临床诊治工作中的伦理道德

第七章 临床诊断治疗工作道德,第一节临床诊治工作的道德特点与道德原则,一、现代医学模式转变与医学道德发展,现代医学模式：,即生物心理社会医学模式。使医疗工作变成已经不是单一的医疗上的问题。如果把人看成生物的人而不是放在社会中来看，医疗工作也不可能做好 。对临床医疗服务提出了更高的道德要求。,在医学模式由生物医学模式转变为生物 心理 社会医学模式的大环境下，以往的以疾病为中心的医护关系正向以病人为中心、以健康为目的的服务关系转变；护理工作也一改以疾病为中心的功能制护理为以病人为中心的整体护理。,医学模式的转变：,促使医术和医德达成了新的统一。 传统医学强调医乃仁术、无德不医。 实验医学强调技术对人的生命与健康的作用。 新医学模式强调复归于医德与医术的统一。使医德内容更加丰富和完善。 不仅关注病人的生理，更关注病人的心理和 社会状态。,临床诊断治疗是医疗机构和医务人员履行其职业责任和实现其社会价值的主要手段之一，任何临床诊断治疗措施的制订和执行都不仅仅是纯粹技术的展示，同时也包含着更重要的道德的内容。 临床诊治工作中的道德是指临床诊疗工作中协调病人与医务人员、病人与医院各级各类人员、病人与社会、病人与家庭关系的行为规范总和,二、临床诊治工作的道德特点,既关注疾病，又要重视病人既要发挥医务人员的主导性，又要调动病人的主体性既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务,三、临床诊治工作的基本伦理原则,及时原则准确原则有效原则择优原则自主原则,（一）及时原则,医务人员力争尽快地对疾病做出诊断，主动迅速的治疗，并认真适时的对病人要求和疾病的变化做出反应早发现，早诊断，早治疗眼勤、嘴勤、手勤、脚勤医院24小时值班制,（二）准确原则,积极充分的利用现实条件，严肃认真地做出符合病情实际的判断现实条件避免“撒网式”,（三）有效原则,采用科学诊疗手段，认真实施对疾病具有稳定、缓解、转归效果的治疗学习手段认真治疗判断效果,（四）择优原则,认真仔细选择使病人受益与代价比例适当的诊疗措施选择适当诊治目标-康复、缓解、恢复功能维持妥协、抢救和延长生命降低病人所付出的代价：痛苦最小、疗效最好 、安全度最高 、耗费最少 -华益慰,（五）自主原则,病人在诊疗过程中有询问病情、接受或拒绝诊疗方案的自主权知情同意权代理被选择的先后顺序为：家属亲属单位同事负责医师以外的其他医务人员。恶性肿瘤的通知 为病人自主选择提供充分条件正确对待病人的拒绝拒绝病人的不合理要求,第二节：临床诊断工作中的道德要求,疾病的诊断是医生通过采集病史，体格检查以及各种辅助检查收集病人的病情资料，然后将资料进行整理，分析和归纳，从而做出概括性判断的过程。,一、询问病史的道德要求,问诊，是病人到医疗机构就医的第一个环节，会形成对医疗机构、医务人员的第一印象。因此，能否取得齐全、可靠的病史资料，关系到其他诊断治疗方案的正确方向，关系着疾病的正确诊断，同时更关系着医患关系能否健康发展。,一、询问病史的道德要求,举止端庄：反映了医务人员具有良好的教育和渊博的知识以及高尚的品德态度热情：可以让病痛中的病人如沐春风，顿时对医生、医院产生强烈的信任感,询问病史的道德要求,全神贯注：体现医生对病人病情的重视，对病人人格的尊重语言得当：通俗易懂，便于交流，恰当的表述，亲切的语调都是医务人员扎实的语言功底。,询问病史的道德要求,耐心倾听 正确引导,二、体格检查的道德要求,体格检查是医生运用自己的感官和简便的诊断工具对病人的身体状况进行检查的方法 。中医体检包括望、闻、问、切，而西医包括望、触、叩、听。,体格检查中的道德要求,全面系统 认真仔细,陈X，40岁 农民,以急性阑尾炎收入某县医院，普外总住院医师检查了患者的右下腹，认为急性阑尾炎诊断无疑，并给手术室开了手术通知单。术前，该医生让在该病房实习的学生检查病人，并要求在术后完成大病历。几个实习生通过问病史和体检，发现病人先上腹痛后转移至右下腹，且右下腹有轻度压痛和反跳痛，这些都象急性阑尾炎的征象。但是，现在病人除右下腹痛以外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有轻度压痛和肌紧张，追问病人有胃病史，故而更象胃穿孔。学生将此看法报告给总住院医师。然而，总住院医师没有复查病人便说：“阑尾炎我见多了，诊断没有问题，准备上手术！”