第五章 四诊

第五章 四 诊,概 述,1.概念：即望、闻、问、切四种诊察疾病的方法。2.内容： （1）望诊是医生运用视觉观察病人的神、色、形、态，局部及排泄物外在变化，来了解健康或疾病情况的方法。 （2）闻诊是医生运用听觉和嗅觉，辨别患者的语言、呼吸等声音，以及身体及排出物、分泌物的气味，从而获得病情资料的诊察方法。 （3）问诊是医生有目的地通过对病人或陪诊者进行有目的询问，了解疾病的起始，发展及诊治经过，现在症状和与疾病有关的情况以诊察疾病的方法。 （4）切诊通过用手触摸的方式获得病情资料的一种诊察方法。,第一节 望 诊,1.概念：是医生运用视觉观察病人的神、色、形、态，局部及排泄物外在变化，来了解健康或疾病情况的方法。2.望诊的内容包括： 3.望诊的注意事项：（1）光线 （2）部位充分暴露,一、望神,【望神的含义】通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。,【原理和意义】,原理： 脏腑功能精气（先后天之精、气血津液）,神,意义：望神可以了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后,“得神者昌，失神者亡”,一、望神,【表现】 神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。【主病及分析】 提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。 这是正常人的神气，即使有病，也是脏腑功能不衰，预后良好。,1、得神(有神)：是精充气足神旺的表现。,一、望神,2、失神(无神)：精亏神衰或邪盛神乱的表现，可见于久病、重病患者。,【表现】因精亏神衰而失神者，其临床表现一般为精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清。因邪盛神乱而致失神者，其临床表现一般为壮热烦躁，四肢抽搐；或神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。,一、望神,3、假神：是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。,【表现】久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽而清亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或原来毫无食欲，忽然食欲增强。【主病及分析】病危。常是重病病人临终前的表现，古人比作“回光返照”或“残灯复明”。脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝。,二、望色,1.概念：望色，是观察面部的色泽变化来诊察疾病的方法。2.意义：判断气血的盛衰、辨别病邪的性质、确定疾病的部位 预测疾病的轻重与转归。3.五色主病： 青色 主寒证、痛证、瘀血、惊风。 赤色 主热证。 黄色 主虚证、湿证。 白色 主虚证、寒证、失血证。 黑色 主肾虚证、水饮证、瘀血证。,三、望形态,1.概念：是观察病人形体强弱、胖瘦以及活动情况来诊察疾病的一种方法。2. 形体 （1）发育良好、形体强壮、肌肉充实是气血旺盛、内脏坚实的表现；（2）发育不良、形体衰弱、肌肉瘦削是体质虚弱的表现；（3）形体肥胖而肌肉松软、少气乏力多阳气不足、脾虚湿盛；3. 形态,望形态诊病的要点动、强、仰、伸多属阳、热、实证。静、弱、俯、屈多属阴、寒、虚证。,四、望头颈、五官,1. 望头颈 小儿头形过大或过小先天禀赋不足、肾精亏损； 小儿囟门凹陷多为津血亏虚、脑髓不充； 囟门突起，称囟填多属实证 ； 囟门迟闭属肾精不足； 头颈强直或头摇不能自主者多是风动征象； 发黄干枯、稀疏易脱多为精血不足，肾气亏虚； 突现片状脱发多属血虚受风，又称“斑秃”； 小儿发结如穗多属疳积。,四、望头颈、五官,2. 望五官 是观察五官形色的变化，来测知五脏的病变。 (1)望目 目赤红肿多属风热或肝火； 白睛发黄黄疸； 目窠凹陷伤津耗液； 瞳仁散大肾精枯竭； 小儿睡中露睛脾虚； 两目上视、斜视肝风内动。