炮制与临床疗效

第二章 炮制与临床疗效,炮制是中医长期临床用药经验的总结 辨证施治又是中医工作的法则,第一节 炮制是中医用药两大特点之一,镇肝熄风汤加减（龙骨 牡蛎 磁石 石决明等）治疗肝阳上亢，一患者连服5剂无效，为什么？假如你是那位医生将如何处理？,举例,炮炙大法曰：“凡汤中用完物，如干枣、莲子、乌梅仁、决明子皆劈破，研碎入药，方得味出。若不碎，如米之在谷，虽煮至终日，米岂能出哉。”石决明镇肝熄风多生用，其咸平清镇的作用更加明显，但许多古方均脚注“捣碎，研细”；火煅醋淬炮制后能入肝经，增强清肝明目作用，并易于粉碎和煎出。,分 析,龙骨生用平肝潜阳，镇惊安神，煅后增加涩性，长于收敛固涩、生肌。牡蛎“补阴即生捣用”，煅后能收敛固涩磁石生用咸寒质重，能镇惊安神；煅淬后增强平肝息风、滋阴潜阳的功效。,分析,第二节 中药炮制与临床疗效,宋代太平圣惠方就有“炮制失其体性，筛罗粗恶，分剂差殊，虽有疗疾之名，永无必愈之效，是以医者必须殷勤注意”。 明代本草蒙筌又载“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。” 清代修事指南又载“炮制不明，药性不确，则汤方无准，而病症不验也”。,药性过偏,疾病的发生与发展是多变的，相互转化的。导致病情转化的原因又是多方面的，如气候、调理失当、药性过偏等过于寒凉而寒中过于温燥而热中过于攻伐而伤正过于滋润而碍脾,为使符合临床遣方用药的需求，针对药物本身性质，采用不同炮制方法，使药物的功效符合治疗疾病的实际需要。如大黄、黄连苦寒之性较强，而成寒中造成腹痛，用酒炙可缓和其寒性。苍术过于温燥而致口干舌燥，眼目干涩，用米泔水炙或麦麸炒可制其温燥。芫花、大戟攻伐之力较盛，易伤人正气，常用醋炙可缓之。阿胶性多滋腻而致腹胀，常用蛤粉炒成珠以避其滋腻之性。,通过炮制纠偏,净制与临床疗效,中国药典、炮制通则将净制列为三大炮制方法之一 原药材常常混有一些杂质甚至其他有毒药物 非药用部分若不除去，则用药剂量不准，降低疗效 各个部位作用不同如麻黄，茎具有发汗作用，而根具有敛汗作用,加工切制与临床疗效,切制的目的是为了提高煎药的质量，或者利于进一步炮制和调配 煎煮 注意易溶、难溶、先溶、后溶 、先煎、后下达到气味共存的目的 饮片干燥亦很重要特别是挥发性成分或对日光很敏感的部分,加热炮制与临床疗效,如生地加热蒸制成熟地，其性味、功效都发生明显的变化 川乌、草乌加热煮制后，其毒性显著降低 血余通常不入药，但煅炭后则为有效的止血药 苦寒药物炒后苦寒之性缓和，免伤脾阳 种子和细小果实类药物炒后不但有香气，而且有利于溶媒渗入药物的内部，提高煎出效果,辅料(包括药汁)制与临床疗效,酒炙 酒制升提而制寒，增强活血通络。醋炙 引药入肝、增强疏肝止痛。盐炙 引药下行、增强补肝肾。姜炙 温中止呕、增强化痰止呕 。蜜炙 止咳平喘、补脾益气。吴茱萸制黄连一冷一热，阴阳相济 ， 无偏胜之害,复方配伍是中医用药两大特点之一,丹溪心法“左金丸” 黄连 6两 吴茱萸 1两 此为苦降辛开法，治肝经火旺、胁肋胀痛，用于急慢性胃炎、肝胆炎,第三节 传统制药的原则,传统制药的原则,相反为制 -用辛热的吴茱萸炮制黄连，可杀其大寒之性相资为制 -蜜炙百合可增强其润肺止咳的功效 。资，有资助的意思 相畏(或相杀)为制 -半夏、南星畏生姜故用生姜来炮制半夏、南星 相恶为制 -与“相畏为制”意义相似,传统制药的原则,制其形 -加工成饮片达到“药力共出”以及分开药用部位 制其性 -通过炮制改变药物的性能 制其味 -调整中药的五味或矫正劣味 制其质 -改变药物的性质或质地利于煎出 或易于粉碎,第四节 炮制对药性的影响,炮制对四气五味的影响,纠正药物过偏之性 -如以热制寒称为“反制” 使药物的性味增强 -热者益热 、寒者益寒如胆汁制黄连 ，称为“从制” 改变药物性味，扩大药物的用途 -如生地甘寒清热凉血、养阴生津 ；熟地转为甘温之品，具有滋阴补血的功效,炮制对升降浮沉的影响,炮制改变其作用趋向,性温热、味辛甘的药，属阳，作用升浮 性寒凉、味酸苦咸的药，属阴，作用沉降 气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降 