第八章 第一节诊法闻问切诊

第八章 病情观察与辨证,第一节 病情观察,主讲：吴平,二、闻诊,医生通过听觉和嗅觉，了解由病体发出的各种异常声音和气味，以诊察病情的方法，包括听声音和嗅气味两方面的内容。,由于人体内发出的各种声音和气味均是在脏腑生理和病理活动中产生的，因此声音和气味的变化能反映脏腑的生理和病理变化，在临床上可推断正气盛衰和判断疾病种类。,（一）听声音,听声音是指诊察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息 、喷嚏、肠鸣等各种声响，主要是根据声音的大小、高低、清浊，区别寒热虚实。听声音不仅可以诊察与发音有关器官的病变，还可根据声音，诊察体内各脏腑的变化。一般新病、小病其声多不变，而久病、苛疾其声多有变化。听声音包括听语声、呼吸声、咳嗽声等。,正常语声：发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，无其他病理声音。1、声音：语声高亢洪亮有力，声音连续，烦躁而多言，属阳证、实证、热证；语声低微，细弱懒言，声音断续，沉默寡言，属阴证、虚证、寒证。,2、语言：分析病人语言的表达与应答能力有无异常，吐字的清晰程度等。主要反映心神功能的正常与否。谵语神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证。郑声神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱，多属心气大伤，精神散乱之虚证。,独语自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续，多见于心神失养，或痰蔽心窍的颠证和郁证。错语语言错乱，语后自知，不能自主，虚证多见于心脾两虚，心神失养之久病体虚或老年体衰者；实证多属痰浊、瘀血、气滞闭阻心窍。狂言病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言 ，多属实证、热证。,3、呼吸：通过观察呼吸的快慢，气息的强弱粗细，呼吸音的清浊来分辨疾病的性质和轻重。气粗为实，气微为虚。气息急迫，呼吸困难，不能平卧为喘；呼吸急促，喉间痰鸣为哮；呼吸微弱短促而声低，气少不足以息为少气。,4、咳嗽：咳声重浊，多为外感风寒或痰湿聚肺之实证；咳声低微，多为肺气虚损之虚证；咳声不扬，兼痰黄稠难咯，多为热甚伤津；干咳无痰或少痰，多属燥邪犯肺或肺阴虚证。咳嗽连声不断，咳停吸气带吼声，为顿咳(百日咳)。咳声嘶哑，呼吸困难，是喉风，属危急证候。,（二）嗅气味,气味分为病体气味和病室气味。1、嗅口中气味：口臭是胃热，或有龋齿，咽喉、口腔溃疡，口腔不洁等；口气酸臭，多因宿食不化，胃肠积滞；口气腥臭、咳吐脓血是肺痈；口气腐臭，为内有溃腐脓疡。,2、嗅排泄物气味：痰涕秽臭而黄稠，为肺中有热；大便酸臭为肠胃有热；大便溏稀而腥，为脾胃虚寒；泄泻臭如败卵，矢气酸臭，为宿食积滞；小便黄赤臊臭而混浊，为湿热下注；尿甜有苹果味，为消渴病。,3、嗅病室气味：是由病体及其排泄物气味散发的。瘟疫病人的病室充满霉腐臭气；疮疡溃烂，室内有腐烂的恶臭味；若室内有血腥气味，多为失血证；尿臊味，多见于水肿晚期患者；烂苹果味，多为糖尿病酮症酸中毒。,三、问诊,通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的意义：弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料；起到心理治疗的目的。,一般情况：姓名，年龄民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等主诉：病人就诊的最主要原因或最主要症状现病史：当前症状的开始时间、诱因、部位、持续时间等既往史：既往健康、患病情况个人生活史：生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况家族史：患者直系亲属的健康与患病情况,内容包括：,十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,（一）问寒热：,主要询问病人有无怕冷、发热的感觉。,恶寒：病人有寒冷的感觉，虽加衣被或近火取暖而不能解，多为外感所致。,畏寒：病人有寒冷的感觉，但覆盖衣被或近火取暖能够缓解，多为阳虚所致。,怕冷：,常见的寒热症状类型：1、恶寒发热：病人恶寒与发热同时出现，多见于外感病的初期阶段。,2、但寒不热：患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。里虚寒证久病，畏寒蜷卧，脉沉迟无力。里实寒证新病，多伴其他部位的剧烈疼痛。,3、但热不寒：病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。 壮热身发高热，持续不退（39以上），不恶寒，反恶热，为里实热证。