,四、望头颈、五官,(2)望耳： 耳轮瘦薄，色淡白多为肾气不足； 耳轮红赤，肿胀多为邪毒壅盛； 耳轮干枯，甚则焦黑多为肾气衰竭、肾水亏极之象。(3)望鼻： 鼻流清涕为外感风寒；鼻流浊涕多属外感风热； 久流浊涕而黄稠有腥臭味者，兼有鼻中辛酸多为“鼻渊”；(4)望口唇： 唇色淡白为血虚；口唇青紫为血瘀； 口唇糜烂脾胃湿热； 口角流涎多属脾虚湿盛。,四、望头颈、五官,(5)望齿龈： 齿燥如枯骨多为肾阴枯竭； 牙龈红肿多为胃火上炎； 睡中蚧齿多为胃热或虫积； (6)望咽喉： 咽喉红肿而痛多为肺胃有热； 红色娇嫩，肿痛不甚多为虚热； 若咽喉灰白色腐点成片，不易拭去多为白喉；,五、望皮肤,望皮肤,色泽异常,皮肤发赤（丹毒、抱头火丹、流火、赤游丹）、发黄、紫黑、白斑,形态异常,皮肤干燥、肌肤甲错、皮肤硬化,皮肤病症,斑疹（斑、疹）、水疱（白 、水痘、湿疹）、疮疡（痈疽疔疖）,五、望皮肤,1.色泽异常,丹毒：皮肤变红，如染脂涂丹，边缘清楚，灼热肿胀。多因心火偏旺，风热乘袭所致，在小儿则与胎毒有关。,赤游丹：发于全身，初起有如红色云片，往往游行无定，或浮肿作痛。,流 火：发于小腿足部。,抱头火丹：发于头面。,发病部位不同,1.形色变化,五、望皮肤,阳黄：黄色鲜明如橘子色，伴有汗、尿色深黄如黄柏汁，口渴而苔黄腻。一般多因湿热熏蒸，胆汁外溢肌肤所致。阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴有畏寒，口淡苔白腻等。多因寒湿阻遏，胆汁外溢肌肤而发。 皮肤黄黑晦暗，面额色黑，称“黑疸”，多从黄疸转变而来，由劳损伤肾所致。周身皮肤发黑，见于肾阳衰竭之人。,黄疸：皮肤、面目、爪甲、小便皆黄。,白癜风：皮肤白斑，大小不等，边界清楚，不痛不痒，病程缓慢，为白驳风，多因风湿侵袭，气血失和，血不养肤所致。,2.形态异常,五、望皮肤,正常：皮肤润泽，柔韧光滑，无肿胀（1）润枯润泽津液未伤干枯无华津液已伤，营血亏虚肌肤甲错血瘀日久，肌肤失养 （2）肿胀水肿阳水（头先肿，上半身肿甚） 阴水（下肢先肿，下半身肿甚） 皮肤肿胀，皮厚色苍，按之随手而起属于气胀。,3.皮肤病症,五、望皮肤,【斑 疹】,3.皮肤病症,五、望皮肤,阳斑：色块深红，甚至紫黑，多为热入营血，迫血妄行所致，为典型发斑。,阴斑：色块淡暗，甚至青紫，多为气不摄血，血漏外渗所致，类似肌衄。,麻疹：儿童常见的传染病。发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现。发热三四日，疹点出现于皮肤，从头面到胸腹四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚之触手，逐渐稠密。,风疹：是临床上常见的一种皮肤疾患，由于风热时邪所致。疹形细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红， 瘙痒不已，时发时止，身有微热或无热，一般不妨碍饮食和工作。,3.皮肤病症,五、望皮肤,【水 疱】,白 ：皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发，兼有身热不扬等湿热证表现者。因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻而发，属湿温病。,水痘：小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现，大小不等，兼有轻度恶寒发热表现者。因外感湿热之邪所致，属儿科常见传染病。,湿疹：湿疹又称浸淫疮，表现多样。初起多为红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之水疱破裂 、渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留有痕迹，日久可自行消退。此症多因风、湿、热留于肌肤，或病久耗血，以致血虚生风化燥，致使肌肤失养而受损。,痱子：痱子是皮肤发生密集的尖状红色小粒，瘙痒刺痛，后干燥成细小鳞屑。多发于夏季，小儿和肥胖之人多见，由于湿热之邪郁于肌肤而发。