气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者可升可降 酒炒性升，姜汁炒则散，醋炒能收敛，盐水炒则下行,炮制对归经的影响,中医用五脏六腑十二经络归纳病变的部位药物对脏腑经络疾病的作用亦有一定的选择性，如补药分补肝、补脾、补肺；寒凉药有清胃热、清肺热、清心热和清肝热之不同通过配伍及炮制“引经报使”，使药物更准确地针对主证，影响其作用部位,炮制对归经的影响,炮制对药性的影响简图,炮制对药物补泻的影响,内经“虚则补之，实则泻之”补药有补气、补血、补阴、补阳之分泻药亦有攻下、润下之别通过炮制可以改变之。如生地清热凉血，熟地则滋阴补血明代审视瑶函指出“药之生熟，补泻在焉。剂之补泻，利害在焉。盖生者，性悍而味重，其攻也急，其性也刚，主乎泻。熟者，性淳而味轻，其攻也缓，其性也柔，主乎补”,炮制对药物毒性的影响,周代周礼天宫记载医师是官名，为众医之长。职权是“掌众医之政令，聚毒药以供药事”神农本草经序中称“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无毒”明代张景岳说“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属是也，所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属是也，所以祛人之邪气是凡可辟邪安正者，均可称为毒药”,金元时期张子和儒门事亲“凡药有毒也，非指大毒小毒谓之毒。甘草、苦参不可不谓之毒，久服必有偏性”清代徐徊溪亦云“凡物气厚力大者，无有不偏，偏则有利必有害。欲取其利，而去取害，则用法以制之。则药性之偏者醇矣”,炮制除去或降低药物毒性 方法：浸渍，漂洗，清蒸，单煮，加入辅料共同蒸、煮使毒性成分发生改变，如川乌、草乌等 毒性成分含量减少，如巴豆、马钱子等 利用辅料的解毒作用， 如白矾制天南星、半夏等,如何保证临床疗效？ 中医强调“理、法、方、药” ， 辨证论治得法、诊断准确， 合理遣方用药、配伍得当 依法炮制、遵古炮制， “药材好，药才好”,第五节 炮制与方剂疗效的关系,一、提高方剂疗效,（一）增强方剂中药物的作用 举例 痛泻要方 原方载于丹溪心法，该方又名白术芍药散。主治肝旺脾虚的腹痛泄泻，今常用于急、慢性肠炎见上症者 原方组成：炒白术三两 炒白芍二两 炒陈皮一两半 防风一两 为粗末，分八帖，水煎或为丸服,炮制原意,白术土炒“以土补土”增强补脾止泻之功，又可避免气滞脾胀白芍炒缓其酸寒，使其泻肝而不伤脾阳陈皮炒“芳香醒脾健胃”疏利气机以达理气和中之效防风生用取其散肝疏脾，能生脾阳之效,柴胡疏肝散,景岳全书收载，主治肝气郁结而致的胁肋疼痛和痛经处方：柴胡（醋炙）芍药 枳壳 炙甘草 川芎 香附（醋炙） 陈皮（醋炙）炮制原意：柴胡、香附、 陈皮三药均宜醋炙为好 柴胡生用升散力较强，以解表退热为主，醋炙后则以疏肝止痛为主 香附生用上行胸膈，外表肌肤，多入解表剂，而醋炙后增强疏肝止痛作用 陈皮醋炙后增强理气运脾作用 甘草生用泻火解毒，蜜炙后甘温益气，缓急止痛，可协助其他药共奏行气止痛之功,探讨,如方中川芎用酒炙，可增强活血止痛的作用芍药原图,(二)保证方中各药比例准确,去除非药用部位及毒副作用,麻黄茎是发汗升压的而麻黄根作用相反止汗降压,应分开入药肉桂粗皮不含挥发油,中国药典要求去粗皮,除去非药用部位的炮制理论,剜瓤免胀 抽心除烦 去芦免吐去核免滑去皮免损气去丝免昏目 去筋脉免毒性,去毛免咳去鳞甲免毒存毛戟人咽喉芦能耗气，又能发吐耳 使肉即不使核，使核即不使肉,(三)增强对病变部位的作用,西医强调药物的“靶向作用”如治疗前列腺中医可通过配伍尤其是通过加辅料炮制“引药归经”,突出方剂对主脏主腑的治疗作用,举例 缩尿丸,校注妇人良方治下元虚寒,小便频数或小儿遗尿世医得效方则治梦泄,名为三仙丹魏氏家藏方名固真丹处方:益智仁(盐炙) 山药 乌药,炮制原意,益智仁为君药,主入脾经,兼入肾经山药主入脾经,兼入肾经乌药主入肾经盐炙后使益智仁主入肾经,具有温肾纳气,固涩小便的作用使全方侧重于肾,兼能顾脾,肾气足,则膀胱固,(四)突出临床需要的药效,提高全方的临床疗效,举例,麻 黄【炮制方法】1. 