ICU患者血糖控制1

ICU患者目标血糖控制,周凤兰,高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升密切相关ICU患者中血糖超过10mmol/L的约占32.2%床旁血糖监测数据显示，ICU患者的平均血糖水平为9.3mmo/L,Text in here,血糖波动,低血糖,ICU危重症患者的死亡风险,应激性高血糖,应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下 间断的二次测定 空腹血糖 7.0 mmol / L 随机血糖 11.1 mmol / L McCowen KC, Crit Care Clin 2001; 17: 107,危重症患者的高血糖发生因素,应激性高血糖可引起多种并发症,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制,代谢效应,稳态,进食,IGT,2型糖尿病,高血糖高血脂,2010,2005 2010,2000 2005, 2000,ADA推荐7.810.0mmol/L,2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险,2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念,认为高血糖是一种机体的生理反应,指南支持IIT,2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率,AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐,重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖,Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69,ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012,危重症患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A)更严格的目标，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E),American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63,2013 ACP指南住院患者的血糖控制目标值的推荐,Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7,最佳实践建议：内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加,2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会,血糖控制目标分层,中华内分泌学会,7.810.0,2013 ACP,2012ADA,7.811.1,8.010.0/8.012.0,低血糖,血糖低于2.8mmol/L糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，当血糖低于3.9mmol/L时，就应当加以干预。,ICU患者出现低血糖的原因,胰岛素治疗时,1,禁食,2,鼻饲饮食（未及时进食）,3,肠外营养,4,监测要求：根据病情程度，每30分钟至2小时测一次血糖,初始胰岛素剂量,血糖检测频率,监测与调整胰岛素剂量,理想的胰岛素给药方案,高频率的血糖监测有需即测,血糖指导胰岛素调整方案,胰岛素治疗方案,给药方案,对于有创血管内监测的患者：所有血样应取自动脉导管；如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；毛细血管血样（针刺法） 不准确，应避免采用。.,血糖监测每隔12h测定，稳定后每隔 4h测定,取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认的血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被耽搁的情况下使用。,血糖监测,检测方法选择,检测频率,血糖分析仪选择,Crit Care Med. 2012 Dec;40(12):3251-76. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182653269.Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients.,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,Intensive Care Med. 2008 Aug;34(8):1421-7. Computer-assisted glucose control in critically ill patients.,胰岛素泵入维持剂量的调整,血糖2.33.3 mmol/L时，（神经损伤患者低于5.6 mmol/L ）停用胰岛素同时静推30%GS50%GS10- 20g后，15分钟后重测血糖 若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。,血糖监测新技术,即使是有经验的团队频繁的监测血糖（Qh），仍有出现低血糖的风险。皮下血糖感受器，5分钟测量一次，监测的是组织液中的血糖水平，比血浆中血糖低持续血管内血糖感受器,糖尿病治疗新进展,持续皮下胰岛素输注系统(CSII)植入性胰岛素泵及控制系统持续血糖监测系统(CGMS)医生诊断系统糖尿病手术治疗：胃束带手术、胃绕道手术和袖状胃手术 胰腺和胰岛移植基因治疗糖尿病干细胞移植,总结,高血糖是住院患者死亡率和不良转归的一个独立危险因素在危重疾病中，要