术后硬膜外镇痛的安全性

术后硬膜外镇痛的安全性术后硬膜外镇痛的安全性 昆明医学院第一附属医院麻醉科 陈华梅 开远电业局医院外科 郭云超 提要 提要 术后硬膜外镇痛已在临床广泛应用 其术后留置硬膜外 导管时间较长 且在病房监测条件较手术室欠缺 因此本文从硬膜 外导管长时间留置的影响 药物不良反应 镇痛泵的设置与配方等 几方面对术后硬膜外镇痛的安全性进行综述 关键词 关键词 PCEA 并发症 安全性 中图分类号 中图分类号 R614 2 病人自控硬膜外镇痛 patient controlled epidural analgesia PCEA 因其镇痛效果确切 使用方法简便 目前在临床 上应用较为广泛 但该技术是否安全是临床医生更加关注的问题 本文就 PECA 期间可能出现的不良反应及意外进行综述 1 硬膜外导管留置引起的不良后果 1 1 直接损伤脊神经 术后患者活动可引起硬膜外导管对脊神经的刺激 可能导致脊 髓痉挛或脊神经损伤 1 严重神经并发症罕见 短暂性神经病变最 后完全恢复者较常见 但是相对而言不常发生 1 2 导管迁移入蛛网膜下腔或静脉 导管放入硬膜外腔后 导管头端可能移动进入蛛网膜下腔或静 脉 刘俊杰指出硬膜外麻醉期间改变体位或躁动易使导管移位而刺 入蛛网膜下腔 应再次注入试验剂量 即使导管未进入蛛网膜下腔 术后长时间留置导管 可对硬膜产生损伤 局麻药容易从损伤硬膜 处渗入蛛网膜下腔 已有报道 2 反复硬膜外注药 每间隔 50min 注 药 第四次注药 并发全脊髓麻醉 3 肝脓肿患者麻醉后 2 小时并 发全脊麻 该患者术中曾有躁动 或术后 PCEA 次日出现腰麻症状 1 硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害 1 3 感染 硬膜外腔感染可以是外源性的 即经污染的器具或药物所致 或内源性的 即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致 此外 导 管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔 感染可以导致 脑膜炎 硬膜穿破的情况下 或硬膜外脓肿形成 造成脊髓压迫 有关硬膜外麻醉出现严重神经轴突感染的报道罕见 PCEA 期间留置导管时间长 PCEA 后患者早期活动增加 且术后 各种引流管 分泌物 排泄物以及产妇的恶露等均可能污染穿剌部 位 增加感染机会 导管留置时间延长 感染机会增加 患者伴免 疫功能低下疾病如恶性肿瘤 多发伤 糖尿病 慢性阻塞性呼吸疾 病等 可能增加感染机会 因此 PCEA 用于有全身或局部感染的患者 尚有争议 许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌证 一般认为在未经治疗的菌血症患者不宜留置硬膜外导管 任何有局 部或全身感染的患者均可能发生神经轴突感染 这些病人留置硬膜 外导管必须密切监测硬膜外感染的发生 同时注意抗生素治疗的效 果 应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的可能 但是短时间留置导管可能仍属安全 2 硬膜外药物应用相关的不良反应 2 1 用药错误 术后硬膜外镇痛最常用的药物为局麻药 阿片类药物 所有这 些药物都可能引起严重的不良作用 此外 偶尔经导管给药错误有 时可导致严重后果 其发生率不确切 有病例报道经硬膜外导管注 入糖水 抗生素 硫喷妥钠和氯化钾以及胃肠外营养液 2 2 镇痛药物的不良反应 PCEA 常用阿片类药物如吗啡 芬太尼等 其可引起恶心 呕吐 尿潴留 腹胀 头晕 嗜睡 呼吸抑制 皮肤瘙痒等不良反应 吗 啡用于 PCEA 尿潴留发生率可高达 72 4 硬膜外腔应用阿片类药物最大 最常见的副作用是呼吸抑制 一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点 其在 CNS 内 特别是脑 脊液内的滞留时间延长 可引起药物向头侧扩散 从而导致延迟性 呼吸抑制 其发生率报道很不一致 主要危险因素为 70 岁以上以及 经其它途径给予阿片类药物 硬膜外应用吗啡的呼吸抑制发生率较 高 但是 硬膜外吗啡用量小于 200ug h 1 时 其呼吸抑制的发生 率并不高于其他阿片类药物 芬太尼为亲脂性 较少引起延迟性呼 吸抑制 但是持续给药的药物剂量也很重要 据报道 PCEA 联合应用 芬太尼与局麻药时 呼吸抑制的发生率为 1 2 5 此外还有球结膜水肿的报道 雷志 6 报道 6 例妇产科患者采用 吗啡 4mg 0 15 布比卡因共 100ml PCEA 2ml hr 术后出现皮肤瘙 痒 恶心呕吐 球结膜水肿 停用镇痛泵或静注纳络酮后症状消失 2 3 局麻药浓度使用不当 