骨关节炎瑞金医院《医学影像学》

泗水县人民医院周庆玉,骨关节炎,概 论,定义：骨性关节炎是关节软骨面的磨损；缺失后裸露出软骨下骨质，发生关节边缘骨赘，关节疼痛，积液及关节游离体，影响关节功能的一类关节病，分为原发性和继发性。,骨性关节炎（OsteoarthritisOA）,别名 退行性关节病 骨关节病 增生性关节炎老年性关节炎 关节骨质增生症 创作性关节炎萎缩性关节炎 变型性关节炎,其他常见关节炎,化脓性关节炎 结核性关节炎 类风湿性关节炎 风湿性关节炎 强直性脊柱炎 大骨节病 痛风性关节炎 牛皮癣性关节炎 反应性关节炎,流行病学,OA是常见病：1999WHO将OA，心血管病，癌列为三大病害之一. 2000年WHO制定OA活动日（每年10月12日）。2001年WHO统计：50岁以上人群中OA病人占50%，65岁以上人群中80%有OA症状，中国卫生部资料提示，中国目前有OA病人 5千万左右； 1999年美国人因OA行人工关节置换术占人口总数的3，按此推算我县60万人，可能有3万多AO病人.每年要实行人工关节置换术在1800例左右。,流行病学,我院外一科门诊病人中（没有专门统计，但与几位医生谈论起时估计）约占1/3左右的就诊病人是OA疾病，其中以膝关节AO绝大多数。以上信息说明OA病人数量巨大，由此可见医生在这方面的工作任务相当繁重。,关节的解剖：（如图）,关节的功能是传递力量和运动,关节软骨 1,关节软骨是覆盖在骨端关节面上，表面非常光滑，呈蓝白色的，无血管,无神经，无淋巴支配和营养的一层2-7mm厚的软骨组织，两相邻关节软骨面相互对应，接触，摩擦,其磨擦系数比两冰面磨擦系数还小。 由于关节软骨基质中含胶原钎维.蛋白多糖和水份,并切有相对固定的形态.就决定了具有良好弹性.能吸收震荡.缓冲压力的作用.,关节软骨2：形态（如图）,由表面向下共4层：表层（或切试层） 移动层 辐射层 软骨基质钙化层.,关节软骨3：关节软骨的代谢,关节正常活动时，关节软骨未承受生理性压应力处，关节液中的营养物质包括HA被吸入软骨内,经过代谢后废物等从承受压应力处的软骨中排入到关节腔内，如此循环不息称为自家施压液体静力润滑作用，因此关节生理活动是有益于软骨代谢的。,关节软骨4,关节软细胞的功能产生基质中胶源和蛋白多糖。,关节液,正常膝关节腔内有1-2ml清亮粘稠液体，由滑膜细胞生产，主要起到滑润和关节软骨营养供给,以及代谢物的传递作用。成份：血浆渗出液，含透明质酸HA，胶原蛋白和蛋白多糖，还有关节软骨代谢物，细胞成份极少。,关节软骨病理改变,变性：关节软骨拱型结构改变，表层粗糙，坑凹起伏度增大。磨损：表层下的移动层和辐射层的胶原纤维失去正常结构，软骨细胞体积缩小，固缩，变形呈园锥状坏死。缺损：软骨细胞坏死后，释放出胶原酶，酸性磷酸酶，进一步破坏基质中的胶原纤维结构，导致软骨关节面腐蚀缺损，软骨下骨质暴露和塌陷。骨赘：与缺损同时发生存在未承受过高压应力处软骨细胞代谢活跃，软骨基质中钙盐沉积增多，软骨内成骨，而发生周边骨赘。,OA关节软骨改变（OA病理）,OA形成机制,人体关节软骨面非常平整，光滑,呈蓝白色、有光泽，由完整的软骨组织构成。软骨组织的主要成份是软骨细胞和基质。其中胶原纤维呈拱型结构,排列有序，处于紧张状态，覆盖于最表层，当承载负荷超过关节软骨承受能力，变为磨损并返复出现时，软骨面的中央部位（负重超载部位）。胶原钎维断裂.软骨细胞裸漏.变性，再有其他致炎物质的产生及作用，使关节软骨面损伤进入恶性循环。