,缠腰火丹：多发于腰腹与胸胁部。初起皮肤灼热刺痛，出现成簇水疱，绿豆至黄豆大小，围以红晕。多由肝火妄动，致湿热熏蒸皮肤而发。,3.皮肤病症,五、望皮肤,【疮 疡】,痈：红肿高大，根盘紧束，伴有焮热疼痛者为痈，属阳证。多由湿热火毒内蕴，气血瘀滞，热盛肉腐而成。,疽：漫肿无头，肤色不变，疼痛不已者为疽，属阴证。多由气血虚而寒痰凝滞，或五脏风毒积热，攻注于肌肉，内陷筋骨所致。附：脉管炎,疔：初起如粟如米，根脚坚硬较深，麻木或发痒，顶白而痛者为疔。疔毒较一般疮疖为重，若患处起红线一条，由远端向近端蔓延，称红丝疔，或曰疔毒走黄，是火热毒邪流窜经脉，有内攻内陷之势。疔毒多由暴气毒邪，袭于皮肤，传注经络，以致阴阳二气不得宣通，气血凝结而成。,疖：起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈。多由暑湿阻于肌肤，或脏腑蕴积湿热，向外发于肌肤，使气血壅滞而成。,六、望分泌物与排泄物,【含义】 是观察病人的分泌物、排泄物和某些排体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法。【规律】 色白、清稀、（腥臭味）多虚证、寒证 色黄、稠浊、（臭秽味）多实证、热证,色泽清白，质地稀薄，多为寒证、虚证，这是由于阳气不足，运化无力或因寒邪凝滞，使水湿不化之故；色泽黄赤，质地粘稠，多属热证、实证，此为邪热煎熬津液所致。如色泽发黑，挟有块物者，多为瘀证。,七、望 舌,概 述概念：望舌主要是观察舌质和舌苔的变化，以了解机体生理功能和病理变化的诊察方法。 舌象的构成：舌质，是舌的肌肉脉络组织，又称舌体。 舌苔，是舌面上附着的苔状物，由胃气上蒸而成 正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”。舌诊的原理：可以了解脏腑精气的虚实和病邪的性质、轻重与变化。舌为心之苗，脾之外候；舌尖属心肺，舌边属肝胆；舌中属脾胃，舌根属肾。 舌诊内容：（一）望舌质 （二）望舌苔,望舌的体位和伸舌姿势,患者取坐位或仰卧位；舌面光线明亮，便于观察；伸舌自然，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下；尽量张口使舌体充分暴露。,体位坐位、卧位均可。姿势自然、舒展、暴露。,诊舌的方法,1 先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部。2 先看舌体的色质，再看舌苔。3 若伸舌时间过久，舌体易随血管变形而色泽变化。4 如判断不清，可令病人休息分钟后重复望舌。5 其他诊察方法：刮舌验苔法。 刮之不脱或刮而留污质，为里有实邪； 刮之易去，舌体明净光滑则多属虚证。,舌质（舌色、舌形、舌态）： 断脏腑虚实、气血盛衰，以候正气为主；舌苔（苔质、苔色）： 反映邪气性质、深浅、邪正消长及胃气的有无。,正常舌象,望舌质主要包括观察舌质的神、色、形质、动态以及舌下络脉等方面内容。,（一）望舌质,正常舌质：颜色淡红鲜明，形质润泽、大小适中，舌体柔软、活动灵活。,主要意义：反映脏腑虚实、气血盛衰，以候正气为主。,舌质：即舌的本体，又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。,1.舌色 舌色即舌体的颜色，包括淡白、红绛、青紫等。淡白舌虚证、寒证。红、绛舌热证。深红为绛，舌色愈红说明热势愈甚。青紫舌热证、寒证、瘀血证。青紫而湿润多为寒凝血瘀证；青紫而深绛干燥多为热毒炽盛证。,2. 舌形老舌多见于实证、热证；嫩舌多见于虚证、寒证。胖舌多见于水饮痰湿阻滞或阳虚；瘦薄舌多见于气血不足或阴虚火旺。裂纹舌多见于精血亏虚。芒刺舌多见于邪热炽盛。,3. 舌态颤动舌多见于肝风内动；吐弄舌多见于心脾有热；强硬舌多为热入心包或为中风先兆，歪斜舌多为中风或中风的先兆；痿软舌多见于气血虚极或阴液亏损，筋脉失养。,（二）望舌苔1. 苔色白苔见于常人或主表证、寒证；黄苔主里证、热证。灰黑苔主热盛、寒盛。2. 苔质 舌苔的质地，包括厚薄、润燥、腐腻、剥落等。厚薄以能否见底为标准，以辨别病邪的深浅，观察病势的进退。润燥可判断津液的盈亏。腐腻苔多见于痰浊、食积。剥落苔多为气阴两伤。