无奈，两个实习医生随他上手术台，其余在台下观看,手术右下腹切口暴露出阑尾炎，发现阑尾充血，同时还发现肠管间有一些食靡，证实了学生的怀疑是正确的。于是，切除阑尾并清洗腹腔后关腹，然后又在上腹切口暴露出胃，发现胃的后部有一个穿孔，总住院医师仅将穿孔缝合，清洗后关腹。手术后，总住院医师领导学生对该病例进行讨论时说：“病人先有胃穿孔，食靡从穿孔流到右下腹，由于化学刺激导致阑尾发炎，患者虽有胃穿孔，但阑尾炎的诊断并没有错。你认为总住院医师的行为有无问题，并进行伦理分析。,小结：,总住院医师的行为存在以下问题：对门诊收入病房的病人没有仔细地询问病史和详细体检就肯定了阑尾炎的诊断；实习医生对阑尾炎的诊断提出有理由的怀疑时，他没有进行复查就凭经验否定了学生的意见；术中发现胃穿孔仅予以缝合，有复发的可能；术后在事实面前不得不承认胃穿孔的诊断，但强调急性阑尾炎的诊断是正确的。 从上述问题可以看出，总住院医师对病人缺乏认真负责的精神，加之盲目自信造成误诊，不但给病人增加了痛苦和经济负担，而且留下了隐患。术后，由于虚荣心没有认真总结教训，也是缺乏医德的表现。,体格检查中的道德要求,关心体贴 减少痛苦,体格检查中的道德要求,尊重患者 心正无私异性之间的体格检查-医生被告性骚扰,三、辅助检查的道德要求,辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助于化学试剂、仪器设备及生物技术，对疾病进行检查和辅助诊断的方法。如三大常规检查（血、尿、便）、x射线检查、心电图等等。,辅助检查工作中的道德,正确立项目的纯正避免撒网检查,知情同意，尽职尽责,知情同意 尽职尽责,综合分析、切忌片面,密切联系 加强协作,误诊：幸福家庭的杀手,刘娜，因怀孕期间不适，到深圳市南山区计生服务医院被化验“确诊”为得了四种性病，致使家庭蒙上了阴影。在治疗两天后，他们听从朋友劝告来到其他大医院检查，结果证明根本不存在什么性病！在使用了对胎儿不利的药物之后孩子还健康吗？夫妻相互猜忌后的感情还能复原吗？,误诊：生命不能承受之重,2004年12月，21岁的来自江苏的清华土木工程系学生张春鸣离开人世。当他因剧烈腹泻在校医院当作肠炎治疗了几个月，直到自费到其他医院确诊为肠癌。此时癌已经转移。年轻的学子因为医院少数医生的误诊而失去了生存的机会，直到生命之花最后凋谢。,钟南山院士亲身体会谈误诊,敢于承认错误，实事求是， 总结教训，增强责任感是关键,第二节 临床治疗工作中的伦理要求,临床治疗中的伦理要求,在明确诊断的基础上，选择制定恰当的治疗措施是能否治愈疾病、恢复健康的关键环节。各种治疗方法的选择和执行以及治疗的效果都与医务人员的道德有密切关系。一般的疾病治疗方法包括药物治疗、手术治疗、心理治疗、康复治疗、营养治疗等。,药物治疗是医学上最古老最普遍最常用的治疗方法。现代医学中，药物的研究、开发、生产、销售、临床应用都有一整套非常完备的机制。药物的品种越来越多、疗效越来越好、使用越来越安全，为临床医生提供了广阔的应用空间。但是，任何药物都有其双重性，即治疗作用与毒副作用 。,一、药物治疗的道德问题,311名孩童“蛙脚”之痛，过量苯甲醇为罪魁祸首,鹤峰县中营乡医院在1999年之前一直用苯甲醇作为注射溶媒，1999年湖北省卫生厅下文件以后才停止使用。,湖北省卫生厅关于鹤峰县中营乡部分儿童患臀肌挛缩症的情况报告也指出：“中营乡部分儿童患臀肌挛缩症是一种医疗行为的并发症，或以苯甲醇作为溶媒肌肉注射的药物不良反应，而不是医疗机构违反医疗护理常规所致的医疗事件。”家长们觉得这一说法有些含糊：“医院没责任，那谁又该对我们的孩子负责呢？”,家长跪求专家医治孩子家长们说：“那几天，带孩子去检查和手术的家长人山人海。湖北省和恩施州卫生部门派出的专家于2004年10月13日至16日（仅此4天）对部分患儿进行了手术。去晚了根本排不上队。10月16日专家要离开的时候，家长们都跪在地上乞求专家能留下来继续给孩子们动手术。,药品是一种特殊的商品，具有价格的不确定性、用量的无法预计性、患者购买的无法选择性和一定的毒、副作用等特点。因此，很多人瞄准了其巨大的利润空间，带来一些亟待解决的问题。,药品与商品,药品的使用中潜藏着巨大的利润,药厂在生产药品时尽量减少成本，如制造劣质药、假药等，有的甚至将过期的、变质的药再加工成新药进入市场。有的非法生产一些有特殊用途和疗效的药品。