最终导至骨性关节炎发生发展.,OA病因,I原发性 无明显局部至病因素，见于老年人，与年龄、遗传、体质、劳累叠加损伤、肥胖等有关系。II继发性 外伤、关节内骨折出血、关节发育不良、关节力线畸形、感染 、长期大量应用激素有关系。,11.临床表现：,关节疼痛、早期为上下台阶时，蹲位起立时发生疼痛，舯胀 、积液，关节磨擦音等,X光表现,KL放射线分级标准（2010年9月3期中国骨伤P666）级（OA前期）可疑关节间隙狭窄和可能唇样骨质增生。级（OA早期）肯定骨赘和可能关节间隙狭窄。（进展期OA）多发性骨赘，肯定关节间隙狭窄，硬化和可能骨端变形。级（晚期OA）大骨赘，明显关节间隙狭窄，严重硬化和肯定骨端变形。X试分吸（KC分级）,预防,生理性压应力范围内的关节运动有利于关节软骨的代谢及功能。改变体位和姿势（环境）就是休息，健康的关节需要合理的运动，站如松.座如钟、睡如弓不应该是长久的。上网、打牌、麻将桌上不要超过自身限度。1-2小时起身活动关节.不能自主运动关节的病人，昏迷、偏瘫、石膏、牵引下的病人应由陪人或医护人员协助改变体位。翻身护理.肢体关节畸形，成人骨关节发育不良，膝内翻,外翻，肢体不长等，要及时手术矫正。关节内骨折，要求解剖复位，关节面要复原。关节内积液、血脓、积肽及时抽吸。避免关节内注射强的松龙等含有结晶体的药物。关节游离体及早择除。,诊断：OA指南制定的,序号条 件序号条 件1近1个月内反复膝关节疼痛1234近1个月反复髋关节疼痛血细胞沉降率20mm/1hX线片示骨赘形成，髋臼缘增生X线片示髋关节间隙变窄2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4中老年患者（40岁）5晨僵30min5活动时有骨摩擦音（感）,15.治疗：（根据中华医学会骨科学会，OA诊治指南2007）,（1）非药物治疗：目的是减轻疼痛，改善功能，让患者认识OA的性质和预防。患者教育自我行为疗法（减少不合理运行，适量运动，避免不良姿势、避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥、有氧运行锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如肢关节在非负重状态下伸展活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如骨关节外度肌灵练习）。物理治疗：改善 血循环，减轻炎症反应，热疗，超声波针疚、按摩、牵引。行动支持：主要是减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。根据OA已有关节内翻、外翻者，采用矫形支具，矫形鞋 ，以平衡关节的负荷。（2）药物治疗：治疗用药：指南建议对轻症患者先使用局部药物治疗，各种乳剂、擦剂、贴剂。全身镇痛药应用原则 ：a、用药量适中（最低有效量），止痛彻底（无需忍痛）； b、不宜联合应用（避免二种以上）；c、注意药物的不良反应，进行风险评估（消化道不适和出血）；d、连续用药3个月时要查血常规、肾功能检查；e、使用非甾体类药物。不使用甾体类药物口服。另外关节软骨修复药复方硫酸氨基葡萄糖胶囊0.314克/次。每日三次,鲨鱼软骨粉7.5克/日。文献报告效果良好。关节腔注射：透明质酸纳玻璃酸钠-HA20-25mg/ml，每周一次，五次为一疗程，半年后可重复使用。 