,第二节 闻诊,概 述1.概念：闻诊是指医生通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。2.内容 听声音：是指通过听辨患者言语气息的高低、清 浊、缓急等变化，以及脏腑病变所致的各种异常声响，来诊察疾病的方法。 嗅气味：是指通过嗅辨病体和病室的异常气味，以及病体排出物的异常气味，来诊察疾病的方法。,一、听 声 音语声高亢有力，烦躁多言多为热证、实证；低弱无力，静而懒言多为虚证、寒证；呼吸气粗，属实热常见于外感病证；呼吸气微，气息短促为肺气或肾气虚；咳声重浊为实证；咳声无力为虚证；咳声清亮，痰黄难咯为肺热证。二、嗅 气 味口气臭秽者为胃热；酸臭多为胃有宿食；痰腥臭者为肺热；臭甚而呈脓样为肺痈；大便臭秽为热；气味腥为寒；小便臊臭为湿热下注；白带稠黏臭气重为湿热；质稀不甚臭为脾气虚。呕吐未消化食物，气味酸臭者为食积。,第三节 问诊,问诊，是医生通过询问病人或陪诊者，以了解疾病发生发展、诊治经过、现在症状以及其他与疾病有关的情况，进而诊察疾病的方法。,“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。,难经 六十一难,1.是了解疾病全过程的主要手段 2.是收集自觉症状及既往史、家族史、个人史等的唯一途径 3.是掌握早期诊断、早期治疗线索的重要来源 4.通过交谈，进行必要的心理治疗途径,问诊的意义,1、围绕主诉，有的放矢 重点：病人的主诉。 主诉：病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间。如：“你主要感到哪里不舒服？” “这种感觉有多长时间了？ 2、四诊结合，辨问合参,问诊的方法,问诊的内容,一、问基本情况,基本情况包括一般情况、生活史、既往史、家族史等。一般情况指病人的姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。生活史指病人的生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。既往史指病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病的情况。家族史指病人直系亲属的健康和患病情况。了解这些有利于对患者诊治负责，同时也可做为诊断疾病的参考。,二、主 诉,主诉是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及持续 时间。特点： 是疾病的主要矛盾 是医生认识分析疾病的重要线索 简明扼要（一般不超过20个字）如：恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天发热头痛三天，加重一天 反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天胃脘隐痛一年，伴呕血、黑便两天,三、问现在症,问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。,一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女经带迟速崩，量色质味皆可见，儿科要问发育史，免疫疹痘全占验。,(一)问寒热【概念】问寒热，是询问病人有无寒热的感觉。寒与热是临床上常见的症状，是问诊的重点内容之一。,【寒热产生机理】取决于病邪性质：寒邪致病：多致恶寒（阴盛则寒）实证热邪致病：多致发热（阳盛则热）实证取决于阴阳盛衰：阳盛则热，阴盛则寒 实证 阳虚则寒，阴虚则热 虚证【类型】恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来,1.恶寒发热病人自觉寒冷同时伴有体温升高。即恶寒发热同时出现。外感表证。肌表失煦，则恶寒；正气奋起抗邪，正邪相争则发热。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失去温煦恶寒；外邪外束，正邪交争，卫阳失于宣发郁而发热。