,潮热,日晡潮热发热如潮汐之有定时，日（下午35时)发热或热势更甚，为胃肠燥热内结所致。阴虚潮热有热自骨内向外蒸发的感觉，为阴虚发热。湿温潮热身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后热甚。,4、寒热往来：指恶寒与发热交替发作，主半表半里证（少阳证）、疟疾。,（二）问汗：,主要询问病人有无汗出异常的情况。1、有汗全身有汗：,表证有汗,表热证风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄,外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄,里证有汗,大汗,蒸蒸发热，汗出不已为里实热证；,冷汗淋漓，神昏肢冷为亡阳；,自汗日间汗出，动则尤甚属气虚或阳虚；,盗汗睡时汗出，醒则自止为阴虚火旺；,战汗恶寒战栗而后汗出为伤寒邪正剧争；,头汗,头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热,头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热,头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳,头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴,心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）,手足心汗脾胃病或易紧张,半身汗邪阻经络，气血运行不周,1、有汗局部有汗：,寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞；,表寒证寒性收引，玄府闭塞；,表证无汗,里证无汗,里实寒证寒主收引，玄府闭塞；,外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源；,里虚寒证阳虚无力蒸化津液；,阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源。,2、无汗：,（三）问疼痛：,1、部位：,头痛,头痛连项背太阳经两侧头痛少阳经 前额连眉棱骨痛阳明经巅顶痛厥阴经,胸痛（心肺病证）,胸闷痛而痞满痰饮胸胀痛而走窜，嗳气后痛减气滞胸痛伴潮热盗汗肺痨胸痛而咳吐脓血腥臭痰肺痈胸前憋闷，痛如针刺刀绞，甚则面色灰滞，冷汗淋漓真心痛,脘腹痛多为脾胃病证。,2、性质：胀痛疼痛带有胀满的感觉，属气滞作痛；刺痛疼痛尖锐如针刺之感，属瘀血作痛；重痛疼痛伴有沉重感，多属湿盛；冷痛疼痛伴有冷感而喜暖，为寒凝或阳虚所致灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉恶热，属热证绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受，为瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭或凝滞气机。,（四）问饮食与口味：,1、食欲与食量：食欲减退多为脾胃虚弱，或湿盛困脾，或饮食停滞所致；消谷善饥，多见于消渴病；饥不欲食，多属胃阴不足，虚火内扰。2、口渴与饮水：口不渴饮，多为津液未伤，可见于寒证、湿证；口渴欲饮水，提示津液损伤，多见于燥证、热证；口渴多饮，喜冷饮，属实热证；饮水少，为痰湿或瘀血内阻；口渴引饮，伴小便量多，消瘦者，为消渴。,3、口味：口淡，多为脾胃气虚、寒证；口甜黏腻，多为脾胃湿热；口中泛酸，为消化不良或肝胃不和；口中酸馊，属伤食；口苦，主热证；口咸，主肾虚及寒水上犯。,（五）问二便：,1、大便：,问大便,排便感异常,便质异常,便次异常,便秘,泄泻,完谷不化,溏结不调,便血,肛门灼热,里急后重,排便不爽,滑泻失禁,肛门气坠,（1）便次异常,热盛伤津，腑气不通热秘,气虚推动无力,寒凝气滞，腑气不畅冷秘,营血、阴津亏虚，肠道失润,实证,虚证（虚秘）,便秘,泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦脾虚,黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷肾阳虚,泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热湿热,泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣寒湿,腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张肝郁乘脾,泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减食滞内停,泄泻,（2）便质异常：,溏结不调,脾胃虚寒,肾虚命门火衰,完谷不化,时干时稀肝郁脾虚,先干后稀脾胃气虚,便黑如柏油，或便血紫暗远血,便血鲜红近血,大便中夹有脓血粘液（脓血便）痢疾,便 