关节腔注射方法：a、局麻（也可不麻醉、坐位穿刺），最好用腰穿针；b、先抽尽关节腔内积液；C关节冲洗;关节冲洗术的作用：1、调整关节膜内关节液透渗压，补充K、Na、Ca、Mg离子，促进软骨C代谢；2、注入抗氧化剂，注射自由基；3、提高关节免疫功能，打断其恶性循环；4、促进关节六骨性炎症的消退；5、发送关节血循环，增加与软骨营养；6、改变or调整关节液PH值；7、药液的机械冲洗作用以净化关节。,二、关节内注入高分子量、高浓度、高粘合性的（HA）透明质酸纳作用机理：1、提高骨液中透明纳含量，在受损伤软骨面上和渗膜表面积聚，重新形成屏障，防止软骨基质的进一步破坏；2、对关节软骨和渗膜组织起保护润滑作用，消除了因关节运动、软组织渗动摩擦而引起的疼痛，扩大了关节活动范围；3、进入基质与扩蛋白形成聚合物，有利骨损伤的修复；4、降低渗膜的通透性，减少关节内渗液；5、促进渗液细胞产生（HA），硫酸软骨和糖蛋白合成；6、通过糖激肽和抗 的酶治疗及覆盖 觉感受器，达到缓解疼痛的效果。据有关资料表明，关节腔冲洗的近期效果可与关节镜手术相媲美，尤其适用于高龄，多器管功能低下，不能耐受手术者。具有操作简便，费用低，效果好，适用于基层医院开展。c、可行关节腔冲洗；d、注药前先确定空针在关节腔内（抽、注无助力，无回血）。,三 外科手术治疗骨赘切除关节清理术游离体摘除术截骨矫正关节内翻、外翻关节融合术人工关节置换术关节镜手术（4）肢体软骨细胞移植术（MACZ）16.基质诱导的自体软骨细胞移植术修复膝关节软骨缺损,发病关节,颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多男女性别在脊椎关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为1：1.5。,临床表现,疼痛为本病常见症状，早期疼痛较轻，休息后可缓解。随着病情进展疼痛加重，可有夜间疼痛发生。另一主要症状为活动受限，呈缓慢的交替性进展。随病情的发展，症状可逐渐加重。,体 征,关节肿大局部触痛关节畸形功能障碍,病 因,年龄因素：随年龄增加，组织、细胞的退变。外伤、运动过度。职业和关节的过度使用。肥胖：增加关节负重及引起不当姿势和步态。遗传和某些先天性疾病。,病 理,滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。关节囊的增厚和粘连。关节软骨的软化、撕裂、磨损。骨赘形成。,影像学检查方法,X线平片关节造影CT检查MR检查,X线平片关节造影,CT检查MR检查,X 线平片,X线平片为最常用的骨关节影像学检查技术，在显示关节间隙狭窄、关节面硬化和变形、边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节内游离体、钙化、骨质破坏和疏松等方面具有相当的价值。,左，右髋关节骨关节炎，以左侧为重：右侧为关节面的密度增高，关节缘骨赘形成。左侧为关节间隙狭窄、关节下骨质增生股骨头变扁。,X线平片,见椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成。,X线平片,X线平片,外伤性肩关节炎，关节周围的软组织骨化,CT 和 MR 检查,CT主要用于骨质和关节间隙的显示、三维重建等。MR可作任意切面的检查，成像参数多，所含信息量大，特别是可清楚地显示关节内的各种结构，如肌腱、韧带、关节软骨和滑膜等，并可显示骨髓内的信号改变。,CT显示椎间隙和椎板的骨质改变。,MRI显示膝关节的的骨关节炎表现：关节间隙狭窄、骨赘形成、滑膜增生、关节积液。,关节镜检查,可直接观察关节内部的情况，如关节内的韧带、滑膜和软骨表面的情况，并可作某些关节镜下的治疗。