,根据恶寒发热的轻重不同和有关兼证，分三种类型：风寒表证恶寒重：寒为阴邪，袭表伤阳，肌表失去温煦发热轻：寒性凝滞，卫阳郁闭伤风表证发热轻：风性开泄，腠理疏松，阳气郁遏不甚 恶风轻、自汗：腠理疏松，卫阳不固风热表证发热重：风热为阳邪，阳盛则热恶寒轻：风热袭表，腠理开泄，卫阳不固,2.但寒不热病人但感畏寒而无发热。即只感怕冷，而不觉发热。见于里寒证。多因素体阳虚，不能温煦肌表；或寒邪直接侵袭，损伤机体阳气所致。 病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。 根据发病的缓急和有关兼症，分为两种类型：新感恶寒：里实寒证（感受寒邪，阳气被遏）久病畏寒：里虚寒证（阳气虚衰，失其温煦）新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力久病体弱畏寒，脉沉迟无力,3.但热不寒病人只发热，不觉寒冷，或反恶热。里热证。【分类】壮热、潮热、微热(1)壮热高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热。 里实热证，多见于外感温热病气分阶段。兼证：大汗、大渴，脉洪大。,(2)潮热发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚。 【分型】日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热三类,(3)微热轻度发热，热势偏低，多在3738间。 阴虚、气虚、肝气郁结、瘀血、疰夏。常见于某些内伤病和温热病的后期。【兼证】阴虚：舌红，少苔或无苔，脉细数。气虚：面色恍白，食少，短气懒言，舌淡。肝郁：情志不舒。小儿夏季热：小儿在夏季气候炎热时长期发热不已，兼烦躁、口渴、无汗、多尿等症。 小儿气阴不足，体温调节机能尚不完善，至秋凉时不治自愈。,4.寒热往来指恶寒与发热交替发作。 【分型】寒热往来发无定时、寒热往来发有定时(1)寒热往来发无定时指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律。少阳病。外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以交替发作。 (2)寒热往来发有定时寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症。疟疾。疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故交替出现，休作有时。,(二)问汗,汗是阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，是由津液所化。正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用。【汗的生理】产生：阳气蒸发津液，出于体表管理：卫气开合作用：调和营卫，滋润皮肤，调节体温【汗出异常机理】正气不足：汗失统摄外邪侵扰：营卫失调阳热亢盛：迫津外泄津血不足：汗之化源不足阳气亏虚：蒸化无力【问汗内容】有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。,自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。绝汗：是指在病情危重的情况下，出现大汗不止，每可导致亡阴或亡阳。 病势危重，在高热烦渴，脉细数疾的情况下，见汗出如油，热而粘手者，属亡阴之汗。若病势危重，在身凉肢厥，脉微欲绝的情况下，而见大汗淋漓，汗稀而凉者，属亡阳之汗。见于重病、危证病人。,(三)问疼痛,疼痛产生的病因病机 感受外邪 痰浊凝滞 气滞血瘀 食积虫积 砂石积滞 阳气不足 阴血亏虚,实证,虚证,邪气阻络不通则痛,经络失养不荣则痛,问疼痛，应注意询问了解疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。,根据疼痛辨别寒热虚实的规律：实证：新病疼痛痛势较剧持续不解拒按虚证：久病疼痛痛势较轻时有缓解喜按寒证：喜温，得温痛减遇风寒加重热证：喜凉得热痛不减,(四)问饮食口味,问饮食及口味，是对病理情况下口渴、饮水、进食、口味等的询问与辨证分析。