年老体弱者 小儿 高位硬膜外阻滞 局麻药浓度相对偏高 即使用 0 125 布比卡因 PCEA 仍可出现下肢乏力 低血压 呼吸抑 制等并发症 7 硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与运动神经 而且可阻滞 交感神经 后者可引起低血压 如果阻滞达到支配心脏的交感神经 水平 即 T1 T5 则可能出现明显低血压与心动过缓 特别是在低 血容量状态 低血压的程度取决于实际用药剂量 局麻药浓度越低 对血压的影响越小 2 4 局麻药的神经毒性 硬膜外应用布比卡因患者 其血浆高浓度游离局麻药可引起神 经系统毒性 特别是惊厥 应用利多卡因 罗比卡因较少发生 有报道 8 1 例男性患者在布比卡因硬膜外麻醉下施行右胫腓骨 骨折支架外固定及右股骨牵引术 术后留置导管多次用布比卡因加 VitB12 硬膜外镇痛导致呼吸 心跳骤停 人工呼吸及心外按压无效 后开胸进行心内按摩 机械通气 深昏迷 140 天后死亡 据报道布 比卡因对心脏和中枢神经系统产生毒性反应 引起心室纤颤心跳骤 停 用 0 5 布比卡因作硬膜外麻醉时可致命 该患者手术后平卧 留置管受压迫 导管可能穿破蛛网膜 致布比卡因流入蛛网膜下腔 加上渗入 VitB12 液 使药液比重轻 布比卡因液上行 麻醉胸脊神 经 首先侵袭心脏 继而呼吸肌麻醉 呼吸停止 尸检见脑细胞萎 缩 证实深昏迷是由于注入布比卡因引起血管系统和中枢神经系统 中毒而引起 2 5 运动阻滞 控制性给予局麻药下出现下肢完全性运动阻滞者并不常见 低 浓度布比卡因的发生率为 3 0 如果出现运动阻滞 则可能引起足 根部受压和深静脉血栓形成 胸部硬膜外联合局麻药与阿片类药物 时 持续性一侧或两侧运动阻滞则必须引起警惕 首先停止硬膜外 用药 正常情况下 2 小时内神经功能恢复 如果神经功能不恢复 则必须考虑排除硬膜外血肿或硬膜外脓肿 同等剂量下 罗比卡因 引起的运动阻滞可能弱于布比卡因 特别是联合应用低浓度局麻药 与芬太尼时 3 PCEA 程序设置不合理 机器故障 可能意外地给入大量药物从而引起并发症的发生 4 镇痛药液配方科学性不强 术后镇痛药配方中加入氟哌利多 以加强镇静镇痛作用和抑制 恶心 呕吐的发生 但其可阻滞黑质纹状体多巴胺受体 使该部位 的兴奋性递质乙酰胆碱功能上处于相对优势 从而产生椎体外系症 状 如面颈部或肢体不自主运动或肌强直 9 10 11 目前临床上选用 强效 高选择性的 5 HT3 受体拮抗剂恩丹西酮术后静注可避免氟哌 利多的副作用 镇痛药液配方应根据患者原有病情 手术情况 术中应用麻醉 药的残余等具体设定 5 预防措施 5 1 监测 术后监测 SpO2至少 24 小时 镇痛期间常规测定病人疼痛评分 呼吸 循环参数 镇静评分 运动与感觉阻滞平面 每日查看硬膜 外穿剌点 负责 PCEA 的医务人员应训练有素 熟悉 PCEA 程序和急 性疼痛的诊断与治疗 必须特别注意鉴别与处理并发症 包括低血 压 呼吸抑制 镇痛不全 运动阻滞 恶心呕吐等 同时应密切关 注患者的术后用药情况 特别是影响凝血的药物 及时与病房医护 人员交流患者病情 至少每日巡视两次 并记录病人有关资料 特 别强调硬膜外单次注射吗啡 12 小时内以及硬膜外持续注射吗啡期间 必需常规监测呼吸频率和意识水平以充分了解有无呼吸抑制 5 2 病人方面 病人自愿接受术后硬膜外镇痛 医生应仔细分析具体病人术后 硬膜外镇痛的利弊 有无禁忌证 对患者交代清楚 PCEA 的使用 注 意事项等 5 3 操作与实施方面 严格无菌操作 标准化给药泵 以利于 PCEA 仔细检查给药装 置与管道 给药系统需有细菌过滤器 参考文献参考文献 1 李勇军 李德亮 张燕飞 术后硬膜外镇痛并发症的防治 云 南医药 2003 24 1 34 35 2 詹大兴 郑胜利 反复硬膜外注药并发全脊髓麻醉一例报告 湖北医科大学学报 1994 15 2 198 3 张冬梅 苏庆华 Journal of Handan Medical College October 2003 Vol 16 No 5 482 4 王冬青 硬膜外术后病人自控镇痛 120 例临床观察 临床麻醉 学杂志 2000 16 317 5 Scott DA Beilby DSN McClymont C Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine Anesthesiology 1995 83 727 6 雷志 吗啡硬膜外镇痛并发球结膜水肿 6 例 Central China Medical Journal 2003 Vol 27 No 4 200 7 蒋宗滨 秦科 黄艺文 等 病人自控硬膜外镇痛并发症的临 床分析与处理 临床麻醉学杂志 2001 5 290 8 李开基 布比卡因硬膜