左右,诊断,有明确的用药史，药疹治愈后，如再次服用致敏药物可再发要药疹有一定的潜伏期，初次用药一般需要420天，多数经78天后发生药疹，已致敏者重复用药时，数分钟至24小时内即可发病皮疹形态多种多样，除固定性药疹缺乏特征性，同一种药物可在不同个体中引起不同类型的皮疹，同一类型的皮疹又可由不同的药物所致。瘙痒,诊断,药疹的发生与药物的剂量及其药理作用无关，已处于致敏状态的患者，服用极小剂量也会发病有交叉过敏和多原过敏现象，即服用与致敏药物化学结构式近似的药物，甚至是一些结构不同的药物也能诱发过敏抗过敏药物如抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效。,实验室检查,目前为止没有理想的方法来确定致敏药物,治疗,轻症药疹抗组胺药：扑尔敏、赛庚啶、咪唑斯汀、西替利嗪非特异抗过敏药：VitC，钙剂必要时可给予中等剂量的皮质激素，泼尼松、地塞米松均可选用。,治疗要点,1、立即停用致敏药物，禁用与致敏药物结构相似的药物2、病情轻者可服用抗组胺药，病情重者口服或静滴糖皮质激素3、根据皮损不同情况用湿敷、霜剂、或糊剂4、对重症药疹要预防感染，给予抗生素，注意水电解质的平衡5、尽可能的多饮水，促进致敏药物的排出6、加强护理，对糜烂渗出明显者，采取严格的消毒隔离措施，并注意对眼、口腔及肛门、生殖器部位的护理,治疗,重症药疹早期足量激素：可选用氢化可的松、地塞米松或甲基泼尼松龙静脉滴注。支持疗法：补充高热量、高蛋白及多种维生素，必要时可输白蛋白、血浆或新鲜血。维持水电解质及有效的循环血容量，补充血浆胶体、晶体成分。预防心、肝、肾、肺等重要器官功能损害，如出现给予相