血,（3）排便感异常：,肛门灼热,里急后重,排便不爽,滑泻失禁脾肾虚衰,肛门气坠脾虚中气下陷,大肠湿热,肝气犯脾,食滞胃肠,2、小便：,尿量异常,小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证,多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病,尿少而色黄热盛或汗吐下伤津,尿少而伴有水肿者水肿病,尿量减少,尿量增多,尿次异常,癃闭,癃小便不畅，点滴而出,闭小便不通，点滴不出,小便频数,新病，短赤而急迫膀胱湿热,久病，量多色清，夜间尤甚肾气不固,排尿感异常,小便涩痛湿热下注,余沥不尽,小便失禁,遗尿,肾气不固，膀胱失约,（六）问睡眠：,1、失眠：,心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软心肾不交,心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心脾两虚,失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦胆郁痰扰,失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻食滞内停,失眠,2、嗜睡：,困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重痰湿困脾,饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆中气不足，脾失健运,嗜睡而精神疲惫，欲 睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微心肾阳衰,嗜睡,（七）问经带：,1、月经：正常周期28天左右，经期35天，经量约50500ml。月经先期：月经周期提前7天以上，连续2个月经周期以上者多为气虚、血虚或血热所致。月经后期：月经周期推后7天以上，连续2个月经周期以上者多由寒凝、血虚所致。月经先后无定期：多由气郁，或脾肾虚损，或瘀血阻滞所致。,痛经：经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛多由气滞、血瘀、寒凝、阳虚、气血两虚所致。闭经：行经年龄未孕、且不在哺乳期，而停经超过3个月多由气虚血亏、气滞血瘀、寒凝痰阻所致。崩漏：非经期阴道出血，势急量多者为“崩”；势缓量少者为“漏”多因热伤冲任、瘀阻冲任或脾肾气虚所致。,带下色白、量多、质稀、少臭脾肾阳虚，寒湿下注,带下色白质稠、状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭，伴阴部瘙痒湿浊下注,黄带带下色黄、质粘、气味臭秽湿热下注,赤白带带下中混有血液，赤白杂见,白带,肝经郁热,湿热下注,2、带下：,（八）问小儿：,1、出生前后情况妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等；喂养方法；坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早。2、预防接种、传染病史3、发病原因,四、切诊,切诊医者用手指或手掌的触觉，对病人的脉和全身进行触、摸、按、压，以了解病情，诊察疾病的方法。切诊又分为：脉诊 、按诊,（一）脉诊,脉诊，亦称切脉，是医护人员用手指触按患者动脉搏动，据脉动应指的形象，以了解病情辨别病证的一种独特的诊病方法。,脉象是由脉搏所显示的部位（位）、速率（数）、形态（形）、强度和节律（势）等组成的综合形象（信息），通过医生手指触觉所感知。,心主血脉脾主统血肝主藏血肺朝百脉肾藏精而化血,五脏均与血脉密切相关,人体气血阴阳和脏腑的状况可显现于脉,脉诊的基本原理脉为血府，脉为人体气血运行的通道。,1、切脉的部位：遍 诊 法三部九候法 二部诊法指人迎脉、寸口脉相参的脉诊法 三部诊法指人迎、寸口、趺阳三脉 寸口诊法寸口又名气口、脉口，即是腕后桡动脉搏动处。寸口分寸、关、尺三部，以腕后高骨(桡骨茎突)内侧为关部，关前一指为寸部，关后一指为尺部，两手共六部脉。,寸口诊法：寸口分寸、关、尺三部，以腕后高骨(桡骨茎突)内侧为关部，关前一指为寸部，关后一指为尺部,寸口脉诊病的原理：寸口部位为脉之大会寸口部位脉气最明显可反映宗气的盛衰 寸口处部位固定且脉诊方便,2、切脉方法：时间平旦（清晨的35时）诊脉姿势手臂须平展，直腕仰掌，使手臂与心脏保持同一水平布指医生先用中指在病人的腕后高骨内侧定关部，后用食指在关前定寸部，无名指在关后定尺部,指法切脉时三指平齐呈弓状，以指目(指端隆起螺纹处)按脉。三指平布后以同样的指力切