麻黄：取原药材，除去木质茎，残茎及杂质，洗净闷润，切段、干燥。2. 炙麻黄：取适量炼蜜，加入少量开水稀释后，加于麻黄段中拌匀, 稍闷，文火炒至不粘手时，取出放凉。炼蜜用量为20%。3. 麻黄绒：取麻黄段，碾绒，筛去粉末。成品为绒团，显黄绿色，体轻。4. 蜜炙麻黄绒：取适量炼蜜，加少量开稀释后，加于麻黄绒中拌匀，稍闷，文火炒至深黄色，不粘手时取出放凉。炼蜜用量为25%。,【炮制作用】1. 生品： 麻黄性味辛、微苦，温。归肺、膀胱经。具有发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿的功能。生品发汗解表，利水消肿作用甚强，多用于表实症和风水浮肿，但出汗有伤阴亡阳之虑，对虚者不宜。处方如：麻黄汤（发汗解表），小青龙汤（定肺平喘），越婢汤（利尿消肿）。2. 蜜炙: 味甘微苦，性温偏润。辛散发汗作用缓和，以宣肺平喘力胜。多用于表症较轻而肺气壅闭，咳嗽气喘较重的患者。处方如：秦艽牛蒡汤（治风疹块），炙粟壳汤（治咳喘）。3. 麻黄绒：较麻黄作用缓和，适用于老人、幼儿及虚人风寒感冒。4. 蜜炙麻黄绒：作用更为缓和，适用于表症已解而咳喘未愈的老人、幼儿及体虚患者。,二、消减方中某些药物的不良反应,利于治疗,举例 截疟七宝饮 为祛痰截疟常用方剂杨氏家藏方又名七宝散（饮）处方：常山（酒炙） 厚朴（姜炙） 草果（煨） 青皮 炙甘草 陈皮炮制原意：常山为主药，但生用易致呕吐，酒炙后可消除之,厚朴生用其味辛辣，对咽喉有较强的刺激性，姜炙后可消除之并能增强温中和胃之功草果生用辛温之性较烈，煨后可减少辛温走窜之性甘草蜜炙后和胃补中讨论：常山碱是主要的抗疟成分又是毒性成分，生品比炮制品毒性大57倍，但炮制后有效成分损失约1.5倍。,炮制后虽然毒性降低了但疗效亦降低了多数人主张常山如用于疟疾，以直接切片或打成粗末为宜但用炒常山配伍其他药治疗心率失常却取得较好效果提示：不能仅仅根据某一成分的得失，轻率否定传统炮制,举例 补肺阿胶汤,小儿药证直诀为肺虚热盛咳嗽气喘、痰中带血常用方剂处方：阿胶（炒） 牛蒡子（炒） 马兜铃（炙） 杏仁（去皮尖） 甘草（炙） 糯米（炒）炮制原意：阿胶滋阴补肺，养血止血，生用腻滞碍脾，导致大便不实。蛤粉或蒲黄炒后成珠可避免之并增强滋阴止血之功牛蒡子生用有滑肠致泻副作用，炒后缓和其寒滑之性,马兜铃生用苦寒味劣，易伤胃气而致恶心呕吐，蜜炙后可消除之并增强润肺止咳之功杏仁传统上要去皮尖可去毒甘草蜜炙、糯米炒在于补益脾阴,三、调整方剂部分适应症，扩大应用范围,举例 四物汤 太平惠民和剂局方是补血调血基础方处方：当归 川芎 白芍 熟地黄地黄选用不同的炮制品可改变方剂的适应症： 血虚血热者，可用生地清热、滋阴凉血 血虚无热者，可用熟地滋阴补血 血虚腹痛者，除了加炙甘草外，白芍改用酒炙品，防其酸寒之性损伤脾阳。酒炙白芍可以避中寒，尤其是产后血虚腹痛,如果血虚兼瘀滞者，除加桃仁、红花外，川芎、当归改用酒炙品，增强活血祛瘀作用地黄原图,举例 理中汤,伤寒论温中补脾常用方剂处方：人参 干姜 甘草 白术方解：干姜为君药，人参为臣，白术为佐，甘草为使。三药一温一补一燥，配伍甚当如中焦虚寒兼湿者，用干姜为好，因干姜为辛热之品，能温运中焦，祛除寒邪，恢复脾阳又能燥湿如果泄泻频着，改用炮姜，白术改为土炒以增强温脾止泻作用如果腹胀恶食，白术又宜炒焦“焦香醒脾健胃”,如果呕吐较频，改用生姜，增强温胃止呕如果阳虚出血，除加吴茱萸散寒止痛，阿胶、黄芪益气补血之外，改用炮姜，因炮姜苦温而守，善于温经止血甘草均宜炙用，取其甘温，补中益脾力强,四、适应方剂的剂型要求，保证临床安全有效,炮炙大法曰：“凡汤中用完物，如干枣、莲子、乌梅仁、决明子皆劈破，研碎入药，方得味出。若不碎，如米之在谷，虽煮至终日，米岂能出哉。”马钱子有大毒，降毒的关键是230250砂烫或油炸35分钟，炮制后易于粉碎入丸散镇肝熄风汤加减（龙骨 牡蛎 磁石 石决明等）治疗肝阳上亢，一患者连服5剂无效，为什么？,举例 当归,传统习惯分为当归头、归身、归尾、全当归入药当归头止血，如