药厂在广告宣传中任意夸大疗效，并寻找一些药托进行销售欺骗。国家实行药品限价后，有的药厂在包装上做文章，以保证其利润。,药品与商品,05年国家药监局公布的劣药名单,假、劣药品改头换面,由药厂派出的医药代表通过各种手段和医院里管理人员联手将药物进入到药房，然后医药代表以高额回扣诱使医生开出该药厂的药品，该药品的价格在原有的基础上又有上涨。医药代表成为各大医院的座上宾。相当一部分医生将追逐药品回扣作为其工作的主要动力。,药品与商品,药品使用流程图部分药价=药品成本+广告费用+推销费用+医生回扣+医院加价 流程l：药厂医药代表医院医生患者 流程2：药厂经销商中间商药店患者 医院内部：从科主任药剂科药事委员会采购入库出库上微机上医保单大夫统方,双簧,医生为了将药品用在病人身上，采取欺骗和隐瞒的做法，有的甚至威逼病人用药，有的医生采取大撒把式的方法开药。病人无法选择地用药，导致住院期间60-70%的费用都是药费。病人形容吃药如同吃饭，种类多，量大。所有的费用如回扣、医药代表的收入、药厂的利润都出自患者的腰包（有人戏称：羊毛出在羊身上，病人是任人宰割的对象）。药费的居高不下，严重影响了医患之间的关系，因药费引发的医疗纠纷在整个医疗纠纷中占的比重越来越大。,药品与商品,报道1：一母亲带婴儿到儿童医院看病，鹅口疮，发烧。一进医院，首先去量温度，验血，然后还做了一项检查，最后才是开药。开了六支“派力素”。在医院只打了一针，其余回家注射。共花费医疗费360多元。事实上，打了两针，宝宝的问题就解决了，剩下的针药根本没用。从此，我恨死了儿童医院，不是因为多花了钱，关键是医院用了这么猛这么好的药，降低了孩子的抵抗性。,用药报道三则：,报道二：,报道说：一位专家，得了很严重的病，医药费花了45万元，用的几乎全是进口药。医院，用的是最好的药，这位专家几乎成为试验品。最后，火化的时候，连骨灰都是绿的！,救护车一响,一头猪白养得个阑尾炎,白耕一年田,药品与毒品,很多药品具有毒副作用，其中，一些药品还具有成瘾性，有些就是毒品，将其治疗作用用于临床。在此类药品的使用和管理上，一定要依法行事，照章办事，切不可让此类药品流于社会。曲马多 处方药代替毒品,开颅戒毒,药物治疗中的道德要求,A、对症下药，剂量安全B、合理配伍，细致观察C、节约费用，公正分配 D、严守法规，接受监督,二、手术治疗的道德要求,手术治疗在当今医疗技术日益发展的今天已经成为治疗手段中最常见和最有效的方法之一。随着科技的发展，手术已经越来越精密、创伤越来越轻微，给病人带来的痛苦越来越小，术后恢复越来越理想。但是手术及麻醉本身具有一定程度的复杂性、风险性和损伤性，有时候这种后果也许因为医务人员的道德原因而异常严重。因此，强调手术工作中的道德问题尤为重要。,手术与麻醉治疗的特点损伤的必然性刘伯承技术的复杂性过程的风险性病人心理负担重,术前的道德要求,严格掌握手术指征，动机正确,术前要作到知情同意,帮助病人作好准备，特别是心理准备,手术过程中的道德要求,手术过程中的道德要求-视频,严密观察，处理得当,认真操作一丝不苟,相互支持，团结协作,相互支持团结协作,术后的道德要求,严密观察病情解除病人不适加强护理和功能锻炼,手术治疗的特殊道德问题,大多数情况下，能够实现医生的知识权威性和病人的自主性的统一，病人自愿选择手术；但是在一些特殊情况，病人会拒绝手术。医生在尊重病人权利的基础上进行必要的干预，是道德的。 1、病人丧失自主选择能力时，可以通过监护人（家属）同意进行手术； 2、有自主选择权利的病人，视具体情况采取不同的工作方法。,三、急救工作中的道德,急危重病人抢救工作的特殊性： 病情变化急骤，带有突发性 病情严重，救治难度大 病情复杂，工作量较大 生命所系，工作责任大 视频,急危重病人抢救工作中的道德要求,要争分夺秒，积极抢救病人要勇担风险，团结协作要满腔热忱，重视心理治疗要全面考虑，维护社会公益加强业务学习，提高抢救成功率,四、心理治疗工作中的道德要求,熟练掌握应用心理治疗的知识与技术有同情、帮助病人的诚意以健康、稳定的心态去影响和帮助病人保守病人秘密和隐私,五、康复治疗工作中的道德要求,理解与尊重关怀与帮助联系与协作,第四节：医技工作中的道德,一、医技工作的特点与道德作用： 1、特点 科室的专业性和服务的广泛性 科室的独立性与临床科室的协同性 设备使用与管理的一体性 自身防护与社会防护的统一性,2、医技工作道德的作用,直接影响医院的医疗、教学和科研影响