应注意询问有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、食欲情况、食量多少、食物的喜恶 、口中有无异常味觉和气味等。,1.口渴与饮水,口渴与否、饮水多少，与机体内津液的盈亏、输布情况和阴阳的盛衰有着密切关系，故询问病人口渴与饮水的情况，可以了解病人津液的盛衰和输布障碍，以及病性的寒热虚实。,辨疾病的寒热虚实及津液的盈亏及输布情况。,口不渴：为津液未伤。口渴多饮：津液大伤。临床常见三种： 实热证：大渴喜冷饮，面赤壮热，多汗； 消渴病：渴引饮，小便量多，能食消瘦； 伤 津：大汗，剧烈吐下，大量利尿。,渴不多饮：有口干口渴感觉，不想喝水或饮水不多。 是轻度伤津液或津液输布障碍的表现。可见于四种 ：阴虚证：口干，但不欲饮湿热证：口渴，饮水不多痰饮内停：大渴喜热饮，饮量不多，或水入即吐内有瘀血：口干，但欲嗽水而不欲咽,2.食欲与食量,食欲：指进食的要求和对进食的欣快感觉；食量：指实际的进食量。【意义】判断脾胃功能强弱以及疾病预后和转归。,（1）食欲减退：又称为纳呆或 纳少，即病人不思进食或甚则厌食。临床常见者有以下四种： 脾胃气虚：食少纳呆 湿邪困脾：脘闷纳呆 肝胆湿热：纳少厌油腻 食滞内停：厌食 妊娠恶阻：厌食呕吐,（2）消谷善饥（多食多饥） 食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多【意义】胃火炽盛；消渴病； 胃强脾弱（兼大便稀溏）,（3）饥不欲食 虽感饥饿，但不欲食，或进食不多【意义】胃阴不足，虚火内扰。,（4）饮食偏嗜小儿嗜食生米、泥土，属虫积。妇女嗜酸停经恶心脉滑数冲和者 ，为妊娠。,3.问口味,口淡 - 脾胃气虚 口苦 - 火热之证 口甜 - 湿热之邪 口咸 - 肾虚 口涩 - 阳热偏盛 口粘腻 - 湿邪 口酸 - 消化不良 肝胃不和,（五）问睡眠,灵枢 口问“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 阳气盛：醒寤 阴气盛：眠寐,睡眠与卫气循行及阴阳盛衰有关：,【睡眠机理】,睡眠与气血盈亏及心肾功能相关：,通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。,1.失眠又称“不寐”，临床以不易入睡、睡后易醒、或彻夜不眠为其证候特点，并常伴有多梦。是阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、心神不安的病理表现。,2.嗜睡又称多眠。临床上以神疲困倦，睡意很浓，经常不自主 地入睡为其证候特点。多由机体阳虚阴盛或湿困脾阳所致，亦可见于温病邪入心包的病人。,（六）问二便,1.问大便 成人每日或隔日排便一次，排便通畅，成形干燥，色黄，干湿适中，无脓血粘液及未消化的食物。,便秘：大便秘结不通，次数减少，质地坚硬，排便时间延长，或欲便而艰涩不畅。,泄泻：便次增多，便质稀薄，甚至泻出如水,完谷不化：大便中含有较多未消化食物 脾胃虚寒/脾肾阳虚溏结不调：大便时干时稀肝脾不调脓血便：大便中夹有脓血粘液痢疾（湿热积滞、气血瘀滞） 远血先便后血，色紫暗 近血先血后便，色鲜红肛门灼热：排便时肛门有灼热感，为大肠湿热。排便不爽：湿热蕴结；肝气犯脾；伤食泄泻 。里急后重：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽，多见 于痢疾，为湿热气滞。滑泻失禁：大便不能控 制，不由自主滑出，见于久泻不愈， 为脾肾阳虚，肛门失约。肛门重坠：肛门有下坠感，甚则脱肛，见于中气下陷或湿热下 注大肠。,2.问小便 健康成人日间排尿35次，夜间排尿01次。一昼夜总尿量10001800ml。色淡黄，排出通畅，有便即解。尿量和尿次的多少受温度（气温、体温）、饮水、出汗和年龄等因素的影响。,【意义】诊察体内津液盈亏和有关脏腑气化功能,小便清长为寒证；小便短赤为热证；小便黄赤、尿频、尿急、尿痛为膀胱湿热；排尿不畅、淋漓涩痛或伴尿意急迫、尿道灼热感多为淋证小便不畅、点滴而出者为癃；小便不通、点滴不出者为闭，二者合称癃闭；睡时不自主排尿为遗尿