但关节镜检查为有创性检查，对关节周围病变的显示则有很大的限度。,实验室检查,硫酸角蛋白血浆透明质酸盐血清软骨基质糖蛋白抗核抗体、类风湿因子、血沉等,骨关节炎的影像学表现,关节肿胀关节破坏关节退行性变关节强直关节脱位,关节肿胀,T1WI,T2WI,关节破坏神经性关节炎所致的关节破坏和周骨化。围软组织的,关节破坏,关节破坏,关节退行性变,关节退行性变,关节纤维性强直,关节骨性强直,滑膜的改变,滑膜增厚，表面不规则，呈结节状改变。,滑膜增厚,滑膜增厚，表面不规则，呈结节状改变,关节软骨的改变,软骨水肿、软骨囊性变、软骨变薄和不同程度的磨损、软骨破坏等。,小囊状缺损,层次模糊消失表面毛糙,局部全层缺失,弥漫性变薄,T1/SPIR/3D/FFE,关节软骨三维重建图像直观显示缺失区域,髌骨关节软骨局部全层缺失,骨赘的形成,大多发生于关节软骨边缘处，沿应力线方向排列。骨赘可突入关节腔，位于关节囊和韧带附着处。骨赘可呈环状，形成骨桥。关节内游离体。,骨赘形成,骨性关节炎创伤性骨关节炎化脓性关节炎结核性关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎,银屑病关节炎痛风血友病性关节炎神经性关节病药物性关节炎绒毛结节性滑膜炎骨梗死,骨关节炎,主要表现为滑膜增厚、关节积液、半月板损伤、软骨的损伤和骨的赘生等。滑膜增厚在轻度的骨关节病中表现常不明显。,骨性关节炎伴骨赘及游离体,滑膜增厚、关节积液,半月板损伤,软骨的损伤和骨的赘生,T1sag,T2sag,内侧半月板撕裂,T1 cor,T2 cor,外侧半月板撕裂,T1 sag,T2 sag,Sag c+,内侧半月板旁囊肿,T1 tra,Tra c+,内侧半月板旁囊肿,T1 cor,T2 cor,MCL不全撕裂,T1sag,T2sag,Stir sag,髌韧带损伤,外伤后骨关节炎,可见陈旧性的骨损伤改变，骨的赘生常较明显。同时可见软骨、韧带、肌腱等的损伤，常伴有少量的关节积液。,创伤性骨关节炎,T1 cor,T2 cor,T1 sag,T1 spir,胫骨平台骨软骨骨折,T1sag,T2 sag,T1 cor,T2 cor,PCL不全撕裂伴平台撕脱,T1sag,T1 SPIR Sag,T2 sag1,T2 sag2,ACL平台附着点撕脱,T1 cor,T2 cor,T2 tra,MCL内支持带不全撕裂伴股骨外髁挫伤,化脓性关节炎,可见较为明显的关节软组织肿胀和关节内积液，并可见累及关节附近骨组织和骨髓累及的表现。,化脓性关节炎,化脓性关节炎,结 核,可见滑膜增厚和关节积液。受累骨在T1大多呈低信号，T2呈较高的混杂信号。相邻椎体骨破坏、椎间盘破坏、椎间隙狭窄或消失、椎旁脓肿形成是脊柱结核较为特征的表现。,结核性关节炎,结核性关节炎,类风湿关节炎,主要表现：滑膜增生与血管翳形成，关节软骨病变、骨质异常、关节囊积液、半月板及韧带异常、腘窝囊肿及皮下结节。,血管翳侵入边缘部骨质,T1W,T1W C+,T2W,T2 cor,T1 cor,Cor c+,Sag c+,膝 RA,T2 sag,T1 SPIR Sag,软骨3D,T1 sag,膝 RA,T1cor,T2 cor,PDWCOR,腕 RA,COR C+,TRA C+,T1 tra,腕 RA,强直性脊柱炎,骶髂关节常为本病最早出现改变的部位，可见关节边缘模糊、毛糙和小囊状吸收。在椎体和椎间盘连接部、小关节出现关节间隙模糊和骨侵蚀等改变，晚期则有脊柱强直畸形等表现。,强直性脊柱炎,T1 tra,T2