危重病人的护理评估

,危重病人的护理评估,早期识别危重病人 容易得到的评估资料如何评估？,主 要 内 容,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高 风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复,突然的病情变化,您遇到过吗？突然变化还是突然发现？,早期识别的重要性,预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决： 给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病 因，开始治疗提供了可能。,评 估 严 重 性,需要生命体征的监测数据和其它 特定的生理变量脉搏 血压 呼吸频率氧合 体温 尿量,正常范围内生命体征的变化也可能是恶 化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速 会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为 患者存在的传导异常或因服用受体阻 滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测,初时的接触最初的数分钟内主要的生理问题是什么？根本原因是什么？,危重病患者的初期评估,主要的病史特点,目击者、医护人员、亲属 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物,更多的详细信息,目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史,体 格 检 查,视，听，触-气道-呼吸和氧合 -循环-意识水平,辅 助 检 查,血气分析血糖,血样检查放射检查心电图微生物学检查,主 要 内 容,早期识别危重病人 容易得到的评估资料如何识别？,容易得到的资料,病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、,生命体征T、P、R、BP、SpO2,休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常，1为轻度休克，失血2030，1为休克，1.5为严重休克，失血3050，2为重度休克，失血50%,化验结果血糖、K+、Na+、Cl-血常规、血气、Lac血小板、APTT,3.5-5.5mmol/L,135-146 mmol/L,96-108mmol/L,主 要 内 容,早期识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别？,病人一般情况神志、皮肤色泽、尿,神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注,例：休克代偿期,神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少,休克抑制期,神志：淡漠，甚至昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿,休克代偿期,脉搏：100次/分，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差降低,休克抑制期,脉搏：100次/分， 细速或摸不清血压：SBP90mmHg,引 流 液,性状 量,生 命 体 征,T、P、R、BP、SpO2,病情的基本信息,监测部位：口温腋温肛温血温,生命体征T,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善,HR、P,监测意义：求算休克指数估计心肌耗氧,正 常 值：60100次/分,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保 证血供。舒张压：维持冠状动脉灌注压。平均动脉压：与心排血量和体循环阻力 有关。,血压监测的意义,BP90/60mmHg，MAP60mmHg，高血 压患者在原基础上下降40mmHg组织灌注 显著减少。,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1620次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸；叹息样呼吸；潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,脉搏氧饱和度监测,原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 正常值：96100%,低 氧 血 症,轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：6.5mmol/L）对抗心律失常: 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用,钾的异常观察,关注： 心电图变化 肌力变化 肠道功能变化 神经系统功能变化,动脉血气分析,(1)pH：反映机体酸碱状态 正常值为7.357.45 pH7.35:提示机体存在 酸中毒 pH越低 组织缺氧越重,(2)PaCO2: 反映肺通气功能 正常值为3545mmHg 低于35mmHg:通气过度 高于45mmHg:通气不 足、二氧化碳潴留,动脉血气分析,动脉血气分析,PaO2: 反映肺交换或氧合功能 正常值为高于80mmHg 低于80mmHg，提示肺交 换功能障碍和低氧血症,血 小 板,低于5010 9/L：会有出血危险低于2010 9/L：出血危险加大低于1010 9/L：易出现严重的 中枢神经系统出血、胃肠道 大出血而危及生命,关